腫瘤嘔吐指南

關(guān)于腫瘤嘔吐指南第一頁，共30頁幻燈片內(nèi)容化療所致惡心和嘔吐CINV的臨床類型抗腫瘤藥物致吐級別CINV的危險因素CINV的預(yù)防與治療放療所致惡心和嘔吐阿片類藥物所致惡心嘔吐腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理阿瑞匹坦在各止吐指南中的地位

第二頁，共30頁幻燈片預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐

Delayed化療24hours具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV的臨床類型爆發(fā)性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴(yán)重惡心嘔吐難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗第三頁，共30頁幻燈片化療藥物的致吐性分級四個致吐風(fēng)險組高度幾乎所有患者(>90%)存在風(fēng)險中度30%-90%的患者存在風(fēng)險低度10%-30%的患者存在風(fēng)險

極低度

低于10%的患者存在風(fēng)險第四頁，共30頁幻燈片級別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險（嘔吐發(fā)生率>90%）順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2

阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險（嘔吐發(fā)生率30%~90%）白介素-2>（1200~1500）萬IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯達(dá)莫司汀卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊達(dá)比星異環(huán)磷酰胺<2g/m2α干擾素≥1000萬IU/m2伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素環(huán)磷酰胺替莫唑胺第五頁，共30頁幻燈片級別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險（嘔吐發(fā)生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200萬IU/m2卡巴他賽

阿糖胞苷（低劑量）100~200mg/m2多西他賽阿霉素（脂質(zhì)體）足葉乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他濱α干擾素>500萬IU/m2，<1000萬IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤>50mg/m2，<250mg/m2絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁

普拉曲沙2塞替派拓?fù)涮婵悼ㄅ嗨麨I替加氟氟達(dá)拉濱沙利度胺足葉乙甙來那度胺輕微催吐危險（嘔吐發(fā)生率<10%）門冬酰胺酶博來霉素（平陽霉素）克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m2長春瑞濱地西他濱右雷佐生3氟達(dá)拉濱α干擾素≤500萬IU/m2苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥嘌呤甲氨蝶呤第六頁，共30頁幻燈片CINV的危險因素患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制化療——特異性因素化療方案中化療藥物的自身催吐潛能劑量強(qiáng)度劑量密度輸注速度給藥途徑第七頁，共30頁幻燈片化療所致惡心嘔吐治療的主要原則預(yù)防為主在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評估嘔吐風(fēng)險，制定個體化嘔吐防治方案，在化療前給予預(yù)防性的止吐治療。在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險藥物進(jìn)行化療的患者，惡心/嘔吐風(fēng)險分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個風(fēng)險期，均需對嘔吐予以防護(hù)。第八頁，共30頁幻燈片預(yù)防化療所致惡心嘔吐概要--靜脈化療5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受體拮抗劑催吐風(fēng)險急性延遲性證據(jù)/推薦級別高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑＊DXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑＊1中度5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑＊5-HT3RA＋DXM±NK-1RA＊＊±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑＊2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑＊無常規(guī)預(yù)防2A輕微無常規(guī)預(yù)防無常規(guī)預(yù)防2A*：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者。**：NK-1受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風(fēng)險的部分患者。例如，卡鉑≥300mg/m2,環(huán)磷酰胺≥600-1000mg/m2,阿霉素≥50mg/m2。第九頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑。三藥方案對于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級別，對于其他的高催吐方案均為2A級別。第十頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦第1天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松。對于卡鉑≥300mg/m2，環(huán)磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2所致惡心嘔吐預(yù)防的推薦級別為1；其他的除特殊標(biāo)注之處，均為2A級別。對于有較高催吐風(fēng)險的中度催吐性化療方案，比如卡鉑≥300mg/m2，環(huán)磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2，推薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，加上阿瑞匹坦（2A）。第十一頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐（2A）第十二頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：對于無惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物（2A）。盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議給予高一個級別的止吐治療方案（2A）。第十三頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張在化療期間每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2-3天（2A）。對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（2A）。第十四頁，共30頁幻燈片解救性止吐治療解救性治療的基本原則是酌情給予不同類型的止吐藥。重新評估藥物催吐風(fēng)險、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療；注意各種非化療相關(guān)性催吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常，或其他合并癥。重新審視上一次無效的止吐方案，考慮更換止吐藥物。第十五頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防預(yù)期性惡心和嘔吐的治療：隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生（2A）。行為治療，尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐（2A）。苯二氮卓類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降。可用藥物有阿普唑侖和勞拉西泮等（2A）第十六頁，共30頁幻燈片抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防同步放化療所致嘔吐的預(yù)防和治療：同步放化療的患者應(yīng)根據(jù)化療的催吐強(qiáng)度來接受預(yù)防性止吐藥治療（2A），除非所計劃的放療的催吐風(fēng)險較高（3）。第十七頁，共30頁幻燈片放療所致惡心嘔吐（RINV）第十八頁，共30頁幻燈片不同照射部位的催吐風(fēng)險以及預(yù)防與治療催吐風(fēng)險照射部位防治方案證據(jù)/推薦級別高度催吐性風(fēng)險全身放療（TBI），全淋巴系統(tǒng)照射每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可考慮加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危險全腹照射，上腹部照射每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可以短期應(yīng)用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危險下胸部、盆腔（下腹部），頭顱，顱脊髓（背部），頭頸5-HT3受體拮抗劑作為預(yù)防治療或補(bǔ)救治療。一旦出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行解救治療后，建議預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑治療直至放療結(jié)束3輕微催吐性風(fēng)險四肢，乳腺多巴胺受體拮抗劑或5-HT3受體拮抗劑作為補(bǔ)救治療3第十九頁，共30頁幻燈片阿片類藥物所致惡心嘔吐第二十頁，共30頁幻燈片阿片類藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防和治療推薦以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥（2A）。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（2B），或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（C）。已證明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應(yīng)增強(qiáng)作用有限，而聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物可發(fā)揮相加或協(xié)同作用（2A）。第二十一頁，共30頁幻燈片腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐（PONV）第二十二頁，共30頁幻燈片PONV主要危險因素主要PONV危險因素：女性；有暈動病或PONV病史；不吸煙酗酒；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；年輕PONV風(fēng)險級別：低危患者：具備上述任一種情況者；中?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種情況；高?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種或以上。第二十三頁，共30頁幻燈片藥物預(yù)防和治療原則對有危險因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險因素的多少酌情采用1-3種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；無論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應(yīng)無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；增加藥物劑量、重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物，往往不能顯著提高防治惡心嘔吐效果；預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時間間斷給藥。第二十四頁，共30頁幻燈片不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理第二十五頁，共30頁幻燈片常見不良反應(yīng)及處理電解質(zhì)紊亂：糾正低鉀血癥為主便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營養(yǎng)頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮(zhèn)痛藥錐體外系癥狀：停藥，對癥處理（莨菪堿、苯海拉敏、地西潘等）第二十六頁，共30頁幻燈片意美在各止吐指南中的地位第二十七頁，共30頁幻燈片1.BaschMGetal.JClinOncol.2011;31:4189–4198.2.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology—V.1.2014:Antiemesis.Availableat/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf.V1,2014.3.EatonLH,TiptonJM.Chemotherapy-inducednauseaandvomiting.In:PuttingEvidenceIntoPractice:ImprovingOncologyPatientOutcomes.

Pittsburgh,PA:OncologyNursingSociety;2009:63–83.4.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）5.MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013目前各國指南對于意美的推薦ChemotherapytypeASCO1NCCN2ONSPEP3中國4MASCC/ESMO5

HEC(includingACregimens)AC-containingregimens----MECregimens

第二十八頁，共30頁幻燈片1,腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版。2,NCCNGuidelines.AntiemesisVersionI.2014.3,EthanB,etal.2011ASCO.4，MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013意美?在主要止吐指南中的地位國際主要止吐指南（NCCN，MASCC）和中國止吐指南，一致推薦意美?三藥方案一線預(yù)防高度催吐性和高風(fēng)險的中度催吐性化療引起的CINV，從化療第一周期第一天開始使用。

HECMEC多日化療急性延遲性急性延遲性

HECACHECACMASCC/ESMO201345-HT3RA+Dex+意美?5-HT3RA+Dex+意美?Dex+意美?意美?

ornonePALO+DexDex5天順鉑:5-HT3RA+Dex+意美?

HECMEC多日化療急性延遲性急性延遲性China201315-HT3R