住院患者授權(quán)委托書(shū)

第住院患者授權(quán)委托書(shū)住院患者授權(quán)委托書(shū)1

茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：____________

委托人簽名：____________

時(shí)間：________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書(shū)2

委托人〔患者〕姓名：

性別：

年齡：

床號(hào)：

身份證號(hào)碼：

電話號(hào)碼：

住址：

受委托人姓名：

性別：

年齡：

與患者關(guān)系：

與委托人關(guān)系：

地址：

身份證號(hào)碼：

委托人聲明與授權(quán)：

1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)〔如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等〕，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于以下內(nèi)容：

〔1〕了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。

〔2〕病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。

〔3〕使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。

〔4〕使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。

〔5〕需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。

〔6〕需要輸注血液及血液制品時(shí)。

〔7〕需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。

〔8〕搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。

〔9〕需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。

〔10〕需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。

〔11〕手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承當(dāng)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

委托人〔患者〕簽名：

〔指印〕

日期：

受委托人簽名：

〔指印〕

日期：

注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。

住院患者授權(quán)委托書(shū)3

委托人〔患者本人〕：

性別：

年齡：

身份證號(hào)碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于20某某年某某月某某日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：〔一〕代為了解本人病情和處理權(quán)?！捕炒鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。

2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。

3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。

5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。

6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

患者簽名：

〔手印〕

20某某年某某月某某日

受托人簽名：

〔手印〕

20某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書(shū)4

患者姓名，性別，年齡，科別，病案號(hào)。

本人于某某年某某月某某日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托某某作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為。

委托人：某某

受托人：某某

某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書(shū)5

委托人〔患者〕姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療效勞，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的根底上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當(dāng)。

委托人〔患者〕簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?/p>

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。

住院患者授權(quán)委托書(shū)6

患者姓名某某性別某某年齡某某科別病案號(hào)某某

依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托某某作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人〔患者本人〕：某某

受委托人：

某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書(shū)7

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________

依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人〔患者本人〕：_______

受委托人：______________

________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書(shū)8

委托人〔患者〕姓名：

有效身份證號(hào)碼：

證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

受委托人姓名：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼：

證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于20某某年某某月某某日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療效勞，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的根底上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當(dāng)。

委托人〔患者〕簽名或手?。?/p>

日期：20某某年某某月某某日

受委托人簽名：

日期：20某某年某某月某某日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中。有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。

住院患者授權(quán)委托書(shū)9

犍為縣人民醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療〞的建議。

住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承當(dāng)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)〔包括出院后相關(guān)考前須知、告知的履行，接受電話隨訪等〕止。

委托授權(quán)人〔患者〕：

年月日時(shí)分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年月日時(shí)分

住院患者授權(quán)委托書(shū)10

本人于某某年某某月某某日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托某某作為本人的`代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療效勞，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的根底上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當(dāng)。

委托人〔患者〕簽名或手?。耗衬?/p>

受委托人簽名：某某

某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書(shū)11

患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號(hào)________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為_(kāi)___________________________________________。

委托人：_______

受托人：_______

________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書(shū)12

尊敬的梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治〞的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范