外科營(yíng)養(yǎng)支持

外科營(yíng)養(yǎng)支持

病人的護(hù)理主要內(nèi)容第一節(jié)、概述第二節(jié)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第三節(jié)、腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記

1、能描述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的概念2、能列出腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥理解

1、能闡明營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)不良的分類

2、能概括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)制劑、給予途徑和方式運(yùn)用能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，實(shí)施腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理概述臨床營(yíng)養(yǎng)支持☆（NS）:

是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

體內(nèi)能量來(lái)源糖原蛋白質(zhì)

脂肪分解代謝↑合成↓一、外科病人的代謝變化一、外科病人的代謝變化

外科病人機(jī)體代謝變化的特征1、高血糖伴胰島素抵抗2、蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡3、脂肪分解明顯增加4、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)5、微量元素、維生素代謝紊亂

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

健康史人體測(cè)量1、體重2、體質(zhì)指數(shù)3、其他實(shí)驗(yàn)室檢查1、內(nèi)臟蛋白2、氮平衡3、免疫指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：由專業(yè)人員對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估。

體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重(kg)/身高(ｍ)2

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

消瘦:＜18.5kg/m2

正常值:18.5-24kg/m2超重:＞24kg/m2人體測(cè)量【營(yíng)養(yǎng)評(píng)定】

營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)不足低于機(jī)體需要量【營(yíng)養(yǎng)不良的分類】消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良能量缺乏型（消瘦）低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏型（水腫）混合型營(yíng)養(yǎng)不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白質(zhì)丟失型

是因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，導(dǎo)致不足或肥胖，影響機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)不良分類營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念：是指現(xiàn)存的或潛在營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響。【營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查】二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（CSPEN）推薦使用：NRS2002三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量基礎(chǔ)能量消耗BEE實(shí)際能量消耗AEE=BEE*AF*IF*TF靜息能量消耗REE（通過(guò)儀器測(cè)得）簡(jiǎn)易估算（按體重計(jì)算）25~40kcal/kg.d

王先生，35歲，因舌癌經(jīng)口腔行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后七天不能進(jìn)食，請(qǐng)問(wèn)臨床如何保證王先生的飲食營(yíng)養(yǎng)？

醫(yī)生護(hù)士，我餓??！救救我！

案例導(dǎo)入營(yíng)養(yǎng)支持的原則只要腸道功能許可，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。只有當(dāng)胃腸道完全喪失功能時(shí)，才使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)吸收或耐受有限時(shí)，以腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

指經(jīng)消化道給予較全面的營(yíng)養(yǎng)素（管飼）。優(yōu)點(diǎn)：1、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，被機(jī)體有效利用，符合生理過(guò)程。2、可以維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道屏障功能。

3、無(wú)嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全，經(jīng)濟(jì)。Ifitworks,useit!

【適應(yīng)癥】胃腸道功能正常1、不能正常經(jīng)口進(jìn)食者2、處于高分解狀態(tài)者3、處于慢性消耗狀態(tài)4、肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者胃腸道功能不良：消化道瘺、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎（病情穩(wěn)定時(shí)）EN腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重腹瀉或吸收不良休克【禁忌癥】EN【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1、以整蛋白為主的制劑2、以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑EN【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑☆

1、經(jīng)鼻胃管或胃造口2、經(jīng)鼻腸管或空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式☆

1、按時(shí)分次給予2、間隙重力滴注3、連續(xù)滴注ENEN給予途徑EN可能不可能或不耐受短期

(<30天/期限未定)長(zhǎng)期

(>30天)鼻胃腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)PN

內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)/內(nèi)窺鏡不允許短期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足/不可能EN給予途徑EN喂養(yǎng)管種類成人鼻胃管成人鼻腸管ENEN喂養(yǎng)管種類三腔胃空腸管空腸管ENEN給予方式

1、按時(shí)分次給予

2、間隙重力輸注

3、連續(xù)輸注

根據(jù)喂養(yǎng)管所在位置和胃腸道承受力決定[護(hù)理評(píng)估]健康史

1、疾病和相關(guān)因素

2、既往史身體狀況

1、局部；2、全身；3、輔助檢查心理-社會(huì)狀況EN[常見護(hù)理診斷/問(wèn)題]有誤吸的危險(xiǎn)與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位有關(guān)有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口進(jìn)食、管飼、不耐受有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染EN[護(hù)理目標(biāo)]病人未發(fā)生誤吸和發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性降低。病人接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間能維持正常的排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。病人未發(fā)生皮膚粘膜的損傷病人未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的感染或發(fā)生時(shí)被及時(shí)處理和發(fā)現(xiàn)。EN☆[護(hù)理措施]預(yù)防誤吸☆提高胃腸道耐受性☆避免粘膜和皮膚的損傷感染性并發(fā)癥的護(hù)理☆其他健康教育EN[護(hù)理措施]預(yù)防誤吸☆1、管道護(hù)理（固定、確定）2、取合適體位：搖高床頭30-45°3、及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量4、加強(qiáng)觀察

一旦發(fā)生，立即吸除分泌物！EN[護(hù)理措施]預(yù)防誤吸（及時(shí)評(píng)估胃殘留量1次/4h）處理原則：

胃殘留量

≥150ml≤150ml≤100ml

棄去100ml酌情回輸回輸

并停止喂養(yǎng)

減慢輸注速度

嚴(yán)密觀察報(bào)告醫(yī)生考慮用藥或改變管飼方法EN[護(hù)理措施]提高胃腸道耐受性1、嚴(yán)密觀察：注意有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等2、輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：主要是控制好“三度”

☆

3、防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后冰箱保存（24小時(shí)內(nèi)用完）。4、支持治療

濃度

速度

溫度EN[護(hù)理措施]感染性并發(fā)癥的護(hù)理（吸入性肺炎：多見于鼻胃管）

.1、胃排空延遲2、喂養(yǎng)管移位3、體位不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)液返流4、咳嗽、吞咽反射受損5、意識(shí)障礙6、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑EN[護(hù)理措施]感染性并發(fā)癥的護(hù)理（急性腹膜炎：多見于空腸造口）

1、加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有無(wú)移位

2、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素腸道感染

1、避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)

2、嚴(yán)格無(wú)菌操作

3、冰箱保存EN[護(hù)理措施]其他1、保持喂養(yǎng)管通暢☆

1）輸完要用30ml溫開水或鹽水沖管

2）每4h或特殊用藥前后沖管一次

3）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管

2、代謝及效果監(jiān)測(cè)：

血糖、出入量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白等

EN[護(hù)理措施]喂養(yǎng)管堵塞常見原因1、營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻2、藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管3、添加的藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相溶，凝結(jié)成塊4、營(yíng)養(yǎng)液粘稠、流速緩慢，粘附于管壁5、管徑太細(xì)（鼻腸管）

EN[護(hù)理措施]健康教育

1、告知病人EN的重要性和必要性，避免自行拔管。

2、告知病人術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食循序漸進(jìn)的過(guò)程，指導(dǎo)病人和家屬飲食護(hù)理的內(nèi)容，保持均衡飲食。3、指導(dǎo)攜帶喂養(yǎng)管出院的病人及家屬掌握居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理方法。

EN[護(hù)理評(píng)價(jià)]未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性降低在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間維持正常的排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。未發(fā)生皮膚、粘膜的損傷未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的感染

EN規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)控制速度半臥位喂養(yǎng)管柔軟尖端超過(guò)幽門胃內(nèi)殘留<100mlPEG，PEJ喂養(yǎng)泵EN

腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

通過(guò)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝病人提供的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）

所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)。

凡不能經(jīng)口或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5-7日的病人都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。

1、不能從胃腸道進(jìn)食者

2、消化道需要休息或消化不良者3、處于高分解狀態(tài)者

4、需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者【適應(yīng)癥】【禁忌癥】嚴(yán)重水、電解質(zhì)、堿平衡失調(diào)；凝血功能常；休克PN【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法

PN【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1、葡萄糖：是PN的主要能量來(lái)源4-5g/(kg.d)

臨床應(yīng)用注意：

1）高濃度葡萄糖不宜從周圍靜脈輸入；

2）不能過(guò)量和過(guò)快；

3）糖代謝依賴于胰島素（10g:1U）2、脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源1-2g/(kg.d)常用濃度10%、20%、30%，可經(jīng)外周靜脈輸入，速度宜慢（1ml/min）。

PN【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸外營(yíng)養(yǎng)制劑3、復(fù)方氨基酸：是PN的唯一氮源，1.2-1.5g/(kg.d)4、電解質(zhì)：需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。

5、維生素：

常用制劑有水溶性（體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備）和脂溶性維生素。

6、微量元素：TPN超過(guò)2周才需要補(bǔ)。

PN【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑

外周靜脈：短期（2周）、部分補(bǔ)充

中心靜脈：長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充PN【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法1、全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）優(yōu)點(diǎn)1）增加節(jié)氮

2）滲透壓↓可用外周靜脈

3）避免脂肪乳劑輸注副作用

4）簡(jiǎn)化輸液步驟

5）減少污染和空氣栓塞機(jī)會(huì)2、單瓶輸注

PN【常見護(hù)理診斷/問(wèn)題】潛在并發(fā)癥

氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等。PN【護(hù)理措施】合理輸注合理安排輸液順序和控制輸液速度：1、缺水先補(bǔ)平衡鹽；糾正電解質(zhì)紊亂；2、連續(xù)輸注≤200ml/h；3、根據(jù)出入量合理補(bǔ)液維持體液平衡。定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理☆健康教育

PN【護(hù)理措施】并發(fā)癥的觀察和護(hù)理☆1、置管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。重在預(yù)防（1）掌握置管技術(shù)，遵循指南規(guī)范；（2）妥善固定導(dǎo)管，每日查看。

PN【護(hù)理措施】并發(fā)癥的觀察和護(hù)理☆2、感染：（1）導(dǎo)管性膿毒癥與輸入液污染或插管處皮膚感染或其他感染部位的病原菌經(jīng)血行種植與導(dǎo)管有關(guān)

☆預(yù)防護(hù)理措施:1）導(dǎo)管護(hù)理

2）嚴(yán)密觀察

3）規(guī)范配置和使用TNA4）防止管腔堵塞PNTNA的配置流程微量元素磷酸鹽電解質(zhì)水溶性維生素脂溶性維生素氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液三升袋要求在超凈工作臺(tái)上完成【護(hù)理措施】并發(fā)癥的觀察和護(hù)理☆2、感染：

（2）腸源性感染與長(zhǎng)期TPN時(shí)腸道缺乏食物刺激而引起腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退、腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位有關(guān)。

盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)！PN【護(hù)理措施】并發(fā)癥的觀察和護(hù)理☆3、糖代謝紊亂

（1）高血糖和高滲性非酮性昏迷（＞40mmol/L）：較常見。主要表現(xiàn)：血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變。

臨床注意：1）葡萄糖輸注速度＜5mg/(kg.m