直腸癌 護(hù)理查房

關(guān)于直腸癌護(hù)理查房第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

直腸位于盆腔的后部，上有乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm,以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下端直腸。直腸外層為縱肌，內(nèi)層為環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能。齒狀線是直腸和肛管的交界線。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，肛門下墜感，里急后重，可伴下腹不適。腸腔狹窄癥狀：腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不全性腸梗阻表現(xiàn)。癌腫破潰感染癥狀大便帶血及粘液，甚至有膿血便。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療

手術(shù)治療：局部切除術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）

治

經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口遠(yuǎn)端封閉（Hartman術(shù)）

療

非手術(shù)治療：放療、化療、基因治療、靶向治療等第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理措施第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.出血：與癌腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前不再出血護(hù)理措施：1.觀察患者的大便顏色、量、性狀。2.監(jiān)測患者的生命體征，尤其是心率及血壓的變化。3.做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸時選用適宜的管徑進(jìn)行灌腸，插管深度不宜過深，灌腸液的溫度應(yīng)在39-41℃為宜。保持一定的灌注壓力和速度，若患者出現(xiàn)便意或感覺腹脹囑患者張口深呼吸放松腹部肌肉，減慢流速。若出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、腹痛劇烈應(yīng)立即停止灌腸，給予處理。4.了解化驗(yàn)室檢查結(jié)果，關(guān)注紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白的變化。護(hù)理評價：8-31患者術(shù)前血便情況較前緩解。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.疼痛：與癌腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛能夠得到及時緩解。護(hù)理措施：（1）動態(tài)了解患者疼痛情況，關(guān)注患者疼痛的時間，部位、性質(zhì)、緩解方式、疼痛伴隨的癥狀。（2）輕度疼痛時分散患者注意力，緩解患者緊張情緒。疼痛劇烈時，及時匯報(bào)醫(yī)生給予對癥處理。護(hù)理評價：8-30患者疼痛評分2分，未采取藥物治療。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日3.知識缺乏：與患者及家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能正確對待手術(shù)，能積極配合相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施：1.適當(dāng)向患者及家屬講解疾病原因，手術(shù)治療的目的，重要性。2.詳細(xì)耐心講解術(shù)前準(zhǔn)備，如練習(xí)有效咳嗽、床上排尿、腸道準(zhǔn)備、踝泵運(yùn)動，手術(shù)后的注意事項(xiàng)。3.向患者及家屬簡單描述手術(shù)方式，麻醉方式以消除恐懼心理。護(hù)理評價：8-30患者及家屬掌握手術(shù)前的相關(guān)知識并能積極配合治療。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.焦慮：與對癌癥治療缺乏信心及環(huán)境陌生有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施：1.熱情接待，介紹責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士及病房環(huán)境，介紹病區(qū)環(huán)境和規(guī)章制度，使其盡快熟悉。2.經(jīng)常巡視，了解患者需要，建立良好護(hù)患關(guān)系。3.給患者提供心理支持，耐心傾聽患者的恐懼和顧慮，尋求合適時機(jī)幫助患者面對疾病。4.根據(jù)患者的心理承受能力，與家屬共同做好保護(hù)性措施。5.指導(dǎo)患者放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂等。護(hù)理評價：8-30患者情緒穩(wěn)定第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日5.潛在并發(fā)癥：心律失常、腦梗、下肢深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn),并得到積極的預(yù)防及處理。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，尤其是心率、脈搏、血壓，觀察患者出入量，神志的改變及肢體活動度，是否有頭疼癥狀，巡視病房并傾聽患者的主訴。2.觀察皮溫，顏色及周徑變化及是否有疼痛腫脹的情況。3.遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密控制滴速。4.指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備，如踝泵運(yùn)動，教會患者有效咳嗽。護(hù)理評價：8-31患者并未出現(xiàn)并發(fā)癥第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生生命體征的改變護(hù)理措施：1.術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，每半小時測量血壓、呼吸、心率（尤其是心率的變化）病情平穩(wěn)后改每小時一次，術(shù)后24h病情平穩(wěn)后延長間隔時間。如發(fā)生心率的異常改變及時匯報(bào)醫(yī)生并積極采取措施，使用精密輸液器遵醫(yī)囑使用抗心律失常的藥物，根據(jù)心率變化及時按醫(yī)囑調(diào)整滴速。2.觀察患者面色，皮膚彈性，口干情況、血壓、心率、尿量。評估患者術(shù)后有無出血及體液狀況，切開敷料是否干潔，造口處腸管血運(yùn)是否良好。若出現(xiàn)出血傾向，及時匯報(bào)醫(yī)生并給予處理。保持引流管的通暢，觀察引流管的色、質(zhì)、量，并做好記錄和交接班。3.嚴(yán)格控制出入量，使用精密輸液器遵醫(yī)囑控制滴速，準(zhǔn)確記錄24h尿量。4.經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真傾聽患者主訴，觀察雙下肢皮溫，顏色及周徑變化及是否有疼痛腫脹的情況。如有心慌氣短，頭痛，神志的改變時，立即匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。護(hù)理評價：9-4患者生命體征平穩(wěn)第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.有引流管引流失效的可能護(hù)理目標(biāo)：各引流管引流通暢護(hù)理措施：1.術(shù)后妥善固定，保持引流管的通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊、牽拉，定期擠捏引流管。觀察引流液的量、顏色、性狀，并認(rèn)真記錄做好交接。經(jīng)常檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落造成逆行感染。2.告知患者及家屬引流管的重要性及其注意事項(xiàng)。3.加強(qiáng)巡視，對于不配合的病人在家屬知情同意的情況下，合理使用約束帶進(jìn)行約束防止意外拔管。護(hù)理評價：9-5患者管道拔出后未出現(xiàn)并發(fā)癥第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日3.疼痛與術(shù)后傷口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免增加患者疼痛的因素，保證情緒穩(wěn)定和充足睡眠。護(hù)理措施：1.心理支持，鼓勵患者表達(dá)感受，并對表示理解，協(xié)助患者精神放松，指導(dǎo)患者一些預(yù)防及減輕疼痛的技巧。2.遵醫(yī)囑及時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，注意藥物的劑量、給藥途徑，通過鎮(zhèn)痛泵止痛時劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度給與調(diào)節(jié)，并及時觀察患者疼痛有無好轉(zhuǎn)，復(fù)評疼痛評分。3.指導(dǎo)患者咳嗽時，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。妥善固定引流管及導(dǎo)尿管，保持引流通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。4.協(xié)助患者采取舒適體位，給患者提供良好的病房環(huán)境。護(hù)理評價：9-2患者疼痛較前緩解。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.自理缺陷與病人接受手術(shù)，生活不能自理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者逐步恢復(fù)自理，無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施：1.注意患者的生活照料，加強(qiáng)口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，協(xié)助咳嗽排痰以防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。留置導(dǎo)尿管期間做好導(dǎo)尿管護(hù)理一般留置2周，期間觀察尿液的性質(zhì)，一旦發(fā)生渾濁、結(jié)晶應(yīng)及時匯報(bào)醫(yī)生。留置期間定期跟換引流袋，引流袋的水平必須低于尿道外口的水平，防止逆行感染。術(shù)后第四天開始夾閉導(dǎo)尿管，每四小時一次，利于排尿功能的恢復(fù)，開始進(jìn)食后鼓勵病人多喝水達(dá)到膀胱沖洗的目的。2.鼓勵并協(xié)助患者早期運(yùn)動，逐步增加活動量。3.加強(qiáng)病情觀察，以及早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。護(hù)理評價：9-5患者術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，自理評分50分。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者攝入量維持日常需要。護(hù)理措施：1.根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排補(bǔ)液順序。2.禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，必要時輸注人血白蛋白及血漿。2.根據(jù)患者腸蠕動的情況，待肛門排氣或造口開放進(jìn)流質(zhì)飲食，從半量流質(zhì)到全量流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，以高熱量、高蛋白、富含維生素為主，避免進(jìn)食辛辣刺激易產(chǎn)氣的食物。3.指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采匣虼策吇顒?，提高機(jī)體代謝，保持空腔清潔，增強(qiáng)食欲。護(hù)理評價：9-6患者基本營養(yǎng)能夠保證。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日6.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)生立即協(xié)助醫(yī)生給予處理。護(hù)理措施：出血1.密切觀察生命體征變化，特別是心率、血壓，準(zhǔn)確記錄尿量，遵醫(yī)囑控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。2.保持腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，每小時100ml,連續(xù)三小時應(yīng)立即同時醫(yī)生。感染

1.觀察患者體溫的變化，患者有腸造口，術(shù)后2-3天可取造口側(cè)臥位，若敷料潮濕應(yīng)及時更換，避免造口腸管的排泄物污染腹壁切口，嚴(yán)密觀察切口有無充血，水腫，劇烈疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)及時匯報(bào)醫(yī)生。

2.評估患者的口腔粘膜情況，咽喉部及口腔護(hù)理2次/日。加強(qiáng)宣教，使患者自覺形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防止口腔炎的發(fā)生。

3.導(dǎo)尿管要妥善固定于床邊，避免翻身時受壓、扭曲折疊，注意無菌操作，定期更換引流袋，傾倒時，不可將引流袋高于床沿，防止逆行感染。防止泌尿系統(tǒng)逆行感染的措施：保持尿道口清潔，用消毒液棉球擦拭尿道口，每日2次。鼓勵病人多飲水，每日攝入量2000-3000ml液體，達(dá)到膀胱沖洗的作用。

4.預(yù)防術(shù)后肺部感染：定時開窗通風(fēng)，減少室內(nèi)不必要的人群走動，患者注意保暖，預(yù)防感冒；遵醫(yī)囑予低流量吸氧，防止心肺功能受損。早期指導(dǎo)患者翻身及深呼吸運(yùn)動及咳嗽運(yùn)動，協(xié)助患者早期下床活動，有利于肺擴(kuò)張，排痰，但在咳嗽時要協(xié)助患者注意保護(hù)切口，以盡量減輕患者痛苦。遵醫(yī)囑予霧化吸入，以達(dá)到預(yù)防和治療呼吸道炎癥，解除支氣管痙攣，稀釋呼吸道分泌物，促進(jìn)排痰，減少氣道阻力。吻合口瘺1.避免刺激手術(shù)傷口，影響愈合，術(shù)后7-10天內(nèi)禁忌灌腸。2.若患者腹痛或腹痛加重，有明顯腹膜炎體征，觸及腹部包塊或吻合口引流管出現(xiàn)渾濁液體引出，一旦發(fā)現(xiàn)匯報(bào)醫(yī)生，立即禁食，胃腸減壓，必要時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。護(hù)理評價：9-7患者未發(fā)生以上并發(fā)癥。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日7.自我形象的紊亂與人工肛門建立，排便方式改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠接受人工肛門和排便方式改變。護(hù)理措施：1.心理上給與患者支持，主動交流，指導(dǎo)并鼓勵家屬參與造口護(hù)理，及時傾倒清洗，定期更換造口袋，如造口袋有破損及時更換。2.保持造口周圍皮膚的清潔干燥3.教會患者及家屬更換造口袋的同時，注意保持私密性。護(hù)理評價：9-5患者能夠接受人工肛門和排便方式改變。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日人工肛門的護(hù)理保持造口周圍皮膚清潔干燥（1）每次更換前清潔及周圍皮膚，涂造口保護(hù)膜（2）選擇造口袋，使人工肛門袋的圓孔口對準(zhǔn)人工肛門，測量出大致內(nèi)徑并裁剪（3）袋內(nèi)容物超過1/3時及時傾倒造口袋一件式造口袋的佩戴1.由上而下取下使用過的造口袋2.清潔造口周圍皮膚，在造口周圍均勻抹上造口粉，涂保護(hù)膜3.選擇造口袋，使人工肛門袋的圓孔口對準(zhǔn)人工肛門，測量出大致內(nèi)徑并裁剪4.將黏膠上的保護(hù)紙取下，對準(zhǔn)造口，將造口袋下半部粘在造口周圍皮膚上，由下而上輕輕按壓黏膠第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日造口的并發(fā)癥

（1）造口出血（2）造口壞死（3）皮膚黏膜分離（4）水腫（5）造口狹窄（6）造口回縮（7）造口脫垂（8）造口旁疝第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日造口的并發(fā)癥一、造口出血處理方法：1.較輕的早期出血常發(fā)生在術(shù)后72h，輕微的造口粘膜，可見少處出血點(diǎn)，用濕紙巾輕輕壓迫，方可止血。2.局部出血嚴(yán)重的可用止血劑，如腎上腺素溶液、云南白藥或局部激充電灼止血，必要時手術(shù)止血。二、造口壞死輕度處理方法：更換地板，拆除縫線，觀察血運(yùn)情況，局部生物頻譜儀照射。中度處理：按輕度方法處理后壞死黏膜脫落，再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng)，皮膚保護(hù)粉保護(hù)膏。重度處理：必須急診手術(shù)，重做造口。三、皮膚黏膜分離處理方法：1.清洗及清創(chuàng)用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如用壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。2.填充腔隙腔隙較淺，可使用潰瘍粉，若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑。

3.保護(hù)分離創(chuàng)面，用潰瘍貼或者透明貼覆蓋

4.貼上造口膠，避免糞便污染，促使傷口愈合。四、水腫處理方法：輕度無需處理，重度用高滲鹽水外敷五、狹窄處理方法：1.不嚴(yán)重者，可用手指或擴(kuò)肛器擴(kuò)開造口，但注意不可破傷造口，從尾指開始，慢慢適應(yīng)后用食指涂潤滑油進(jìn)入造口，停留2-5分鐘，每天一次需要長期進(jìn)行。2.教育患者有關(guān)腸梗阻的癥狀和體征及時診治。3.如有情況嚴(yán)重需要外科手術(shù)治療。六、回縮第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日造口的并發(fā)癥處理方法：1.皮膚有損傷者可應(yīng)用皮膚保護(hù)粉或者無痛保護(hù)膜。2.嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。七、脫垂處理方法：1.選用一件式造口袋，選用比較軟的保護(hù)膠，尺寸要恰當(dāng)，指導(dǎo)患者正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù)，指導(dǎo)患者腸梗阻的癥狀或體征。2.指導(dǎo)患者腸壞死的癥狀。3.脫垂部分從造口處推回腹腔內(nèi)，若用手推回，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后用奶嘴塞住，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術(shù)處理。4.心理上的支持。5.嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。八、造口旁疝處理方法：1.術(shù)后6-8月應(yīng)避免負(fù)擔(dān)重物。2.重新選擇合適的造口袋，如使用較輕的底盤。3.重新指導(dǎo)患者更換造口袋的技巧。4.指導(dǎo)患者腸梗阻的癥狀。5.禁止造口灌洗。6.減輕體重，減輕腹壓。7.咳嗽時用手按住造口部位，使腹內(nèi)壓減小。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日造口飲食指導(dǎo)（1）注意飲食衛(wèi)生，以免引起腹瀉，如綠豆、菠菜、咖喱、啤酒、未熟的水果易導(dǎo)致腹瀉。（2）選擇軟、爛，少油清淡、易消化、無強(qiáng)烈刺激的食物，以煮燉蒸為主，多吃容易消化的高蛋白食物，如瘦肉、魚肉、雞肉、蛋、豆腐等，多吃易消化的蔬菜水果，如菜泥、果汁。（3）造口處感染應(yīng)控制豆類、韭菜、蒜類、奶酪雞蛋等食物。（4）使用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜均有利于控制糞臭。芹菜、紅薯等富含纖維的食物易引起造口堵塞，不宜多食。（5）養(yǎng)成規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣，少食零食。進(jìn)食時少說話，不宜過快，減少過多空氣進(jìn)入胃內(nèi)，在化療前一周適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，選擇高蛋白、高維生素、易消化飲食。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日健康教育1.活動要勞逸結(jié)合，掌握活動量，以免引起直立性低血壓或意外發(fā)生。鼓勵病人參加適量的活動，保持心情舒暢。2.飲食病人出院后維持均衡的飲食，定時進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類。3.復(fù)診指導(dǎo)患者做好出院后造口的護(hù)理，如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛應(yīng)及時來醫(yī)院檢查處理。出院后每隔2-3月一次，堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日藥物介紹：胺碘酮一、適應(yīng)癥：適用于利多卡因無效的室性心動過速和急診控制房顫、房撲的心室率，心室顫動。二、用法用量：靜脈滴注：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持，6小時后減至0.5～1mg/min，一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過3～4天。三、不良反應(yīng)：1.心血管系統(tǒng)：（1）竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對抗此反應(yīng)。（2）房室傳導(dǎo)阻滯。（3）偶有Q-T間期延長伴扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。（4）促心律失常作用，特別是長期大劑量和伴有低鉀血癥時易發(fā)生。（5）靜注時產(chǎn)生低血壓。2．甲狀腺（1）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，可發(fā)生在停藥后，除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象，也可出現(xiàn)新的心律失常，（2）甲狀腺機(jī)能低下，發(fā)生率1%～4%，老年人較多見，可出現(xiàn)典型的甲狀腺機(jī)能低下征象，TSH下降，停藥后數(shù)月可消退，但粘液性水腫可遺留不消，必要時可用甲狀腺素治療。3．胃腸道：便秘，少數(shù)人有惡心、嘔吐、食欲下降，負(fù)荷量時明顯。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日藥物介紹：胺碘酮4．神經(jīng)系統(tǒng)：不多見，與劑量及療程有關(guān)，可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、近端肌無力、錐體外體征。5．皮膚：光敏感與療程及劑量有關(guān)，皮膚石板藍(lán)樣色素沉著，停藥后經(jīng)較長時間（1～2年）才漸退。其