圍術(shù)期術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中鎮(zhèn)痛和預(yù)防措施及術(shù)后處理阿片類藥物副作用

圍術(shù)期術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中鎮(zhèn)痛和預(yù)防措施及術(shù)后處理阿片類藥物副作用術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛的原因是機(jī)體受到手術(shù)刺激（組織損傷）所致炎癥或直接的神經(jīng)損傷。有效的術(shù)后疼痛治療，可減輕患者痛苦，也有利于康復(fù)。目前推薦多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesis,MMA）方案，即聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，分別作用于疼痛傳導(dǎo)通路上的不同節(jié)點(diǎn)和不同受體，以減少對(duì)單一藥物和單一機(jī)制的依賴，最小化藥物的副作用，同時(shí)達(dá)到最大化的鎮(zhèn)痛效果。表格1不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛

分析表明禁食前口服200～400mg塞來(lái)昔布一次，有增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)約嗎啡的作用，RCT試驗(yàn)表明手術(shù)前30～45min靜注帕瑞昔布40m有同樣的作用。推薦術(shù)前應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布或帕瑞昔布。

術(shù)中鎮(zhèn)痛及預(yù)防措施

1外周神經(jīng)阻滯：通常由麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下完成。不過(guò)，在胸科輪轉(zhuǎn)時(shí)，也見過(guò)教授在胸腔鏡直視下對(duì)患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯。

2局麻藥切口浸潤(rùn)：可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，這個(gè)得依賴于外科醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上完成?？墒褂?.5%～0.75%羅哌卡因（最大量3mg/kg）或上述濃度的布比卡因（最大量1.5mg/kg），尤其適用于小切口和腹腔鏡Trocar穿刺孔[5]。

3手術(shù)體位。及固定患者時(shí)，滿足手術(shù)要求的前提下，盡量符合人體生理結(jié)構(gòu)，減少壓迫。

4手術(shù)操作?；中g(shù)操作，盡量減少不必要的組織牽拉及損傷。5腹腔沖洗。沖洗后應(yīng)及時(shí)吸走腹腔內(nèi)的沖洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神經(jīng)所致術(shù)后肩背部疼痛。

6氣腹。腹腔鏡手術(shù)結(jié)束之后盡可能排盡腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w，避免腹部脹痛。

7引流管。腹腔引流管置于合適位置后，盡快固定，避免移位引起術(shù)后刺激性疼痛。

8術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。鎮(zhèn)痛泵是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者及手術(shù)情況配好鎮(zhèn)痛藥物，加入到患者自控式鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolledanalgesia，PCA），其作用時(shí)間通常為1～2天。

常采用的是一次性電子靜脈泵（PCIA），配置藥物總量100～150ml左右，速度一般設(shè)定為2ml/小時(shí)，患者可每15min按壓鎮(zhèn)痛泵額外泵入1ml，通常在術(shù)后2天拔泵。

疼痛在術(shù)后24至72小時(shí)內(nèi)最為嚴(yán)重，個(gè)別患者可能持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。完全使用鎮(zhèn)痛泵不能滿足某些患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，此時(shí)就需要外科醫(yī)生根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估后補(bǔ)充應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

9阿片類藥物：表格2常用的中樞鎮(zhèn)痛藥備注：復(fù)方口服鎮(zhèn)痛藥起效常較單一藥物為快，作用強(qiáng)度增加（相加或協(xié)同作用），國(guó)內(nèi)常用的鎮(zhèn)痛制劑為氨酚羥考酮（每片含對(duì)乙酰氨基酚375mg羥考酮5mg）和氨酚曲馬多（每片含對(duì)乙酰氨基酚375mg

曲馬多50mg）。

10NSAIDs類藥物：

此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。有報(bào)告稱，具有兩種機(jī)制的非選擇性NSAIDs藥物有互補(bǔ)的藥理作用。

該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，尤其適用于停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛。

表格3常用口服NSAIDs類藥物

表格4常用注射NSAIDs類藥物備注：NSAIDs類藥物均有「封頂」效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；

緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量再給維持量；

NSAIDs藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。

11對(duì)乙酰氨基酚：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過(guò)3000mg/日，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過(guò)1500mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。

12其他療法：催眠、暗示、音樂、松弛和精神療法等均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。這些方法通常無(wú)害，但因作用方式和強(qiáng)度不一，還不能形成統(tǒng)一模式，但可酌情鼓勵(lì)患者應(yīng)用。

處理阿片類藥物副作用

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物副作用的處理更是得依賴于外科醫(yī)生處理。其總的原則：

①停藥或減少藥物用量；②治療副作用；③改用其他類藥物；

④改變給藥途徑。常見的副作用處理如下：

1惡心嘔吐：HT3受體拮抗劑才是正確的選項(xiàng)給予小劑量5-HT3受體抑制劑治療，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。

也可給予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或異丙嗪6.25～12.5mg。

2呼吸抑制：阿片類藥物可導(dǎo)致呼吸變慢。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時(shí)SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療。

治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強(qiáng)疼痛刺激，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮（根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1mg～0.2mg，直至呼吸頻率>8次/min或呼吸空氣時(shí)SpO2>90%，維持用量5μg/(kg·h)～10μg/(kg·h)。3便秘：可使用接觸性瀉藥(如番瀉葉制劑，睡前2片)單用或加用大便軟化劑(如口服多庫(kù)酯鈉、一次100mg、一日2次)；或每日給予滲透性輕瀉藥(如乳果