溶血尿毒綜合征

關(guān)于溶血尿毒綜合征課件第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)溶血性貧血血小板減少急性腎功能衰竭屬于血栓性微血管病第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床分型腹瀉后HUS(典型HUS，D+HUS)無腹瀉HUS(非典型HUS，D-HUS)

特發(fā)性：常有家族遺傳傾向，為常染色體顯形或隱性遺傳

繼發(fā)性：非腸道感染、原發(fā)性腎小球病變等多種原因引起第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述1發(fā)生于世界各地有小流行起病急、病情重、死亡率高發(fā)病有增加趨勢國外HUS以嬰幼兒為主，多為D+HUS，30%發(fā)展為進行性慢性腎功能衰竭HUS的預(yù)兆因素：以胃腸炎為前驅(qū)癥狀的患者，發(fā)熱(>38℃)、CRP(+)及白細胞計數(shù)增高第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述2我院報道D-HUS>D+HUS，學(xué)齡兒為主，好發(fā)于冬春季節(jié)1997及1998年出現(xiàn)小流行，居急性腎衰病因的第二位。近期病死率20%，5.9%轉(zhuǎn)為慢性腎衰，17.56%遺留輕微蛋白尿和/或高血壓和/或血尿與國外報道相同點為：少尿型HUS及D-HUS預(yù)后差；D-HUS易復(fù)發(fā)；D+HUS夏季多見，預(yù)后相對良好第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日病因與很多細菌、病毒有關(guān)大腸桿菌O157:H7(E.O157:H7)，志賀氏痢疾桿菌I型，E.O26:H11D-HUS常見的病原體：肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌、支原體等免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)：

HLA-DR9、HLA-B40與發(fā)生D+HUS相關(guān)，HLA-DR53與預(yù)防成人HUS相關(guān)

D-HUS與humancomplementregulatorfactorH(CFH，位于1q染色體)、vonWillebrandfactor(vWF)cleavingprotease基因(ADAMTS13基因，位于9q34染色體)基因突變有關(guān)第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日腎臟病理腎臟受損最為嚴(yán)重，尤以腎皮質(zhì)明顯細菌毒素損害腎小球系膜、腎小管上皮及血管內(nèi)皮細胞，小動脈內(nèi)膜細胞增生，毛細血管管腔變窄、充滿微血栓晚期出現(xiàn)腎小球硬化D-HUS腎小動脈病變更為突出，血管內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生更顯著，腎小球硬化、腎小管萎縮和壞死的發(fā)生率高根據(jù)腎病理改變嚴(yán)重部位，分為腎小球、腎血管、腎皮質(zhì)壞死型我院對4例HUS尸體解剖：腎臟表面呈暗紅色淤血，有點片狀出血；鏡下見腎小管上皮細胞濁腫，部分小管壞死及腎間質(zhì)水腫

第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日腎小球型2例腎小球增大，腎小球叢的毛細血管充血、出血及壞死改變，并有腎小球囊壁新月體和/或環(huán)形體形成，診斷為腎小球型；第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日皮質(zhì)壞死型1例腎皮質(zhì)大面積梗死，鏡下見較大的小動脈管腔幾乎完全被血栓阻塞，相應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)呈楔型梗死，診斷為腎皮質(zhì)壞死型第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日血管型1例腎小動脈壁內(nèi)纖維素樣壞死，內(nèi)有纖維素性血栓，部分腎小球出血及壞死，診斷為血管型第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日鑒別：血栓性血小板減少性紫癜

(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)伴有發(fā)熱、紫癜及嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害腎臟損害輕于HUS微血管血栓主要為血小板血栓：形成在心臟>胰腺>腎臟>腎上腺>腦HUS血栓主要由纖維蛋白及紅細胞組成，絕大部分出現(xiàn)在腎臟，少量出現(xiàn)在胰腺>腎上腺>腦>心臟成人多見第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性紅斑狼瘡多臟器受累補體下降同時出現(xiàn)溶血性貧血，血小板減少及腎功能衰竭年齡偏大女孩免疫性溶血性貧血自身抗體陽性第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日Evan綜合征：溶血性貧血血小板減少伴有腎臟損害溶血為免疫反應(yīng)所致，Coombs試驗陽性，且腎臟損害程度多較HUS輕第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療(1)目前無統(tǒng)一的HUS治療方案早期診斷是關(guān)鍵，綜合治療為原則針對HUS內(nèi)皮損傷的發(fā)病機制進行治療：

低分子右旋糖酐：降低血液粘滯性、疏通微循環(huán)血管活性藥物：酚妥拉明以改善腎臟微循環(huán)新鮮冰凍血漿、血漿置換：補充前列腺環(huán)素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

治療(2)：抗生素有爭議對因治療：感染加重腎臟損害國外動物實驗：早期應(yīng)用抗生素使治療組的治愈率明顯提高，并可阻止HUS的發(fā)生；誘發(fā)HUS

已經(jīng)發(fā)生HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療(3)：激素控制溶血：是否應(yīng)用激素存在爭議甲基潑尼松龍沖擊療法抑制免疫反應(yīng)；控制溶血；減少復(fù)發(fā)；在D-HUS患者應(yīng)用可以產(chǎn)生良好效果

需監(jiān)測血壓及凝血指標(biāo)第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療(4)：透析透析治療：迅速降低血肌酐濃度糾正水電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：血鉀>6mmol/L，水負荷過重肺水腫，氮質(zhì)血癥伴腦病，肌酐進行性增高，無尿24小時以上

透析治療至關(guān)重要，提倡早期透析第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療(5)：抗凝劑抗凝治療：有爭議減少血栓并發(fā)癥減少新月體形成減少尿蛋白減少復(fù)發(fā)

無出血傾向時宜早期應(yīng)用，監(jiān)測凝血指標(biāo)

第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療(6)丙種球蛋白：增強機體免疫力，預(yù)防感染，提倡應(yīng)用其他：少尿型腎衰應(yīng)控制液體入量；維持水電平衡；加強營養(yǎng)及熱量供給；防治并發(fā)癥；利尿；輸血第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療(7)Shiga毒素結(jié)合劑：應(yīng)用于兒科D+HUS患者，未能減少疾病的嚴(yán)重性SLT-2抗血清：應(yīng)用于小豬，有效預(yù)防E.coli0157:H7感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥E.coli0157:H7疫苗：應(yīng)用于成人，體內(nèi)產(chǎn)生高滴度的抗體，兒童未做嘗試注射人類Shigatoxin1(Stx1)單克隆抗體(Hu-MAbs)：以獲得被動免疫，還處于動物實驗階段終末期HUS患兒腎移植：復(fù)發(fā)率較成人低

D-HUS尤其是家族性HUS復(fù)發(fā)率較D+HUS高HUS發(fā)病有上升趨勢，病死率高，我國D-HUS多，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較D+HUS差，早期診斷、綜合治療是關(guān)鍵第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日1991~2000年30例HUS臨床資料

D+HUS：7均為男性年齡6.6歲

HUS類型

D-HUS：23

男/女=11/12年齡7.5歲

少尿型：16D+HUS/D-HUS=3/13腎衰類型少尿時間1~30天無尿時間1~5天

非少尿型：14

出血:6

高血壓:18并發(fā)癥

轉(zhuǎn)氨酶

:

20

心臟受累:8

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累:12第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

隨訪(17例)痊愈12例(70.59%)死亡1例(遠期病死率30.43%)轉(zhuǎn)為慢性腎衰1例(5.9%)D-HUS遺留蛋白尿或/和血尿或/和高血壓3例(17.65%)復(fù)發(fā)：7例D+HUS/D-HUS=1/6第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

本組HUS特征

臨床特點：少尿型急性腎功能衰竭多臟器受累分型特點：D-HUS(76.8%)>D+HUSD-HUS病情重，本組女孩多，復(fù)發(fā)率及病死率年齡特點：學(xué)齡兒死亡原因：腎外并發(fā)癥(神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)

終末腎發(fā)生率：5.9%

第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床特點與預(yù)后關(guān)系有否少尿、無尿及時間高血壓程度血鉀及肌酐水平代謝性酸中毒與預(yù)后負相關(guān)

低鈉血癥持續(xù)性蛋白尿

(P<0.01)并發(fā)癥復(fù)發(fā)第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

影響預(yù)后的因素

有否少尿、無尿及時間高血壓程度血鉀及肌酐水平代謝性酸中毒低鈉血癥持續(xù)性蛋白尿

(P<0.01)并發(fā)癥復(fù)發(fā)低血紅蛋白高白細胞計數(shù)第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)防HUS注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染預(yù)防呼吸道感染第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換（PlasmapheresisPE）將全血分離成血漿和細胞成分，丟棄患者血漿，用健康人血漿或血漿代用品替補

可清除某些疾病的相關(guān)致病因子療效快速、明顯配合必要的綜合治療：可以減少血漿中的致病因子，但不能防止其發(fā)生第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換示意圖第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿分離的基本技術(shù)

離心式血漿分離將患者血液引入一個特定的容器中，利用離心的方法將血液分成紅細胞、血小板和白細胞、血漿三部分，以便進一步分離不同的血液成分

第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿分離的基本技術(shù)

膜式血漿分離通過控制分離膜的孔徑實現(xiàn)分離，膜孔徑大小只允許血漿成分通過，而所有血細胞成分則被截流下來，從而實現(xiàn)了血漿和血細胞的分離第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日膜式血漿分離器血漿置換機管路第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換液新鮮冰凍血漿不丟失凝血因子和免疫球蛋白有感染疾病的風(fēng)險，如肝炎、CMV感染過敏反應(yīng)低鈣血癥宜選用冰凍血漿：TTP/HUS、肝衰竭、凝血因子抑制劑第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換液5%白蛋白昂貴且缺乏凝血因子2~3次置換后需改為冰凍血漿以防止出血可與1/3置換量的生理鹽水混合使用不傳播疾病生理鹽水可致凝血因子缺乏兒童不宜使用

第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日影響血漿溶質(zhì)清除的因素—置換液容量

置換量/血漿容量清除致病因子%0.5391.0631.5*782.0*862.5923.095第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換適應(yīng)癥

可作為一線治療的疾病清除的因子

冷球蛋白血癥冷球蛋白抗腎小球基底膜病抗腎小球基底膜抗體格林-巴利綜合征抗髓鞘質(zhì)抗體高黏度綜合征IgMTTP/HUS抗內(nèi)皮細胞抗體？vWF家族性高膽固醇血癥LDL-膽固醇重癥肌無力危象乙酰膽堿受體抗體一些藥物過量如洋地黃凝血因子抑制劑VIII因子抑制劑新生兒溶血性疾病IgMFSGSpermeabilityfactor第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換適應(yīng)癥血漿置換可作為輔助治療

清除的因子急進性腎小球腎炎？ANCA陽性的系統(tǒng)性血管炎ANCA伴腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤IgG伴腎侵犯的輕鏈疾病輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腦抗DNA抗體第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換在不同疾病中的應(yīng)用TTP/HUS對等量的新鮮冰凍血漿代替丟棄血漿每天1~1.5個血漿置換量連續(xù)5天每天檢測血小板記數(shù)及血清LDH，直到血小板>100x109/L，LDH<300u/L病情反復(fù)可再次血漿置換第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換在不同疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡用于危重病人，特別是狼瘡腦置換不能替代免疫抑制等綜合治療每次2個血漿置換量，1次/每日，6次/療程置換液可用5%白蛋白溶液，后1/3的置換液可換用冰凍血漿，補充凝血因子第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換在不同疾病中的應(yīng)用HSP對HSP導(dǎo)致RPGN者有益和激素、CTX等治療同時進行每次一個血漿置換量，2周內(nèi)5次；每周兩次×2周每周1次×6周5%白蛋白作為置換液第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換并發(fā)癥低鈣血癥，進一步誘發(fā)心臟疾患肝素相關(guān)出血傾向低血壓，低血容量置換液相關(guān)凝血因子、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)丟失血漿輸注相關(guān)感染過敏凝血因子丟失導(dǎo)致出血凝血因子、補體活化及血小板聚集液體失衡第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日血漿置換并發(fā)癥處置

冰凍血漿置換時輸10%氯化鈣低血容量者考慮用持續(xù)性血漿分離置換結(jié)束時給予冰凍血漿預(yù)防出血如血小板減少宜用膜式分離法勿使用過大跨膜壓以免發(fā)生溶血過敏反應(yīng)：激素和抗組胺藥下次治療前給予預(yù)防治療加溫置換液防止患者低體溫如兒童出現(xiàn)IG降低，可靜脈輸注IG第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日病例男，11歲10月入院日期：2007-6-21主訴：頭暈惡心6天，茶色尿、皮膚出血點4天2007-6-18:WBC6.5×109/L，Hb111g/L，Plt57×109/L尿Pro+++RBC+++顆粒管型10-15/HP便常規(guī)：黃稀便，潛血(-)2007-6-19WBC8.4×109/L，Hb86g/L，Plt27×109/L

尿素氮23.58mmol/L，肌酐330μmol/L

總膽紅素63.2μmol/L，間接膽紅素59.2μmol/L

乳酸脫氫酶1379IU/L，肌酸磷酸激酶307IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶4.69IU/L第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日精神食欲欠佳，尿量不少，無明顯浮腫無關(guān)節(jié)腫痛，頭痛、嘔吐及視物模糊，無尿頻、尿急、尿痛，無外傷史食蠶豆史：無既往史：體健家族史：無第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日血壓140/90mmHg，脈搏88次/分，呼吸23次/分精神弱，反應(yīng)尚好全身散在針尖大小出血點鞏膜黃染未見水腫瞼結(jié)膜、唇蒼白咽充血，雙肺呼吸音粗心音有力、律齊、心率100次/分，心尖部聞及II級收縮期吹風(fēng)樣雜音肝脾不大，雙腎區(qū)叩擊痛陰性查體第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日鉀4.6mmol/L，鈉127mmol/L，氯84mmol/L

鈣1.7mmol/L，磷2.9mmol/L，二氧化碳結(jié)合率18mmol/L

尿素氮40.9mmol/L，肌酐505μmol/L

總膽紅素40.7μmol/L，間接膽紅素30μmol/L

白蛋白35g/L，總蛋白58g/L，膽固醇3.9mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15mmol/L

乳酸脫氫酶3060IU/L，肌酸磷酸激酶353IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶78IU/L血紅蛋白79g/L，白細胞8.2×109/L，中性55%，淋巴45%，血小板25×109/L，網(wǎng)織紅細胞4%，末梢血涂片中見到破碎紅細胞，未見球型紅細胞尿常規(guī)：外觀茶色，尿蛋白+++，紅細胞滿視野尿紅細胞形態(tài)：嚴(yán)重變形紅細胞78%24小時尿蛋白：3.8g第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日補體C3:0.47g/L(正常值0.85-1.93g/L)血氣分析：代謝性酸中毒

Coombs試驗、血小板抗體及自身抗體陰性血沉42mm/1hr凝血酶原時間15.2s、部分凝血酶活化時間29s、纖維蛋白原3.2g/L(正常值:11-15s，28-45s，2-4g/L)骨髓像：增生活躍。粒系形態(tài)未見