產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)

關(guān)于產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共29頁Q1:如何看待產(chǎn)時EFM現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共29頁爭議不斷，依舊廣泛使用唯一方法陰性預(yù)測值高法律訴訟的需要（產(chǎn)時不采用電子監(jiān)護(hù)，風(fēng)險更大，如果沒有產(chǎn)時監(jiān)護(hù)的信息，難以提供客觀的證據(jù)說明，不良結(jié)局并不是由宮內(nèi)缺氧所導(dǎo)致）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共29頁產(chǎn)時EFM進(jìn)行性增加產(chǎn)時EFM應(yīng)用：1.減少新生兒死亡.增加了剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)助產(chǎn)2.并不是用于預(yù)測新生兒窒息或酸中毒

只是識別缺氧/酸中毒前狀態(tài)，以避免胎兒損傷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共29頁產(chǎn)時EFM有效性目的是為了減少胎兒發(fā)生缺氧性損傷和腦癱（CP）70%腦癱病例發(fā)生于臨產(chǎn)前，而只有4%例腦癱病例可以歸因于產(chǎn)時的不良事件。盡管采用了EFM，但是不會降低腦癱的發(fā)生率現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共29頁Q2:為什么會推出三類胎監(jiān)分類系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共29頁1.為什么會推出三類胎監(jiān)分類系統(tǒng)

希望三類胎監(jiān)分類系統(tǒng)：能夠降低產(chǎn)時剖宮產(chǎn)率？三類胎監(jiān)分類系統(tǒng)帶來的剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)分娩的增加:

每1000次分娩，增加的剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)分娩為12次和25次現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共29頁Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ類胎監(jiān)圖形的發(fā)生頻率10家醫(yī)療中心，單胎足月分娩，胎兒無異常，48000多例，整個分娩過程中：Ⅰ類：78%Ⅱ類：22%Ⅲ類：0.1%

分娩前的2個小時：Ⅰ類：少見Ⅱ類：更常見Ⅲ類：少見現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共29頁Q3.三類胎監(jiān)分類系統(tǒng)術(shù)語現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共29頁產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)（三級分類系統(tǒng)）CategoryDescriptionConsiderationsⅠ滿足下列條件：胎心基線110-160次/分基線變異為中度變異沒有晚期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速存在或者缺乏加速胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)Ⅱ不屬于第Ⅰ類和第Ⅲ類胎監(jiān)的所有情況不能預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)的異常Ⅲ胎心率基線無變異并且存在下面的任何一種情況：1.反復(fù)晚期減速2.反復(fù)變異減速3.胎心過緩（胎心率基線＜110次/分）4.正弦波形胎兒酸堿狀態(tài)異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共29頁名稱定義胎心率基線指10分鐘之內(nèi)除外胎心周期性或者一過性變化及顯著胎心變異的胎心率平均水平，至少觀察2min正常胎心基線：110-160次/分，胎心過速：胎心率基線>160次/分，胎心過緩：胎心率基線<110次/分基線變異指胎心率基線存在的振幅及頻率的波動按照胎心率基線的振幅波動分為：缺失型：缺乏變異微小變異：變異幅度≤5bpm中度變異（正常變異）變異幅度6-25bpm4顯著變異變異幅度>25bpm胎心加速指胎心率的突然的顯著地增加（開始到波峰<30秒）孕32周及以上：胎心加速>15bpm，持續(xù)時間>15秒，但不超過2min孕32周以下，胎心加速>10bpm，持續(xù)時間>10秒，但不超過2min延長加速：胎心加速持續(xù)2-10分鐘，胎心加速≧10min則考慮胎心基線變化早期減速指伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進(jìn)的減慢及恢復(fù)胎心率的漸進(jìn)性的減慢是指從開始減速到最低點(diǎn)的時間≧30秒胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點(diǎn)早期減速的最低點(diǎn)與宮縮的高峰一致大部分早期減速的開始.最低值與恢復(fù)與宮縮的開始.峰值及結(jié)束相一致晚期減速指伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進(jìn)的減慢及恢復(fù)胎心率的漸進(jìn)性的減慢是指從開始減速到最低點(diǎn)的時間≧30秒胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點(diǎn)晚期減速的發(fā)生延后于宮縮，胎心率的最低點(diǎn)晚于宮縮高峰大部分晚期減速的開始.最低值延后于宮縮的開始.峰值及結(jié)束變異減速指胎心率的突然的顯著地減慢胎心率突然的減慢是指從開始減速到最低點(diǎn)的時間<30秒胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點(diǎn)變異減速的程度應(yīng)≧15bpm,持續(xù)時間≧15秒，但不超過2min變異減速與宮縮無固定關(guān)系延長減速指胎心率的顯著地減慢延長減速程度應(yīng)≧15bpm，持續(xù)時間≧2min，但不超過10min胎心減速≧10min則考慮胎心基線變化正弦波胎心率基線呈現(xiàn)平滑的正弦波樣擺動，頻率固定，3-5min一次，持續(xù)時間≧20min宮縮正常宮縮：觀察30min，10min內(nèi)有5次或者5次以下宮縮宮縮過頻：觀察30min，10min內(nèi)有5次以上宮縮當(dāng)宮縮過頻時應(yīng)記錄有無伴隨胎心率變化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共29頁Q4.三類胎監(jiān)分類系統(tǒng)的處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共29頁三級分類系統(tǒng)的提示ⅠⅠⅠ類：正常圖形胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)常規(guī)監(jiān)護(hù)Ⅱ類：不確定圖形

不能預(yù)測胎兒PH狀態(tài)的異常沒有充分依據(jù)歸類于Ⅰ或Ⅲ需要干預(yù)或繼續(xù)評估Ⅲ類：異常圖形胎兒酸堿狀態(tài)異常

干預(yù)并考慮立即分娩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共29頁EFM

目標(biāo)干預(yù)措施1.反復(fù)性晚期減速2.延長減速.胎兒心動過緩3.微小變異.變異缺失提高胎兒血氧飽和度提高子宮胎盤血流改變體位吸氧靜脈輸液抑制宮縮1.胎兒心動過速2.其他Ⅱ類Ⅲ類監(jiān)護(hù)抑制宮縮停止使用縮宮素或促宮頸成熟藥物使用宮縮抑制劑1.反復(fù)性變異減速2.延長減速.胎兒心動過緩減少臍帶受壓改變體位如果確定臍帶脫垂在抬高先露部的同時做好手術(shù)準(zhǔn)備現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共29頁Ⅱ類胎監(jiān)基線1.胎心過緩但不伴變異缺失2.胎心過速

變異程度1.微小變異2.變異缺失或不伴反復(fù)減速3.顯著變異

刺激刺激胎兒，沒有產(chǎn)生FHR加速幕式減速1.反復(fù)性變異減速伴基線微小或中度變異2.延長減速3.反復(fù)晚期減速伴基線中度變異4.變異減速伴有其他特性如：緩慢恢復(fù)至基線，”尖峰型”或”雙峰型”

Ⅱ類：確切危險度及相應(yīng)的臨床處理策略？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共29頁1.左右側(cè)臥位或膝胸臥位膝胸臥位能改善胎頭.臍帶受壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共29頁2.陰道檢查：臍帶脫垂？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共29頁3.面罩給氧8-10L/min現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共29頁4.單次快速靜脈給予液體500-1000ml乳酸林格液伴子癇前期.心臟病或者正在使用β受體激動劑抑制宮縮的孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共29頁5.避免孕婦低血壓擴(kuò)容避免仰臥位低血壓綜合癥（LUD）監(jiān)護(hù)血壓及時治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共29頁6.減少子宮收縮利托君現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共29頁7.分娩鎮(zhèn)痛給予硬膜外藥物的患者，請麻醉醫(yī)師評估，能否給予ɑ-腎上腺素受體激動劑（去氧腎上腺素.麻黃堿）以減少交感神經(jīng)阻滯現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共29頁宮內(nèi)復(fù)蘇規(guī)范化改變體位，左側(cè)或右側(cè)臥位停止使用子宮收縮劑（縮宮素.前列腺素制劑等）陰道檢查了解有無臍帶脫垂吸氧（如面罩給氧，8-10L/min）單次快速靜脈給予液體（如500-1000ml乳酸林格液或者生理鹽水溶液）但是伴子癇前期.心臟病或者正在使用β受體激動劑抑制宮縮的產(chǎn)婦應(yīng)謹(jǐn)慎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共29頁宮內(nèi)復(fù)蘇規(guī)范化

使用抑制宮縮的藥物給予硬膜外藥物的患者，請麻醉醫(yī)師評估，能否給予ɑ-腎上腺素受體激動劑（去氧腎上腺素.麻黃堿）以減少交感神經(jīng)阻滯現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共29頁Q5.胎兒刺激實(shí)驗(yàn)1.創(chuàng)傷小的方法（聲震刺激.手指頭皮刺激）優(yōu)于創(chuàng)傷較大的（胎兒頭皮穿刺.鼠齒鉗頭皮刺激）2.當(dāng)頭皮刺激可誘發(fā)加速時，不到10%的胎兒存在酸中毒，當(dāng)無加速出現(xiàn)，約50%的胎兒存在酸中毒3.胎兒頭皮刺激必須在FHR基線心率時進(jìn)行。減速時刺激頭皮不太可能終止減速，不能預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)，并且刺激副交感神經(jīng)，可能會加劇對胎兒的損害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共29頁如果胎心基線正常和變異性，正常臟器缺氧風(fēng)險較低中等變異伴或不伴有加速，可以說在監(jiān)測時刻沒有酸中毒預(yù)測價值：變異性>減速現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共29頁產(chǎn)時EFM1.識別缺氧/酸中毒狀態(tài)，以避免胎兒損傷2.敏感性高.特異性低.陽性預(yù)測值低的方法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共29頁Q