經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激訓(xùn)練認(rèn)知注意力的利弊與機(jī)制

目前，無(wú)創(chuàng)性的經(jīng)顱刺激技術(shù)由于其在腦部功能研究及治療方面的有效性、無(wú)創(chuàng)性、易操作、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)正在受到廣泛的關(guān)注和深入的研究。經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)與經(jīng)顱直流電刺激(transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS)就是其中較為典型的兩種方法，TMS、tDCS作為有效的腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)，具有可逆性改變神經(jīng)電導(dǎo)率的能力，且不對(duì)神經(jīng)組織造成損傷，即具有安全的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力。注意力障礙雖只是認(rèn)知障礙的一個(gè)方面，但患者若有注意力障礙時(shí)，常表現(xiàn)為注意力渙散，不能將其長(zhǎng)時(shí)間地保持在某項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練上。因此，注意力障礙的康復(fù)是認(rèn)知康復(fù)的基礎(chǔ)，只有改善注意障礙，記憶、學(xué)習(xí)、執(zhí)行等其他認(rèn)知障礙的康復(fù)才能有效進(jìn)行，使大腦更多地接受外界信息量，避免認(rèn)知障礙加重，產(chǎn)生惡性循環(huán)。TMS、tDCS兩者各有其優(yōu)勢(shì)，但是臨床上如何合理地選擇和有效利用這兩種方法訓(xùn)練認(rèn)知注意力，尚需要對(duì)其從各個(gè)方面進(jìn)行了解和考量。1．基本原理1-1TMSTMS刺激裝置包括電容器和感應(yīng)器兩個(gè)主要部分。電容器儲(chǔ)存大量的電荷，在極短時(shí)間放電，使感應(yīng)器的感應(yīng)線(xiàn)圈產(chǎn)生磁場(chǎng)，并在腦產(chǎn)生反向感生電流。皮層的電流可以激活大的錐體神經(jīng)元，引起軸突的微觀(guān)變化，并進(jìn)一步引起電生理和功能的變化。其最終既可引起短暫腦功能的興奮或抑制，也可以產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程的皮層可塑性改變。TMS的刺激線(xiàn)圈有多種。大的圓線(xiàn)圈穿透性較強(qiáng)，但產(chǎn)生的效應(yīng)不夠局限；而小型的“8”字線(xiàn)圈空間局限性較好，例如刺激運(yùn)動(dòng)皮層的空間分辨率可以達(dá)到0.5?1.0cm，而它的穿透性較弱，只能達(dá)到腦3cm［1］。TMS有3種主要刺激模式：?jiǎn)蚊}沖TMS（sTMS）、雙脈沖TMS（pTMS，或double-coilTMS）以及重復(fù)性TMS（rTMS）°3種刺激模式分別與不同的生理基礎(chǔ)及腦機(jī)制相關(guān)。sTMS產(chǎn)生的弱電流場(chǎng)可以引起皮層的去極化；pTMS中第1個(gè)刺激引起神經(jīng)元的活化后，可以降低神經(jīng)元對(duì)下一個(gè)刺激的反應(yīng)閾；rTMS中的慢刺激模式趨向于引起皮層的抑制，快刺激模式則引起興奮［2,3］°由于TMS會(huì)引起頭痛、頸痛等反應(yīng)，因此很難設(shè)置有效的偽刺激（sham）對(duì)照⑷。不過(guò)，盡管TMS已經(jīng)取得了較好的臨床效果，但是TMS在作用精度及對(duì)照設(shè)置方面仍然存在限制°1-2tDCStDCS是一種非侵入性的，利用恒定、低強(qiáng)度直流電（1?2mA）調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)°tDCS有兩個(gè)不同的電極及其供電電池設(shè)備，外加一個(gè)控制軟件設(shè)置刺激類(lèi)型的輸出°刺激方式包括3種，即陽(yáng)極刺激、陰極刺激和偽刺激°陽(yáng)極刺激通常能增強(qiáng)刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激則降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性°偽刺激多是作為一種對(duì)照刺激［2，3］°神經(jīng)生理實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)元通過(guò)放電頻率改變對(duì)靜態(tài)電場(chǎng)（直流電）起反應(yīng)。因此當(dāng)tDCS的正極或陽(yáng)極靠近神經(jīng)元胞體或樹(shù)突時(shí)，神經(jīng)元自發(fā)放電增加；而電場(chǎng)方向顛倒時(shí)神經(jīng)元放電減少°與TMS結(jié)果不同的是，tDCS影響的只是已經(jīng)處于活動(dòng)狀態(tài)的神經(jīng)元，不會(huì)使處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)元放電［5￡°另外，tDCS刺激足夠時(shí)間后停止刺激，此效應(yīng)會(huì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1h°tDCS也不同于其他作用于大腦和神經(jīng)的傳統(tǒng)電刺激技術(shù)，它不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞自發(fā)放電，也不會(huì)產(chǎn)生離散效應(yīng)（如與傳統(tǒng)刺激技術(shù)相關(guān)的肌肉抽搐）°2．安全性和操作要領(lǐng)2-1ITMS國(guó)際經(jīng)顱磁刺激學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofTran-scranialMagneticStimulation-ISTS)有關(guān)于TMs安全性和技術(shù)要領(lǐng)的大量規(guī)。從總體的調(diào)查來(lái)看,TMS比較安全,TMS研究中報(bào)道的副反應(yīng)略多一過(guò)性頭痛是rTMS治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，一般為暫時(shí)的可逆的，不需特殊處理。癲癇發(fā)作是最嚴(yán)重的副反應(yīng)，當(dāng)刺激頻率高于20Hz時(shí)容易誘發(fā)。故在選擇治療患者時(shí)需排除具有癲癇、腦電圖出現(xiàn)癲癇波以及正在服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、氯氮平等能夠降低癲癇閾值藥物的患者。然而，低于lHz的刺激頻率則有可能改善癲癇發(fā)作。此外，還有可能出現(xiàn)刺激部位的灼痛、肌肉抽動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)等。此外，除了要警惕正常被試發(fā)生驚厥外，還要注意TMS對(duì)被試或患者認(rèn)知和情緒健康的可能影響。孕婦應(yīng)該慎用TMS，患有神經(jīng)類(lèi)疾病如癲癇，由于手術(shù)等原因腦有永久性的夾子或起搏器的患者，則應(yīng)該慎重使用TMS。關(guān)于每種類(lèi)型(sTMS、pTMS/dTMS和rTMS)安全性的詳細(xì)調(diào)查報(bào)告已經(jīng)發(fā)表。最新的操作指南可以參考一些綜述［7-9］。2-2tDCSNitsche等通過(guò)MRI的T1加權(quán)成像和彌散加權(quán)成像，觀(guān)察受試者在公認(rèn)的安全模式下tDCS刺激30min和1h后大腦是否有病變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大腦并沒(méi)有出現(xiàn)組織水腫、血腦屏障失衡、腦組織結(jié)構(gòu)改變等現(xiàn)象［10］，。另一項(xiàng)研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在刺激后即刻或1h后神經(jīng)烯醇化酶的增加［11］。因此認(rèn)為tDCS是一種比較安全的經(jīng)顱刺激方式。雖然其標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有完全確定，但一般認(rèn)為從低電流開(kāi)始緩慢增加到預(yù)設(shè)電流強(qiáng)度，在停止刺激時(shí)也需要緩慢減小電流后去掉電極，可以有效的避免偶爾出現(xiàn)的輕微刺痛。目前尚沒(méi)有tDCS誘發(fā)癲癇發(fā)作的報(bào)道，公認(rèn)應(yīng)用于人的刺激電流應(yīng)小于2mA，但多采用1mA甚至更小。對(duì)于tDCS刺激時(shí)間目前也沒(méi)有嚴(yán)格的限制，一般20min被認(rèn)為是最佳刺激時(shí)間。如要重復(fù)刺激，人們普遍認(rèn)同間隔至少48h。3.TMS對(duì)認(rèn)知注意力的影響TMS的生物學(xué)效應(yīng)較為復(fù)雜，涉及到對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)的影響，對(duì)局部腦血流和代的影響，以及對(duì)早期即刻基因表達(dá)的影響等方面。另外，各個(gè)實(shí)驗(yàn)中治療參數(shù)的不同，如刺激頻率、刺激強(qiáng)度和治療部位等差異，也會(huì)使磁刺激產(chǎn)生不同的效應(yīng)及治療效果。rTMS能夠改善認(rèn)知功能已證實(shí)其有效?？赡艿臋C(jī)制為增加突觸聯(lián)系、促進(jìn)突觸的可塑性，提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，修復(fù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［12-15］。故能夠改善記憶、注意力、執(zhí)行、學(xué)習(xí)等相關(guān)認(rèn)知功能。皮質(zhì)抑制及易化用同一TMS刺激線(xiàn)圈以不同的時(shí)間間隔行閾上、閾下刺激可顯示易化和抑制的交互作用。刺激間隔為1-5ms時(shí)可觀(guān)察到皮質(zhì)抑制現(xiàn)象，刺激間隔為7?20ms時(shí)可觀(guān)察到皮質(zhì)易化現(xiàn)象。成對(duì)的脈沖刺激可以同時(shí)刺激不同的腦區(qū)，先條件刺激某一運(yùn)動(dòng)區(qū)，短暫間歇后刺激另一運(yùn)動(dòng)區(qū)，這樣可以檢測(cè)不同腦區(qū)或兩個(gè)半球間的相互聯(lián)系及經(jīng)胼胝體的傳導(dǎo)時(shí)間［16］。這種成對(duì)脈沖刺激技術(shù)將在探明各種神經(jīng)、精神性疾病時(shí)半球問(wèn)、不同腦區(qū)間的病理聯(lián)絡(luò)機(jī)制的研究中發(fā)揮重要作用tDCS目前主要用于臨床治療，在進(jìn)行腦功能研究方面尚不能與TMS媲美。TMSFierro等對(duì)正常人應(yīng)用TMS的干預(yù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證對(duì)右后頂葉皮層的破壞是空間忽略的主要病理機(jī)制口7-⑻。Oliver等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)右腦損傷的患者在左額葉進(jìn)行TMS干預(yù)顯著減少了對(duì)消率，而對(duì)左腦損傷的患者在右側(cè)應(yīng)用TMS并沒(méi)有顯著改變對(duì)對(duì)側(cè)空間刺激物的識(shí)別，提示右腦損害產(chǎn)生的對(duì)消可能與半球競(jìng)爭(zhēng)平衡被打破有關(guān)［19］。宋為群等采用低頻fTMS對(duì)視覺(jué)空間忽略患者健側(cè)頂葉后部進(jìn)行治療，明顯改善了患者的視覺(jué)空間忽略，考慮與TMS對(duì)健側(cè)頂葉皮層興奮性抑制，使雙側(cè)皮層聯(lián)系重新達(dá)到平衡有關(guān)［20］。tDCS健康人群M1區(qū)陽(yáng)極OCS可以改善其在的學(xué)習(xí)能力［21］和工作記憶［22］;DLPFC部位的刺激可能提高分類(lèi)學(xué)習(xí)能力。rTMS對(duì)注意力的作用：注意力是指不被其他的部刺激和外部刺激所干擾，而對(duì)特異性刺激產(chǎn)生注意的能力。注意的基本特征包括注意廣度、注意維持和警覺(jué)、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配等。注意的選擇和分配與執(zhí)行功能密切相關(guān)。銳等⑵］研究表明低頻rTMS治療對(duì)精神分裂癥患者的注意和執(zhí)行功能有改善作用。另外，斌彬等⑵］的研究顯示20Hz的磁刺激對(duì)健康被試者的注意定向有提高作用。注意力使人們避開(kāi)不相關(guān)的事物，提高工作效率，而AD患者注意力顯著下降。斌彬等②］研究健康受試者的注意定向力，發(fā)現(xiàn)20Hz的磁刺激仍有提高作用。Eliasova等〔26］研究發(fā)現(xiàn)高頻rTMS(10Hz)刺激AD患者右側(cè)額下回可顯著改善注意力和反應(yīng)速度。立群等⑵］對(duì)照研究顯示20Hz的rTMS刺激左、右DLPFC，AD患者數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)和連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)A時(shí)間均顯著降低。Anderkova等血］通過(guò)10HzrTMS刺激AD患者IFG和右顳上回，AD患者數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)與連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)A和B均得到改善。上述研究表明rTMS對(duì)于A(yíng)D患者注意力有較好的治療作用，但是rTMS治療AD患者注意力的最佳刺激選擇及刺激模式仍需進(jìn)一步研究。TMS作為一種新型非創(chuàng)傷性神經(jīng)刺激技術(shù)，具有安全、無(wú)創(chuàng)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，它通過(guò)時(shí)變磁場(chǎng)作用腦組織并誘發(fā)感應(yīng)電流，達(dá)到興奮或抑制腦組織特定區(qū)域的目的。Anandan和Hotson〔29］發(fā)現(xiàn)10HzTMS刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可增強(qiáng)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的外顯性學(xué)習(xí)，且TMS具有易化效應(yīng)，其認(rèn)知易化涉及注意力、圖片命名、視覺(jué)工作記憶、暗示性學(xué)習(xí)等多個(gè)任務(wù)。目前關(guān)于TMS改善認(rèn)知障礙的機(jī)制尚未完全明確，可能與TMS能提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低突觸傳導(dǎo)閾值，使原先不活躍的突觸變?yōu)榛钴S并形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而提高大腦皮質(zhì)可塑性有關(guān)［30］°rTMS可通過(guò)不同頻率刺激對(duì)皮層產(chǎn)生興奮或抑制作用，開(kāi)辟了臨床應(yīng)用的新領(lǐng)域。隨著TMS在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，人們對(duì)TMS的認(rèn)識(shí)也逐漸深入。未來(lái)TMS還有精確定位問(wèn)題需要解決：由于磁場(chǎng)強(qiáng)度和磁場(chǎng)分布受線(xiàn)圈材料、線(xiàn)圈形狀、線(xiàn)圈制造方式、脈沖電流大小、磁場(chǎng)分布自身特點(diǎn)等因素的影響，使得TMS的精確定位成為急需解決的技術(shù)難題。但是在臨床研究和運(yùn)用中還存在很多問(wèn)題主要包括以下幾個(gè)方面：.rTMS可以導(dǎo)致頭痛、聽(tīng)力下降、癲癇等中樞或者外周神經(jīng)損害的副作用。2.rTMS的治療效果取決于刺激參數(shù)、刺激部位以及線(xiàn)圈類(lèi)型等各種因素及它的治療時(shí)間以及療效持續(xù)時(shí)間及是否需要進(jìn)行長(zhǎng)期重復(fù)治療。3.大多國(guó)外的相關(guān)研究樣本量較小，患者個(gè)體差異大，治療周期及評(píng)價(jià)方法不一致，有待整合及規(guī)。相信在不久的將來(lái)，隨著rTMS研究的進(jìn)一步深人，rTMS技術(shù)將越來(lái)越廣泛和有效的運(yùn)用臨床，給廣大認(rèn)知障礙患者帶來(lái)福音。4.tDcs對(duì)認(rèn)知注意力的影響tDCS）是一種非侵人性、低強(qiáng)度、利用恒定微電流（1?2mA）調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的技術(shù)［31］，其通過(guò)放置在頭皮的兩個(gè)電極片，以微弱的直流電作用于大腦皮質(zhì)，改變神經(jīng)細(xì)胞膜電位的電荷分布，產(chǎn)生去極化或超極化現(xiàn)象，從而改變大腦皮質(zhì)的興奮性［32］，起到調(diào)控大腦功能的作用。注意力是指?jìng)€(gè)體能夠忽略其他容或外部環(huán)境等刺激而集中于特異性刺激，并且對(duì)相關(guān)刺激信息進(jìn)行加工整合的能力，是認(rèn)知領(lǐng)域中的一項(xiàng)重要功能。現(xiàn)有的證據(jù)表明，tDCS同樣對(duì)注意力具有調(diào)節(jié)作用。如右側(cè)后頂葉行陽(yáng)性tDCS可提高視聽(tīng)覺(jué)注意任務(wù)評(píng)分⑶］，并改善注意相關(guān)的視覺(jué)搜索任務(wù)能力⑶］。tDCS刺激頂葉皮質(zhì)使注意能力增加與頂葉參與注意加工過(guò)程這一理論相吻合。因此，tDCS不僅可以調(diào)控各種認(rèn)知能力，還可作為興奮或抑制某特定腦區(qū)活動(dòng)的工具。通過(guò)刺激某一腦區(qū)，觀(guān)測(cè)相應(yīng)行為的變化，從而了解該腦區(qū)的功能，為人們了解腦區(qū)與行為之間的因果關(guān)系提供了一個(gè)重要的非侵入性手段。最新的研究即利用了tDCS調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)的特點(diǎn)，通過(guò)調(diào)控DLPFC的活動(dòng)來(lái)確認(rèn)DLPFC在注意偏向訓(xùn)練中的作用陰。目前已有大量學(xué)者在解剖學(xué)、功能影像學(xué)等多個(gè)角度對(duì)腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，從而有利于了解注意的解剖定位，該網(wǎng)絡(luò)的主要結(jié)構(gòu)包括腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、中腦上丘、丘腦后結(jié)節(jié)、前扣帶回、后頂葉皮質(zhì)（posteriorparietalcortex，PPC）和DLPFC［36-37］°Corbetta和Shulmano［38］研究認(rèn)為，空間注意存在著更加復(fù)雜的額-頂葉網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，包括背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)（頂溝、額葉眼區(qū)、DLPFC）和腹側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)（顳頂聯(lián)合區(qū)、腹側(cè)額葉皮質(zhì)），這些均為tDCS治療卒中后注意障礙電極片的位置選擇提供了理論依據(jù)。Bolognini等旣］對(duì)10名健康女性實(shí)施右側(cè)PPC的陽(yáng)極tDCS刺激后，所有受試者的視聽(tīng)覺(jué)注意任務(wù)測(cè)試時(shí)間均有縮短，左側(cè)視聽(tīng)覺(jué)刺激任務(wù)測(cè)試時(shí)間顯著少于右側(cè)，并且根據(jù)刺激任務(wù)的不同，時(shí)間也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化。Bolognini等⑷］采用同樣方法對(duì)16名健康受試者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有患者的視覺(jué)搜索能力均有改善，在視空間定向方面，右側(cè)PPC的陽(yáng)極tDCS刺激獲得收益明顯高于左側(cè)。以上結(jié)果驗(yàn)證了PPC參與了視聽(tīng)覺(jué)注意的加工過(guò)程，尤其是右側(cè)PPC起主要作用。Kang等⑷］針對(duì)10例PSCI患者（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分W25分）和10名年齡相匹配的健康受試者進(jìn)行雙盲、假刺激對(duì)照試驗(yàn)。將卒中患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組進(jìn)行左側(cè)DLPFC的陽(yáng)極tDCS刺激（2mA；20min），對(duì)照組僅進(jìn)行假刺激；將10名健康受試者采用同樣方法分組試驗(yàn)。所有受試者在tDCS刺激前后，均采用計(jì)算機(jī)輔助下GO/NO-GO測(cè)試以進(jìn)行注意力檢測(cè)。結(jié)果顯示，健康受試者無(wú)論試驗(yàn)組或?qū)φ战M，G0/NO-GO測(cè)試反應(yīng)準(zhǔn)確率和反應(yīng)時(shí)間均無(wú)顯著改變；PSCI患者中，試驗(yàn)組在tDCS刺激1h后，反應(yīng)準(zhǔn)確率明顯提高，反應(yīng)時(shí)間明顯縮短，并且在3h后此種后續(xù)效益仍然存在；而假刺激組則無(wú)明顯改變。提示左側(cè)DLPFC的陽(yáng)極tDCS刺激可以提高PSCI患者的注意力。有研究顯示，多巴胺系統(tǒng)可以參與tDCS對(duì)皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用［42］，而Aboitiz等［43］認(rèn)為，多巴胺系統(tǒng)在目標(biāo)導(dǎo)向的行為過(guò)程中起重要作用，其中D1類(lèi)多巴胺受體與注意轉(zhuǎn)移和短時(shí)注意加工有關(guān)5D2類(lèi)多巴胺受體與警覺(jué)水平有關(guān)，并且中等水平多巴胺的緩慢釋放能促進(jìn)背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)，高水平多巴胺的緩慢釋放能促進(jìn)腹側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)，而多巴胺系統(tǒng)的異常可以出現(xiàn)注意力分散、動(dòng)機(jī)缺失等表現(xiàn)。因此，從神經(jīng)生物化學(xué)角度解釋tDCS調(diào)節(jié)注意網(wǎng)絡(luò)可能與多巴胺系統(tǒng)有關(guān)。在治療注意障礙方面，tDCS還有諸多問(wèn)題尚未確定，如刺激部位，現(xiàn)階段的研究多選擇DLPFC、PPC作為治療靶點(diǎn)，隨著對(duì)注意網(wǎng)絡(luò)間相互作用的認(rèn)識(shí)不斷加深，今后可以考慮是否將多臺(tái)tDCS用于注意網(wǎng)絡(luò)的多個(gè)刺激靶點(diǎn)，從而獲得更高的收益。另現(xiàn)有文獻(xiàn)少有對(duì)tDCS治療后續(xù)效應(yīng)的觀(guān)察，故需要進(jìn)一步進(jìn)行tDCS的隨訪(fǎng)觀(guān)察研究。近年來(lái)，tDCS作為興起的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其研究有了一定的進(jìn)展，但其作用機(jī)制和調(diào)控作用仍有待進(jìn)一步的研究，如：①tDCS調(diào)控作用的證據(jù)目前并不一致，尚不能確定其特定的作用，如對(duì)各腦區(qū)的調(diào)節(jié)作用尚不完全一致，需要在同一任務(wù)下比較不同刺激參數(shù)對(duì)結(jié)果的影響，從而確定不同障礙的治療方法。因此在同一任務(wù)下，系統(tǒng)地比較不同參數(shù)對(duì)行為表現(xiàn)的影響，確定和細(xì)化有效的刺激參數(shù)是將來(lái)tDCS研究的重要方向之一；②tDCS的療效與大腦的背景活動(dòng)狀態(tài)有關(guān)，如何更好地將其與其他調(diào)節(jié)大腦背景活動(dòng)的方法（如行為訓(xùn)練等手段）相結(jié)合以提高tDCS對(duì)認(rèn)知的調(diào)控的能力，也是今后的研究重點(diǎn)；③tDCS對(duì)健康受試者的研究結(jié)果不能直接應(yīng)用于患者，且tDCS在認(rèn)知障礙患者中的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究；④tDCS應(yīng)用于臨床改善患者的認(rèn)知能力的作用機(jī)制還需大樣本、雙盲、追蹤實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)。4.總結(jié)經(jīng)過(guò)20多年的研究，TMS和tDcs已成為神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的一種非侵人性的有效研究和診治工具。TMS具有的檢測(cè)和調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活性作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)有重要意義，還可提供疾病病理生理機(jī)制方面的重要信息。而tDcs更是一種安全、經(jīng)濟(jì)、無(wú)痛苦、無(wú)侵害性、簡(jiǎn)便易行的技術(shù)，較ffMS有廉價(jià)的設(shè)備支持及有效刺激參數(shù)，且目前尚未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)癲癇發(fā)作的報(bào)道，但其相關(guān)研究仍較少，多集中在臨床治療圍。但這兩種刺激技術(shù)也存在一定的局限性，即直接的刺激效果只能達(dá)皮層，而一些功能網(wǎng)絡(luò)所涉及到的深部腦區(qū)，如前額葉側(cè)、島葉、扣帶回等部位卻不能再進(jìn)一步觸及。因此相關(guān)研究需要進(jìn)一步深入。目前，隨著神經(jīng)生理學(xué)研究的深入，tDCS和TMS常常和功能神經(jīng)影像學(xué)手段結(jié)合起來(lái)，成為研究大腦神經(jīng)可塑性和功能重組的有力手段。今后還有必要深入探索兩種技術(shù)獨(dú)特的作用機(jī)制，針對(duì)不同疾病的適宜刺激方式及參數(shù)，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。而這也有賴(lài)于tDCS和TMS技術(shù)本身的深化和完善。七DCS和TMS技術(shù)在神經(jīng)及精神疾病機(jī)制研究和治療方面有著美好的前景。參考文獻(xiàn)TeraoY，UgawaYBasicmechanismsofTMS[J]．JClinNeurophysiol，2002，19(4)：322-343．GeorgeMS,Aston-JonesG.Noninvasivetechniquesforprobingneurocircuitryandtreatingillness:vagusnervestimulation(VNS),transcranialmagneticstimulation(TMS)andtranscranialdirectcurrentstimulation(tDCS)[J].Neuropsychopharmacology,2010,35(1):301-316.HallettM.Transcranialmagneticstimulationandthehumanbrain[J].Nature,2000,406(6792):147-150.MachiiK,CohenD,Ramos-EstebanezC,etal.SafetyofrTMStonon-motorcorticalareasinhealthyparticipantsandpatients[J].ClinNeurophysiol,2006,117(2):455-471.WagnerT，F(xiàn)regniF，F(xiàn)ecteauS，etal．Transcranialdirectcurrentstimulation：acomputer-basedhumanmodelstudy[J]．Neuroimage，2007，35(3)：1113-1124．TehovnikEJ．Electricalstimulationofneuraltissuetoevokebehavioralresponses[J]．JNeurosciMethods，1996，65(1)：1-17．WassermannEM，LisanbySH．Therapeuticapplicationofrepetitivetranscranialmagneticstimulation：areview[J]．ClinNeurophysiol，2001，112(8)：1367-1377．AnandS，HotsonJ．Transcranialmagneticstimulation：neuro-physiologicalapplicationsandsafety[J]．BrainCogn，2002，50(3)：366-386．LisanbySH，KinnnnenLH，CrupainMJ．ApplicationsofTMStotherapyinpsychiatry[J]．JClinNeurophysiol，2002，19(4)：344-360．NitscheMA，NiehausL，HoffmannKT，eta1．MRIstudyofhumanbrainexposedtoweakdirectcurrentstimulationofthefrontalcortex[J]．ClinNeurophysiol，2004，115(10)：2419-2423．NitscheMA，PaulusW．SustainedexcitabilityelevationsinducedbytranscranialDCmotorcortexstimulationinhumans[J]．Neurology,2001，57(10)：1899-1901．王學(xué)義，陸林，重，等?經(jīng)顱磁刺激與神經(jīng)精神疾病[M]?大學(xué)，2014，265-269．KozelFA5JohnsonKA，NahasZ，etal-Fractionalanisotropychangesafterseveralweeksofdailylefthigh-fiequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationoftheprefrontalcortextotreatmajordepression[J]-JEcT，2011，27(1):5-12-斌彬，周東豐，管振全，等?高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)健康被試者情緒詞注意的影響[J]?中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(18):1-3-GuseB，F(xiàn)alkaiP，WobrockT-Cognitiveeffectsofhighfrequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation:asystematicreview[J]-JournalofNeuralTransmission，2010，117(1):105-122-FerbertA，PrioriA，RothwellJC，eta1-Interhemisphericinhibitionofthehumanmotorcortex[J]-JPhysiol，1992，453:525-546-FierroB，BrighinaF，0liveriM，eta1-Contralateralneglectin-ducedbyrightposteriorparietalrTMSinhealthysubjects[J]-Neuroreport，2000，11(7):1519-1521-FierroB，BrighinaF，PiazzaA，eta1-Timingofrightparietalandfrontalcortexactivityinvisuo-spatialperception：aTMSstudyinnormalindividuals[J]．Neuroreport，2001，12(11)：2605-2607．0liveriM，RossiniPM。TraversaR，etal-Leftfrontaltmnscranialmagneticstimulationreducescontralesionalextinctioninpatientswithunilateralrightbraindamage[J]．Brain，1999，122(Pt9)：1731-1739．宋為群，永忠，杜博琪，等．低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療視覺(jué)空間忽略的臨床研究J]?中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(6):483-486-NitscheMA，SchauenburgA，LangN，eta1．Facilitationofimplicitmotorlearningbyweaktranscranialdifcctcurrentstimu1ationoftheprimarymotorcortexinthehumanJ]JCognNeumsci，2003，15(4)-619-626?FregniF，BoggioPS，NitscheM,tal-Anodaltranscranialdirectcurrentstimulationofprefrontalcortexenhancesworkingmemory[J]?ExpBrainRes，2005，166(1):23-30-銳，王繼軍，柳顆，等-重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能影響的對(duì)照研究J]-精神醫(yī)學(xué)，2008，20(5):257-260.斌彬，周東豐，管振全，等-高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)健康被試者情緒詞注意的影響J]-中國(guó)臨床康復(fù)，2006.10(18):1-3.斌彬，周東豐，管振全，等-高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)健康被試者情緒詞注意的影響叨-中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(18):1-3-Eliasoval，AnderkovaL,arecekR，eta1-NoninvasivebrainstimulationoftherightinferiorfrontalgyrnsmayimproveattentioninearlyAlzheimer'Sdisease:Apilotstudy[J]-JNeurolSci，2014，346(1-2):318-322．立群，立勇．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)阿爾茨海默病影響的對(duì)照研究叨．醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(7)：970-971．AnderkovaLubomira，EliasovaIlona，eta1．TheeffectofrepetitivetranseranialmagneticstimulationonattentionandpsychomotorspeedinpatientswithmildcognitiveimpairmentandearlyAlzheimer'Sdisease[J]．ClinicalNeurophysiology，2015，126(3)：43-44．AnandanS，HotsonJ．Transeranialmagneticstimulationneurophysio-logica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