第一章 血液學(xué)緒論

緒論及血細(xì)胞生成南華大學(xué)第一臨床學(xué)院臨檢教研室張秋桂第一章血液學(xué)概述和發(fā)展史血液學(xué)及血液學(xué)檢驗(yàn)使用教材臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)

第4版

主編

許文榮

王建中

人民衛(wèi)生出版社

第一節(jié)血液學(xué)概述一、血液學(xué)(hematology)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個獨(dú)立分支研究對象：血液和造血組織（如骨髓）。5、遺傳血液學(xué)：研究血液遺傳方式和信息傳遞。6、血液流變學(xué)：研究血液流動性和血細(xì)胞變形性。7、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)：研究實(shí)驗(yàn)技術(shù)和建立實(shí)驗(yàn)方法。血液學(xué)及血液學(xué)檢驗(yàn)

Hematology，是以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個獨(dú)立分支學(xué)科。血液學(xué)血液學(xué)概述臨床血液學(xué)

clinicalhematology，是以來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液病為主要研究對象,基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的一門綜合性臨床學(xué)科。

臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)

它是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ),以檢驗(yàn)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，以臨床血液病為工作對象，創(chuàng)建了一個理論—檢驗(yàn)—疾病相互結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系。

二、臨床血液學(xué)(clinicalhematology)

是以疾病為研究對象、基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的綜合性臨床學(xué)科。主要研究來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液病。

重點(diǎn)研究血細(xì)胞（如白血?。?、造血組織（如再障）、出血傾向（如血友?。┖脱ㄋㄈㄈ缟铎o脈血栓形成）等的致病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診治措施等。

兩者有機(jī)地結(jié)合起來，以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢驗(yàn)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，以臨床血液病為工作對象，是臨床和實(shí)驗(yàn)技術(shù)緊密結(jié)合的綜合性醫(yī)學(xué)應(yīng)用科學(xué)。

三、臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)(clinicalhematologyandhematologicexaminations)

近20年來，醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展全面推動了血液分子細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展，使認(rèn)識和診斷疾病從原來的細(xì)胞水平上升到亞細(xì)胞，到目前的分子水平。本課程主要學(xué)習(xí)血液和骨髓中血細(xì)胞形態(tài)學(xué)和各種血液病的細(xì)胞學(xué)診斷，以及溶血、出血和血栓性疾病的病理和生理和實(shí)驗(yàn)室診斷與治療監(jiān)測的方法。第二節(jié)血液學(xué)發(fā)展史1616年：Harvey發(fā)現(xiàn)人體血液循環(huán)。1590年：Jansen發(fā)明顯微鏡。1673年：Leeuwwonhook發(fā)現(xiàn)RBC。1749年：發(fā)現(xiàn)WBC。1842年：Donne發(fā)現(xiàn)Pt。1877～1912年：發(fā)明細(xì)胞分類技術(shù)。1929年：發(fā)明骨髓穿刺。1852～1878年：Vievordt、Gramer

govers發(fā)明血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb測定。1953年：美國Coulten發(fā)明世界上第一臺血細(xì)胞自動計(jì)數(shù)儀。

1900年：Landsteiner（蘭氏）發(fā)現(xiàn)人類第一個血型系統(tǒng)ABO血型系統(tǒng)，獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。1940年：蘭氏和Wiener發(fā)現(xiàn)Rh血型系統(tǒng)，獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。1958年：Dausset發(fā)現(xiàn)第一個人類血細(xì)胞抗原（HLA），獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。一、血細(xì)胞的認(rèn)識(一)血細(xì)胞數(shù)量的檢測：血細(xì)胞吸管、白細(xì)胞計(jì)數(shù)板、血紅蛋白定量、細(xì)胞分類技術(shù)、自動血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

驗(yàn)

醫(yī)

學(xué)

院血液檢驗(yàn)主要儀器

(二)紅細(xì)胞的認(rèn)識：參與呼吸作用，與血液酸堿平衡密切相關(guān)。1946年肯定紅細(xì)胞壽命為120天左右，1900年發(fā)現(xiàn)RBCABO血型之后，人體輸血較安全開展，20世紀(jì)30年代已應(yīng)用體外保存血液，40年代逐漸建立血庫。

(三)白細(xì)胞的認(rèn)識：1、對粒細(xì)胞的認(rèn)識：中性粒細(xì)胞有趨化、吞噬和殺滅細(xì)菌的作用，嗜酸性粒細(xì)胞有殺死微小微生物的作用，嗜堿性粒細(xì)胞與過敏反應(yīng)有關(guān)。2、對單核細(xì)胞的認(rèn)識：1924年Aschoff提出所謂“網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)”（RES），1976年后已被否定而代以與單核細(xì)胞有關(guān)的“單核——吞噬細(xì)胞系統(tǒng)”（MPS）。單核細(xì)胞由血液進(jìn)入組織轉(zhuǎn)變成組織細(xì)胞，組織細(xì)胞如有吞噬物質(zhì)，則稱為巨噬細(xì)胞或吞噬細(xì)胞。

3、對淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的認(rèn)識：對淋巴細(xì)胞功能的認(rèn)識主要在最近30年，B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，參與體液免疫，T淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫。

1842年發(fā)現(xiàn)血小板，1882年知道它有止血功能和修補(bǔ)血管壁的功能，1923年知道血小板集聚功能和粘附功能。

二、血栓與止血的認(rèn)識

現(xiàn)已知集聚和粘附功能受到體內(nèi)許多物質(zhì)的影響，例如腎上腺素、凝血酶、膠原、前列腺素等；血小板超微結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展明確了血小板內(nèi)各種亞結(jié)構(gòu)，并且也明確了這些亞結(jié)構(gòu)與上述一些物質(zhì)的產(chǎn)生和分泌有關(guān)。

三、造血與造血調(diào)控的認(rèn)識

（一）造血干細(xì)胞的認(rèn)識：

造血干細(xì)胞是由胚胎干細(xì)胞發(fā)育而來，在造血微環(huán)境及造血因子等誘導(dǎo)下增殖、分化、發(fā)育成熟為各系血細(xì)胞，釋放到外周血執(zhí)行其生物學(xué)功能。

（二）造血調(diào)控的認(rèn)識：

血細(xì)胞生成是造血干細(xì)胞經(jīng)歷連續(xù)增殖與分化的結(jié)果。機(jī)體根據(jù)需要，有條不紊地調(diào)控造血干細(xì)胞的增殖與分化，保持各類細(xì)胞數(shù)量的相對恒定。

第二章血液學(xué)與臨床的關(guān)系第一節(jié)血液學(xué)與疾病的關(guān)系

(一)非血液系統(tǒng)疾病合并血液?。?/p>

如RBC增高可見于呼吸系統(tǒng)疾病，貧血可見于消化系統(tǒng)疾病、腎疾病，WBC增高見于大多數(shù)感染情況，WBC減低見于傷寒桿菌感染和一些病毒性感染。(二)血液病合并非血液系統(tǒng)疾病：

如巨幼細(xì)胞貧血可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和消化系統(tǒng)癥狀，骨髓瘤可合并腎功能衰竭。(三)血液制品的臨床應(yīng)用：成分輸血。第二節(jié)血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系

（一）血液學(xué)檢驗(yàn)的任務(wù)：現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)已成為一個獨(dú)立學(xué)科，在醫(yī)院中也成為一個獨(dú)立的科室，在醫(yī)學(xué)教育中也已單獨(dú)立系。血液學(xué)檢驗(yàn)是臨床檢驗(yàn)的一個分支。（二）檢驗(yàn)醫(yī)師的責(zé)任：

檢驗(yàn)醫(yī)師（含技師）需要經(jīng)過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的專門學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，檢驗(yàn)醫(yī)師的任務(wù)和責(zé)任是重大的。學(xué)習(xí)方法與臨床應(yīng)用

本課程是一門綜合性醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，涉及知識和技術(shù)面廣，主要內(nèi)容為血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)和各種血液病的細(xì)胞學(xué)診斷，從狹義上講，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是指應(yīng)用光學(xué)顯微鏡辨認(rèn)瑞氏染色后的外周血和骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)，雖較古老，但在血液病的診斷治療及科研方面，仍是不可缺少的方法之一。

從廣義上講，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)包括應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)，細(xì)胞同位素標(biāo)記，細(xì)胞培養(yǎng)和相差、熒光、電子顯微鏡下所示的血（骨髓）細(xì)胞更為精細(xì)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)。

血液學(xué)診斷人員的工作水平對形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果有重要影響，要把所學(xué)的知識聯(lián)系起來，充分理解血細(xì)胞發(fā)展規(guī)律和形態(tài)學(xué)上的共性和個性，在顯微鏡下多看、多觀察、多比較和分析，把理論上的描述與觀察的實(shí)物反復(fù)對照，切不可死記硬背。第三節(jié)血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

（一）循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展并逐漸被廣泛應(yīng)用的科學(xué)。1.定義：循證醫(yī)學(xué)是尋求應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也有稱為實(shí)證醫(yī)學(xué)，求證醫(yī)學(xué)。2.尋求證據(jù)：包括證據(jù)查詢和新證據(jù)探索，即找到最新最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，而且檢證這些證據(jù)可靠性(二）血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)關(guān)系循證血液檢驗(yàn)學(xué)：對血液學(xué)檢驗(yàn)的循證稱為循證血液檢驗(yàn)學(xué)。血液檢驗(yàn)實(shí)踐循證步驟：1.循證問題，提出要解決問題；2.進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)查閱，全面收集和進(jìn)行所有相關(guān)可靠大樣本，隨機(jī)對照試驗(yàn)，隨機(jī)分組盲法試驗(yàn)；3.應(yīng)用薈萃分析方法，對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，并獲得真實(shí)結(jié)果；4.進(jìn)行調(diào)整，確定最佳方案進(jìn)行臨床實(shí)踐；5.在實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)新問題，對進(jìn)行臨床實(shí)踐作出后效評價(jià)，發(fā)布新的結(jié)論與實(shí)踐結(jié)果，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

在這種循證基礎(chǔ)上得出結(jié)論，才能真正指導(dǎo)臨床診斷和治療，提高醫(yī)學(xué)水平，這標(biāo)志著血液學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展的新階段，盡快地學(xué)習(xí)掌握實(shí)踐循證血液檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)師迫切任務(wù)。

現(xiàn)代檢驗(yàn)的開展，檢驗(yàn)項(xiàng)目的逐漸增多，檢驗(yàn)手段的日新月異，信息數(shù)量的成倍增長，使血液檢驗(yàn)在血液病的診斷和治療中發(fā)揮越來越重要的作用。第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論第一節(jié)造血器官

能夠生成并支持造血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官(hematopoieticorgan)，主要包括骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、肝及脾等。造血器官生成各種血細(xì)胞的過程稱造血(hematopoiesis,hemopoiesis)。

人體的造血過程可分為胚胎期造血（包括中胚葉造血期、肝造血期和骨髓造血期）以及出生后造血。在胚胎和出生后的不同發(fā)育時(shí)期，其主要造血器官也不同。一、胚胎期造血器官

胚胎期可相繼分成三個不同的造血期（一）中胚葉造血期（卵黃囊造血期）

卵黃囊是最早出現(xiàn)的造血地點(diǎn)，約人胚3周開始～9周止，卵黃囊上的血島是最初的造血中心，血島周邊部分的間質(zhì)細(xì)胞分化為原始血管壁細(xì)胞→形成毛細(xì)血管壁。

卵黃囊壁上的胚外中胚層細(xì)胞是一些未分化的、具有自我更新能力的細(xì)胞，這些細(xì)胞聚集成團(tuán)稱為血島。

血島中央部分間質(zhì)細(xì)胞——多項(xiàng)潛能的造血干細(xì)胞（HSC），遷移到肝、脾、骨髓、淋巴組織。（二）肝臟造血期

此期始于胚胎第6周，至胚胎第7個月，3～6個月的胎兒，肝臟是主要的造血地點(diǎn)，卵黃囊血島的造血干細(xì)胞種植到肝臟，造血以RBC為主，4個月后有粒細(xì)胞生成，肝不生成淋巴細(xì)胞，出生時(shí)肝臟停止造血。 肝臟造血期，脾、胸腺、淋巴結(jié)也參與造血。 脾：可產(chǎn)生RBC、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（主要）和單核細(xì)胞。 胸腺：誘導(dǎo)和分化T淋巴細(xì)胞的器官。

淋巴結(jié)：自胚胎第四個月以后終身造淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

胚胎期造血示意圖（三）骨髓造血期 4～5個月起，骨髓開始造血，主要產(chǎn)生紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞，也產(chǎn)生淋巴、單核細(xì)胞。骨髓造血干細(xì)胞主要來源于肝，部分來源脾。 胚胎三個造血期不是截然分開的，而是互相交替此消彼長的。

二、出生后造血器官 正常情況下，出生后造血主要在骨髓，其次是淋巴器官，包括胸腺、脾、淋巴結(jié)等。（一）骨髓造血

骨髓在出生后是唯一產(chǎn)生RBC、粒細(xì)胞、Pt的均所，也產(chǎn)淋巴及單核細(xì)胞。骨髓分紅骨髓（主要由造血細(xì)胞組成）和黃骨髓（主要由脂肪細(xì)胞組成）。

1、紅骨髓：紅骨髓主要由結(jié)締組織、血管、神經(jīng)及造血實(shí)質(zhì)細(xì)胞組成。 骨髓血管系統(tǒng)中血竇是最突出的結(jié)構(gòu)，血竇內(nèi)是成熟的血細(xì)胞，血竇間是各種造血細(xì)胞。血竇造血島（2）粒細(xì)胞造血島：各階段的粒細(xì)胞形成一個造血島，中心有一個巨噬細(xì)胞，成熟后移向血竇，穿過血竇壁進(jìn)入血液。

幼紅細(xì)胞島

電鏡圖（3）巨核細(xì)胞：巨核細(xì)胞緊貼血竇，巨核細(xì)胞胞漿的偽足伸入血竇內(nèi)，當(dāng)血小板從巨核細(xì)胞的胞漿分離后即可直接釋放進(jìn)入血液。骨髓中造血細(xì)胞分布是有一定區(qū)域性的：（1）紅細(xì)胞造血島：亦稱幼紅細(xì)胞島（erythroblastic

island）；各階段的幼稚細(xì)胞成群存在,其中心有1～2個巨噬細(xì)胞.有核紅細(xì)胞脫核后成為網(wǎng)織紅細(xì)胞,進(jìn)入血竇。（4）單核細(xì)胞：散在造血細(xì)胞之間。（5）淋巴細(xì)胞：由淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞等組成的淋巴小結(jié)，往往呈散在性分布于造血竇中。2、黃骨髓：脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，主要由脂肪細(xì)胞組成。約占總骨髓50%。黃骨髓仍然保持有造血的潛能，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，又可重新轉(zhuǎn)為紅骨髓參與造血。因此正常情況下，骨髓造血的代償能力較強(qiáng)。（二）淋巴器官造血

1、胸腺：

主要功能是產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和分泌胸腺素，分化T細(xì)胞。青春期后胸腺逐漸萎縮為脂肪組織代替。

2、脾

脾具有造血、儲血、濾過血液及免疫等功能。正常情況下出生后脾臟只造淋巴細(xì)胞。

3、淋巴結(jié)

生成淋巴細(xì)胞（三）髓外造血

正常情況下，胎兒出生2個月后，骨髓以外的組織如肝、脾、淋巴結(jié)等不再制造紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板，但是在某些病理情況下，如骨髓纖維化、骨髓增生性疾病及某些惡性貧血時(shí)這些組織又可重新恢復(fù)其造血功能，稱為髓外造血（extramedullary

hematopoiesis）。常導(dǎo)致相應(yīng)器官腫大。第二節(jié)造血微環(huán)境造血微環(huán)境（hematopoiet