耳鼻喉科醫(yī)學-鼻竇惡性腫瘤

鼻竇惡性腫瘤

鼻腔及鼻竇惡性腫瘤

鼻腔及鼻竇惡性腫瘤較為常見，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，占全身惡性腫瘤的2.05%～3.66%，國外報告為0.2%～2.5%。在我國北方發(fā)病率高于南方，占耳鼻咽喉部惡性腫瘤的21.74%～49.22%；在北方次于喉癌，在南方則次于鼻咽癌。癌腫與肉瘤發(fā)病率之比約為8.5:1。男女發(fā)病約為1.5～3.0:1。癌腫絕大多數(shù)發(fā)生于40～60歲之間，肉瘤則多見于青年人；亦可見于兒童。

簡介

鼻竇的惡性腫瘤中尤以上額竇惡性腫瘤最為多見，甚至可高達70%，并且有1/3上頜竇癌病人伴有篩竇癌。篩竇惡性腫瘤次之，約占20%。原發(fā)于蝶竇者僅占3%，額竇惡性腫瘤則屬罕見。腫瘤早期可局限于鼻腔或鼻竇某一解剖部位；待到晚期，腫瘤發(fā)展，累及多個解剖部位后，很難區(qū)分是鼻腔或鼻竇惡性腫瘤。

病理鼻腔及鼻竇惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌最為多見，約占80%，好發(fā)于上頜竇；腺癌次之，多見于篩竇。此外尚有淋巴上皮癌，移行細胞癌，基底細胞癌，粘液表皮樣癌和鼻腔惡性黑色素瘤等。

肉瘤約占鼻及鼻竇惡性腫瘤的10%～20%，好發(fā)于鼻腔及上頜竇，其他竇少見。以惡性淋巴瘤為最多，超過60%；軟組織肉瘤以纖維肉瘤最常見，此外尚有網(wǎng)狀細胞肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、粘液肉瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤及成骨肉瘤等。

上頜竇癌

carcinomaofthemaxillarysinus上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，占耳鼻咽喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%。以鱗狀細胞最多見，其次是移行細胞癌、基底細胞癌、腺癌等，肉瘤則較少見。多發(fā)生于40歲以上的男性。臨床表現(xiàn)1.膿血鼻涕2.面頰部疼痛和麻木3.單側進行性鼻塞4.磨牙疼痛和松動

臨床表現(xiàn)

多原發(fā)于上頜竇內(nèi)，故早期癥狀常不明顯，及至破壞骨壁，侵入鄰近器官，出現(xiàn)顏面外形改變后，始被注意。

（一）早期癥狀

1．鼻衄或膿血性鼻涕：常為一側，量不多，或涕中帶血，色暗紅，常有特殊臭味，晚期可出現(xiàn)大出血。

2．疼痛與麻木：多為神經(jīng)痛，為眶下神經(jīng)受壓時，可出現(xiàn)一側面頰部、上唇及上列牙齒麻木疼痛感，對早期上頜竇癌的診斷有重要意義。3.鼻塞：多為一側進行性鼻塞。4.磨牙疼痛和松動：位于竇底部的腫瘤，向下侵及牙槽，影響磨牙，可發(fā)生疼痛松動。常被誤診為牙病，但拔牙后癥狀依舊。晚期癥狀：面頰部隆起眼部癥狀硬腭隆起張口困難顱底受累頸淋巴結轉移

（二）晚期癥狀癌腫逐漸長大，破壞骨壁,侵入鄰近器官出現(xiàn)面部外形改變及各種癥狀。（1）鼻塞加重：向內(nèi)壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流膿血涕和流淚。鼻鏡檢查可見鼻腔外側壁有腫物突出，組織脆易出血，多伴有潰瘍及壞死。（2）面頰部隆起：向前壁穿破尖牙窩骨壁致面頰部隆起畸形，皮下可觸及境界不清之腫塊。（3）硬腭、牙槽癥狀：向底壁侵犯牙槽骨，則同側磨牙或前磨牙疼痛、松動或脫落，局部有肉芽或菜花樣組織，同側硬腭亦可下塌，牙槽變形。（4）眼部癥狀：向頂壁侵入眶內(nèi)，使眼球向上移位，突出，運動受限，流淚，復視等。（5）侵入翼腭窩：向后侵入翼腭窩壓迫上頜神經(jīng)和翼內(nèi)肌，有神經(jīng)痛和張口困難。（6）頸部淋巴結轉移：多見于同側下頜下淋巴結。

（7）顱底擴展：癌腫侵犯顳下窩、顱前窩、顱中窩，可引起劇烈頭痛。

最終表現(xiàn)為衰竭、消瘦、貧血等。

篩竇惡性腫瘤

在各個鼻竇中，以篩竇體積最小，氣房骨壁最薄，上壁有篩板的小孔，有時呈先天性骨質缺損。早期腫瘤局限于篩房可無癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤侵入鼻腔則出現(xiàn)單側鼻塞、血涕、頭痛和嗅覺障礙。當腫瘤增長向各方向擴大時，最易侵犯紙樣板進入眼眶，使眼球向外、前、下或上方移位，并有復視。后組篩竇腫瘤可侵入球后、眶尖；常致發(fā)生突眼，動眼神經(jīng)癱瘓，上瞼下垂。此外，內(nèi)眥處可出現(xiàn)包塊，一般無壓痛。腫瘤侵犯篩板累及硬腦膜或有顱內(nèi)轉移者，則有劇烈頭痛。淋巴結轉移常在頜下或同側頸上部。

蝶竇惡性腫瘤

有原發(fā)性和轉移性癌兩種，但皆少見。早期無癥狀，待出現(xiàn)單側或雙側眼球移位、運動障礙和視力減退時，多已屬晚期。斷層X線拍片及CT掃描有助于明確腫瘤來源和侵及范圍。

額竇惡性腫瘤

額竇的前后骨壁之間距離很小，后壁骨壁較薄，有時呈自然缺損。額竇惡性腫瘤原發(fā)者極少見，早期多無癥狀。腫瘤發(fā)展后，可有局部腫痛、麻木感和鼻出血。當臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤向外下發(fā)展時，可致前額部及眶上內(nèi)緣隆起，眼球向下、外、前移位，可出現(xiàn)突眼、復視。上述體征應懷疑腫瘤已有顱內(nèi)擴展。診斷

1.鼻腔及鼻竇惡性腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚，且易誤診，早期確診較難。對有上述癥狀者應提高警惕，尤其是40歲以上患者，癥狀又為一側性、進行性者更應仔細檢查。

2.前、后鼻鏡檢查:鼻腔中新生物常呈菜花狀，基底廣泛，表面常伴有潰瘍及壞死組織，易出血。如未見腫瘤則應注意中、下鼻甲有無向內(nèi)側推移現(xiàn)象，中鼻道或嗅裂中有無血跡、息肉或新生物。對每一病例必須進行后鼻鏡檢查，尤其要注意后鼻孔區(qū)、鼻咽頂及咽鼓管咽口情況。

3.鼻腔及鼻竇內(nèi)窺鏡檢查:如纖維鼻咽喉鏡及鼻竇內(nèi)窺鏡檢查，可觀察腫瘤原發(fā)部位、大小、外形、鼻竇開口情況。對疑有上頜竇惡性腫瘤，可利用鼻竇內(nèi)窺鏡插入竇內(nèi)直接觀察病變；對蝶竇、額竇亦可采用內(nèi)窺鏡檢查；而篩竇卻僅能窺見其鼻內(nèi)中鼻甲、中鼻道及嗅裂等異常情況，均有助于診斷。

4.鼻竇影像檢查，對診斷頗有價值，可做CT或MRI檢查，以顯示腫瘤大小和侵犯范圍，并有助于選擇術式。

輔助檢查

5.活檢及細胞涂片等檢查:正確診斷有賴于活檢報告，必要時須反復采取標本進行檢查。腫瘤已侵入鼻腔者可從鼻腔內(nèi)取材活檢。鼻竇穿刺腫瘤細胞涂片檢查法，亦可應用。對診斷特別困難而臨床上確屬可疑病例可行鼻竇探查術，術中結合冰凍切片檢查有利于確診。

左上頜竇癌,骨窗位左上頜竇癌，軟組織窗位

左上頜竇癌,內(nèi)鏡像左上頜竇癌，軟組織窗位

右上頜竇癌(軟組織窗位)侵入眼眶

左上頜竇癌(骨窗位)破壞硬腭

T1w橫斷位，右上頜竇前上壁分葉狀中低信號影，左上頜竇慢性炎癥

增強后T1w腫塊明顯增強,不均勻。

治療

可分為手術、放射治療和化學療法。但應根據(jù)腫瘤性質、大小、侵犯范圍以及病人承受能力情況決定，當前多主張早期采用綜合療法，療效較好。

手術療法鼻腔、鼻竇惡性腫瘤應早期力爭徹底手術切除；但單獨手術則術后易復發(fā)，故術前或術后應配合放療或化療，借以提高療效。有淋巴結轉移者，應作頸部淋巴結廓清手術。應用CO2激光切割、氣化鼻腔及鼻竇惡性腫瘤具有較好的效果，且可預防擴散和轉移。

(1)上頜竇惡性腫瘤:視具體情況可施行Denker手術，上頜骨全截除術或加眶內(nèi)容摘除術及其他鼻竇手術，務必徹底清除腫瘤。

(2)篩竇惡性腫瘤:鼻外進路篩竇切除術；或顱-面聯(lián)合進路對篩竇腫瘤并已侵入顱內(nèi)者可行大塊切除，必要時術后繼以放療。

(3)額竇惡性腫瘤:應根據(jù)腫瘤擴展范圍采用鼻外額竇手術(亦稱額垂根治術)，術中應徹底將腫瘤連同竇腔粘膜全部清除，盡可能作額骨骨瓣復位術，保持面容；或將額竇前后壁、額竇中隔、竇底連同篩竇全部切除，術后行整形修復術。

(4)蝶竇惡性腫瘤:以放射治療為主，輔以手術切除。手術途徑可采用鼻側切開，經(jīng)篩竇進入蝶竇，盡量切除腫瘤。

上頜竇腫瘤手術面部切口1.Weber-Ferguson切口；2.Weber-Ferguson切口加Lynch延伸切口；3.Weber-Ferguson切口加睫毛下延伸切口；4.Weber-Ferguson切口加睫毛上下延伸切口

上頜骨切除各壁界線示意圖

A.

翼突鑿斷線

B.翼腭窩界線

硬腭鋸開線

上頜骨切除術面部皮瓣翻開剝離眶骨膜，保護眼球

顴骨鋸開

硬腭鋸開

鑿斷翼突根部

上頜骨切除后術腔術腔游離植皮

鼻內(nèi)鏡手術放療

單獨根治性放射治療，只適用于對放射線敏感的鼻腔和鼻竇惡性腫瘤，如肉瘤、未分化癌等，但療效并不完全滿意。對晚期病例無法手術根治者，僅能作為單獨姑息性放射療法。術后復發(fā)者及不能耐受手術者，也可進行放療，但療效均差。放療加手術為目前常用的綜合療法，療效較好。放療在手術前或手術后均可使用，目前多傾向于術前采用根治足量放療，術后不必要用放射治療；惟有手術不徹底者，才加用術后放療。術前放療可以促進癌腫縮小，及其周圍血管與淋巴管閉塞，阻斷局部淋巴引流，減少術中機械性播散機會。但要注意術前放療切勿過量，以免引起術后愈合不良、放射性骨壞死和咬肌纖維化等不可逆的并發(fā)癥，致使面部變形，口腔功能廢殘。術前可采用鈷60或直線加速器進行放射治療。放療后6周進行手術切除，此時腫瘤的退變已達最大程度，放射反應在正常組織內(nèi)消退，也不會引起正常組織的繼發(fā)性變。

化學療法

傳統(tǒng)化學療法由于對全身損害較大，且達到腫瘤的有效藥物濃度不高而少用。近年研究成果變壓化學療法的臨床應用克服了以上缺點。其原理是根據(jù)癌組織與正常組織微循環(huán)不同的特征，用血管緊張素使血壓升高，正常組織血流不變