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文檔簡介
醫(yī)院科室臨床護理責(zé)任護士十知道具體內(nèi)容1、一般資料:床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過敏史。
2、主要診斷:第一診斷。
3、主要病情:住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理情況。
4、主要輔助檢查的陽性結(jié)果。
5、用藥情況、治療目的。
6、主要護理問題以及護理措施。
對責(zé)任護士要求做到“十知道”:
病人的床號、姓名、診斷、職業(yè)、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭。
舉例
1、一般資料:
27床,某,男,46歲,主管醫(yī)生:某,他是一個商人,自費病人,經(jīng)濟條件一般,一直由老婆照顧,照顧細心周到,無過敏史。
2、主要診斷:
(1)右側(cè)額葉腦出血并破入腦室。
(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血。
3、主要病情:
因頭痛7小時于11月22日10:20平車入院。入院時神清,語利,急性痛苦面容,雙側(cè)瞳孔等大等圓,約3mm大小,對光反射靈敏,口角無歪斜,頸抗二橫指,四肢肌力肌張力正?!,F(xiàn)患者神清語利,訴頭痛較前好轉(zhuǎn),無嘔吐及抽搐,指導(dǎo)進食低鹽低脂飲食,患者食納差,睡眠欠佳,小便正常,暫未解大便,絕對臥床休息,有焦慮情緒。
4、主要輔助檢查的陽性結(jié)果:
11月22日CT:
1、右側(cè)額葉腦出血并破入腦室
2、蛛網(wǎng)膜下腔出血
11月23日檢驗結(jié)果回報:
總蛋白59.1g/L;白蛋白18.5g/L;Na132.7mmol/L;BS9.58mmol/L。
11月26日復(fù)查Na130.9mmol/L。
5、用藥情況、治療目的:
入院時告病危,中心吸氧2L/分,心電監(jiān)護,測BP、P、R、神志、瞳孔Q4h,靜滴醒腦靜護腦,依達拉奉去氧自由基,甘露醇脫水降顱壓,EACA止血,欣維補充營養(yǎng),口服尼莫地平解除腦血管痙攣,顱痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化鈉500ml靜滴補鈉。
6、主要護理問題:
(1)舒適的改變——頭痛。
(2)生活自理缺陷。
(3)潛在并發(fā)癥——再出血。
(4)焦慮。
(5)便秘。
(6)潛在并發(fā)癥——營養(yǎng)低于機體需要量。
(7)潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損
7、護理措施(每一個護理措施針對一個相對應(yīng)的護理問題):
(1)遵醫(yī)囑按時使用各種藥物,減輕患者的頭痛,提供安靜舒適的環(huán)境,避免各種不良刺激。各種治療護理工作集中進行,減少對患者的影響。
(2)滿足生活上的各種需要,做好各項基礎(chǔ)護理,如:床單位的清潔、口腔護理、皮膚護理、大小便的護理等。提供可口的飲食,增進患者的食欲。
(3)囑絕對臥床休息,避免不必要的搬動。翻身時動作一定要緩慢,避免突然抬高頭部或劇烈搬動頭部。避免用力排便。遵醫(yī)囑按時使用各種藥物治療,備搶救車于床旁,隨時準(zhǔn)備搶救。嚴密觀察患者的病情變化,做好各項護理記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做好相應(yīng)的搶救。
(4)給予心理護理,講解疾病知識,取得患者及家屬的配合。囑家屬多關(guān)心貼貼患者,給予心理支持。
(5)指導(dǎo)進食粗纖維食物或易于通便的食物,如:香蕉,搗碎的蘋果,蜂蜜,綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑使用通便的藥物。
(6)講解營養(yǎng)的重要性,提供合理的膳食,食物多樣化,囑少量多餐,加強營養(yǎng)。評估每天的進食量,遵醫(yī)囑使用靜脈補充營養(yǎng)。
(7)講解皮膚護理的重要性,做好防壓瘡的護理。
附加
1、現(xiàn)存的護
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