心血管系統(tǒng)疾病后半

心血管系統(tǒng)疾病（二）

南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室宋恩霖一、動(dòng)脈粥樣硬化二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病三、高血壓四、風(fēng)濕病五、感染性心內(nèi)膜炎六﹑心瓣膜病一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）致病因素（二）發(fā)病機(jī)制二、基本病理變化（一）非特異性炎（二）肉芽腫性炎三、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變第五節(jié)風(fēng)濕病(rheumatism)第五節(jié)風(fēng)濕病(rheumatism)是一種與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病主要侵犯結(jié)締組織以形成風(fēng)濕小體為其病理特征最常累及心臟心臟炎（最為常見）關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)炎皮膚環(huán)形紅斑皮下組織皮下結(jié)節(jié)腦Sydenham舞蹈癥

多發(fā)生在5~15歲，以6~9歲為發(fā)病高峰溶血素“0”感染后10—15天誘發(fā)抗體，與發(fā)病時(shí)間一致，血清學(xué)診斷指標(biāo)多數(shù)傾向于抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制大多與溶血性鏈球菌感染有關(guān)鏈球菌壁C抗原抗體與心血管、皮下結(jié)締組織交叉反應(yīng)與心肌及血管平滑肌交叉反應(yīng)。鏈球菌壁M抗原抗體抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體產(chǎn)生活性物質(zhì)，引起變態(tài)反應(yīng)性損傷二、基本病理變化變質(zhì)滲出期增生期或肉芽腫期瘢痕期或愈合期（纖維化期、硬化期）1、變質(zhì)滲出期：約一個(gè)月血管充血、漿液、纖維素滲出結(jié)締組織基質(zhì)粘液樣變和膠原纖維的纖維素樣壞死少量淋巴C、漿C、嗜酸性粒C和中性粒C浸潤(rùn)2、增生期或肉芽腫期：約2~3個(gè)月中央纖維素樣壞死物風(fēng)濕小體或阿少夫小體（Aschoffbody）變質(zhì)滲出基礎(chǔ)上巨噬細(xì)胞增生、聚集吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)位置：心肌間質(zhì)血管旁、皮下結(jié)締組織風(fēng)濕細(xì)胞++伴有的淋巴漿細(xì)胞等風(fēng)濕細(xì)胞：由巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物形成特點(diǎn)：體積大，圓形，胞質(zhì)豐富，核大圓，核膜清楚，橫切面呈梟眼樣、縱切面呈毛蟲樣纖維素樣壞死風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞3、纖維化期或愈合期：約2~3月風(fēng)濕細(xì)胞

成纖維細(xì)胞（產(chǎn)生膠原纖維）風(fēng)濕小體纖維化梭形小瘢痕纖維壞死物質(zhì)逐漸被吸收風(fēng)濕小體的纖維化風(fēng)濕小體纖維化形成小疤痕病程：4-6個(gè)月，可新舊病變并存纖維化形成疤痕，破壞組織結(jié)構(gòu)，影響器官功能三、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變（一）風(fēng)濕性心臟病（RHD）（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumaticarthritis）（三）皮膚病變（四）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(rheumaticarteritis)（五）風(fēng)濕性腦?。ㄒ唬╋L(fēng)濕性心臟病：

(maticheartdisease,RHD)兒童患者中60－80％罹患風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心外膜炎風(fēng)濕性全心炎1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎好發(fā)部位

心瓣膜二尖瓣最多見二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣大體:粟粒大小、灰白色、半透明疣狀贅生物鏡下：瓣膜腫脹、粘液樣變性、纖維素養(yǎng)壞死；贅生物為白色血栓贅生物：灰白色細(xì)小，單排呈串珠狀，“白小珠”，不易脫落，易機(jī)化。贅生物鏡下為血小板構(gòu)成的白色血栓瓣膜變形瓣膜病2、風(fēng)濕性心肌炎心肌間質(zhì)內(nèi)小血管附近出現(xiàn)風(fēng)濕小體－－－灶性間質(zhì)性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎之風(fēng)濕小體風(fēng)濕性心肌炎之風(fēng)濕小體風(fēng)濕性心肌炎之風(fēng)濕小體3、風(fēng)濕性心外膜炎漿液－－心包積液纖維素－－纖維素性心外膜炎（絨毛心）機(jī)化縮窄性心外膜炎（盔甲心）風(fēng)濕性心外膜炎-絨毛心（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、多累及大關(guān)節(jié)如膝和踝關(guān)節(jié)，其次是肩、腕、肘。2、呈游走性，多發(fā)性3、局部表現(xiàn)為紅腫熱痛和功能障礙4、病變以滑膜的漿液性炎為主5、漿液性滲出物可被完全吸收6、“舔過(guò)關(guān)節(jié)，咬住心臟”（三）皮膚病變1.環(huán)形紅斑發(fā)生于風(fēng)濕熱急性期，1~2天可消退軀干和四肢皮膚淡紅色環(huán)狀紅暈2.皮下結(jié)節(jié)部位：大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面形態(tài)：園形或橢圓形，直徑0.5~2cm

質(zhì)硬，病變性質(zhì)：風(fēng)濕小體結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與風(fēng)心病發(fā)生有關(guān)，風(fēng)濕活動(dòng)停止后，結(jié)節(jié)纖維化，形成小瘢痕（四）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎以小動(dòng)脈受累為主病變：同基本病變結(jié)局：血管壁增厚，管腔狹窄（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變1、好發(fā)于5~12歲兒童，女孩較多2、主要部位：大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦皮層3、病變：風(fēng)濕性動(dòng)脈炎和皮質(zhì)下腦炎4、臨床表現(xiàn)：小舞蹈癥（錐體外系受累的表現(xiàn)）

由病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜、特別是瓣膜引起的炎癥性疾病主要由細(xì)菌引起，亦稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎通常分為急性和亞急性第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎因心內(nèi)膜病變潰爛或脫落，又稱潰瘍性心內(nèi)膜炎急驟、嚴(yán)重毒力較強(qiáng)的化膿菌入血至敗血癥，侵犯心內(nèi)膜，多累計(jì)二尖瓣心房面或主動(dòng)脈瓣心室面肉眼：瓣膜贅生物大、灰黃或灰綠色，質(zhì)地松軟，易脫落，帶菌的栓子致器官梗死和多發(fā)膿腫；重者瓣膜穿孔、破裂和/或腱索斷裂，急性心瓣膜關(guān)閉不全而猝死鏡下：瓣膜潰瘍底部組織壞死、大量中性粒；贅生物為血栓

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

(subacuteinfectiveendocarditis)一、概念病程經(jīng)過(guò)6周以上，可遷延數(shù)月甚至

1-2年。二、病因及發(fā)病機(jī)制病菌：毒較弱的力草綠色鏈球菌常見三、病變

1、原有瓣膜病變2、贅生物形成：大小不一單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣表面污穢質(zhì)脆易脫落大體觀鏡下觀血小板纖維素細(xì)菌菌落壞死物中性粒細(xì)胞肉芽組織增生1、慢性心瓣膜病四、結(jié)局、合并癥4、敗血癥：贅生物中的細(xì)菌和毒素不斷侵入血流2、動(dòng)脈栓塞多見于腦；其次為腎、脾、心臟3、變態(tài)反應(yīng)：栓塞致皮下動(dòng)脈炎或彌漫腎小球腎炎，皮膚出現(xiàn)紅色、微隆起壓痛小結(jié)，稱Osler小結(jié)風(fēng)心與亞心贅生物的區(qū)別病原：溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌機(jī)理：免疫反應(yīng)直接感染大?。盒〈执髷?shù)量：多個(gè)串珠狀多為單個(gè)脫落：附著牢不易脫易脫離造成栓塞成分：血小板為主多種成分細(xì)菌：無(wú)有

第六節(jié)（慢性）心瓣膜?。╲alvularvitiumoftheheart)

各種致病因素?fù)p傷心瓣膜或先天性發(fā)育異常器質(zhì)性病變瓣膜口狹窄瓣膜關(guān)閉不全（心瓣膜?。┏Ｖ滦墓δ懿蝗?，血液循環(huán)障礙有關(guān)概念1、瓣膜關(guān)閉不全：2、瓣膜口狹窄：3、聯(lián)合瓣膜?。?、瓣膜雙病變：指瓣膜關(guān)閉時(shí)，不能完全閉合使部分血液發(fā)生返流。

瓣膜口開放時(shí)不能完全張開，使血液通過(guò)發(fā)生障礙。二個(gè)或二個(gè)以上瓣膜同時(shí)或先后受累。瓣膜狹窄與關(guān)閉不全同時(shí)發(fā)生在一個(gè)瓣膜。一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis)

正常成人：二尖瓣面積約為5cm2(可通過(guò)二指)

狹窄時(shí)：可分為三度輕度1.5~2.0cm2

中度1.0~1.5cm2

重度<1.0cm2

1、發(fā)生機(jī)理：瓣膜粘連、增厚2、病變特點(diǎn)：瓣膜變形，輕者如隔膜，重者如漏斗或魚口二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)的改變左房血入左室受阻舒張期左房代償性擴(kuò)張左房失代償性肥大肺淤血肺小動(dòng)脈痙攣，硬化左室萎縮左室左房二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)的改變肺動(dòng)脈高壓右

心室性肥大三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全右心房擴(kuò)張大循環(huán)淤血

右室右房二尖瓣狹窄左心房擴(kuò)張左房擴(kuò)張左室萎縮3、臨床病理聯(lián)系A(chǔ).聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音B.缺氧二尖瓣面容（面頰潮紅等）C.肺淤血癥狀：咳泡沫痰，呼吸困難、紫紺等D.體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝脾淤血，腹腔積液，下肢水腫等。E.X線檢查：肺動(dòng)脈園錐膨隆，梨形心二、二尖瓣關(guān)閉不全1、發(fā)生機(jī)理：瓣膜增厚縮短，穿孔腱索融合變短2.二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)的改變二尖瓣關(guān)閉不全收縮期左室部分血液返流到左房左房代償性擴(kuò)張肥大左室代償性擴(kuò)張肥大左心衰竭左房左室2.二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)的改變肺淤血、肺動(dòng)脈高壓右室右房代償性失代償擴(kuò)張右心衰竭體循環(huán)淤血左室右房右室左房3、臨床病理聯(lián)系A(chǔ).聽診：收縮期吹風(fēng)樣雜音B.X線檢查：球形心三、主動(dòng)脈瓣狹窄血液流出受阻左心室負(fù)荷增大左心室肥大擴(kuò)張失代償時(shí)依次引起左心房肥大擴(kuò)張肺淤血右心室肥大擴(kuò)張右心房肥大擴(kuò)張全身淤血臨床病理聯(lián)系心排血量降低，供血不足引起心肌缺血、心絞痛甚至猝死；頭暈或暈厥血壓下降、脈壓減小主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診聞及吹收縮期吹風(fēng)樣雜音X片：靴形心第七節(jié)心肌炎概念指各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥，最常見為病毒性及細(xì)菌性心肌炎。類型病毒性、細(xì)菌心肌炎孤立性心肌炎免疫反應(yīng)性心肌炎一、病毒性心肌炎

－－特發(fā)性、淋巴細(xì)胞性心肌炎1.病原：親心肌病毒 柯薩奇>?？?gt;流感病毒2.發(fā)病機(jī)理：①病毒直接破壞心肌細(xì)胞②T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)間接引起心肌炎癥3、病變：心肌細(xì)胞變性壞死，間質(zhì)淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期心肌間質(zhì)和內(nèi)膜纖維化。二、細(xì)菌性心肌炎1、病因及發(fā)病機(jī)理：①