精品課ppt 結(jié)核性腦膜炎(七年制)

結(jié)核性腦膜炎

tuberculous

meningitis

張波

吉大一院兒科門診

2023/1/12七年制結(jié)核概述結(jié)核性腦膜炎,簡稱結(jié)腦小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60％若診斷不及時和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

2023/1/12七年制結(jié)核發(fā)病機(jī)制全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。通過血行播散，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、中耳或乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。2023/1/12七年制結(jié)核病理腦膜病變腦實質(zhì)損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變2023/1/12七年制結(jié)核臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅(qū)期)典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

2023/1/12七年制結(jié)核早期(前驅(qū)期)

1．約l～2周；2．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；3．可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等；4．年長兒可自訴頭痛；5．嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。2023/1/12七年制結(jié)核中期（腦膜刺激期）1．約1～2周；2．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；3．此期可有顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；4．部分患兒出現(xiàn)腦實質(zhì)損害的體征，如定向障礙、運(yùn)動障礙或語言障礙。2023/1/12七年制結(jié)核晚期（昏迷期）1．約l～3周；2．以上癥狀加重，出現(xiàn)昏迷。3．可有水、鹽代謝紊亂，驚厥頻繁→腦疝→死亡。2023/1/12七年制結(jié)核不典型結(jié)腦①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；⑤顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。2023/1/12七年制結(jié)核分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)）分型特點漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型病變部位腦底腦底腦膜腦實質(zhì)脊髓腦膜刺激征-+++顱神經(jīng)障礙-++-腦脊液-~++++++病程早期中期中期，病程長中期，病程長病情輕重遷延不愈，惡化恢復(fù)慢預(yù)后好差差差，后遺癥2023/1/12七年制結(jié)核診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學(xué)檢查2023/1/12七年制結(jié)核病史結(jié)核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種既往結(jié)核病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化的誘因2023/1/12七年制結(jié)核臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀

結(jié)核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。

眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有幫助。2023/1/12七年制結(jié)核腦脊液檢查

壓力：增高；外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時，可呈黃色；

蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜；白細(xì)胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時，白細(xì)胞數(shù)可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核；

糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時結(jié)核桿菌檢出率高。2023/1/12七年制結(jié)核其他檢查

結(jié)核菌抗原檢測：敏感、快速抗結(jié)核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高2023/1/12七年制結(jié)核影像學(xué)檢查X線檢查：85%有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結(jié)核占48%。

CT掃描：腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改變2023/1/12七年制結(jié)核（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進(jìn)展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹鳎∽冎饕谀X表面結(jié)核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷2023/1/12七年制結(jié)核（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

2023/1/12七年制結(jié)核起病更緩，病程更長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核菌素試驗陰性，抗結(jié)核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎2023/1/12七年制結(jié)核（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。2023/1/12七年制結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變2023/1/12七年制結(jié)核并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴(yán)重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結(jié)腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結(jié)腦后遺癥甚少。2023/1/12七年制結(jié)核一般及對癥治療

臥床休息,細(xì)心護(hù)理保證足夠熱量經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質(zhì)紊亂抗驚厥治療

治療2023/1/12七年制結(jié)核糾正水、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。2023/1/12七年制結(jié)核抗結(jié)核治療原則：聯(lián)合應(yīng)用易透過血腦屏障的抗結(jié)核殺菌藥物,分階段治療。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程9～12個月。2023/1/12七年制結(jié)核高顱壓治療

1．脫水劑20%甘露醇

2．利尿劑乙酰唑胺

3．側(cè)腦室穿刺引流

4．腰穿及鞘內(nèi)注藥

5．分流手術(shù)

2023/1/12七年制結(jié)核腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：①顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者；②腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者；③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.療程：2~4周2023/1/12七年制結(jié)核糖皮質(zhì)激素作用

能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法：強(qiáng)的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)，1個月后逐漸減量，療程8～12周。2023/1/12七年制結(jié)核

隨訪觀察

隨訪時間：停