第二章假肢技術(shù)

第二章

假肢技術(shù)第一節(jié)截肢者的康復(fù)截肢的概述截肢者的康復(fù)

學(xué)習(xí)要求掌握殘肢的評(píng)定內(nèi)容和方法掌握殘肢的康復(fù)治療內(nèi)容和方法熟悉截肢的定義、目的和原因熟悉截肢平面的命名和選擇原則了解假肢的評(píng)定、安裝和訓(xùn)練一、截肢的概述

（一）定義用手術(shù)切除患者身體上沒有生機(jī)和功能、危及生命和健康的肢體，以挽救患者生命的方法。包括截骨術(shù)、關(guān)節(jié)離斷術(shù)截肢的現(xiàn)狀？現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)：某些截肢不僅是破壞性手術(shù)，同時(shí)是建設(shè)性手術(shù)；截肢手術(shù)不是醫(yī)療的結(jié)果，而是開始。（二）截肢的原因1、血液循環(huán)障礙2、外傷及其后遺癥3、腫瘤4、嚴(yán)重感染5、神經(jīng)疾病

6、肢體畸形①發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的截肢原因首先是周圍血管疾病和糖尿病的并發(fā)癥，其次是創(chuàng)傷、腫瘤和其他疾病，比例為1-2例/1000人。②發(fā)展中國(guó)家創(chuàng)傷截肢多于其他；上肢截肢與下肢截肢的比例為1:3—1:5。(三）截肢術(shù)的要點(diǎn)

殘肢承重要好長(zhǎng)度適宜殘肢無(wú)畸形、無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙軟組織條件好殘肢肌力在三級(jí)以上和殘肢無(wú)疼痛骨組織、神經(jīng)組織、肌組織處理良好。殘端不應(yīng)有壓痛、骨刺、神經(jīng)瘤全身狀況良好皮膚的處理神經(jīng)的處理血管的處理骨的處理肌肉的處理關(guān)節(jié)離斷的處理上肢皮膚處理上臂和前臂截肢：前后皮瓣一般等長(zhǎng)，但是一般對(duì)于前臂長(zhǎng)殘肢，為了使瘢痕移向背側(cè)，屈側(cè)的皮瓣要長(zhǎng)于背側(cè)。腕關(guān)節(jié)離斷：由于掌側(cè)的皮膚厚實(shí)與耐磨，因此掌側(cè)的皮瓣要長(zhǎng)于背側(cè)的皮瓣。小腿截肢：后側(cè)的屈肌皮瓣長(zhǎng)于前側(cè)的伸肌皮瓣大腿截肢：前側(cè)屈髖肌群的皮瓣長(zhǎng)于后側(cè)的伸髖肌群的皮瓣膝關(guān)節(jié)離斷：股四頭肌肌腱強(qiáng)大，所以要長(zhǎng)于腘窩肌的皮瓣踝關(guān)節(jié)離斷：跟部的皮膚是人體最厚實(shí)的皮膚，要長(zhǎng)于足背的皮瓣

下肢截肢皮膚的處理

關(guān)節(jié)離斷的處理1.除踝關(guān)節(jié)之外，關(guān)節(jié)離斷必須保留關(guān)節(jié)離斷端的膨大部分。2.踝關(guān)節(jié)離斷除去內(nèi)外踝的膨大部分。3.膝關(guān)節(jié)離斷，可以除去也可以保留髕骨。4.肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)離斷，最好保留其頭部。（四）截肢后的功能障礙身體方面局部影響：殘肢腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形全身影響：體重增加、肌力下降心理方面：否認(rèn)、憤怒、討價(jià)還價(jià)、抑郁、接受現(xiàn)實(shí)

幻肢痛發(fā)生率約5%-10%，機(jī)制不清，多數(shù)認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)知覺、視覺、觸覺等的一種心理學(xué)、生理學(xué)上的異常現(xiàn)象特點(diǎn)：持續(xù)性疼痛，夜間尤甚處理：心理治療（催眠、松弛、合理情緒療法等）物理治療（超聲波、低中頻脈沖電療等）中樞性鎮(zhèn)靜劑（三環(huán)類安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡馬西平等）針灸治療；盡早穿戴假肢、運(yùn)動(dòng)療法等①截肢會(huì)給病人造成重大的心理創(chuàng)傷、體型缺陷、生活不便、并帶來(lái)工作和經(jīng)濟(jì)收入、家庭及社會(huì)地位的一系列變化等，都可使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀，甚至消極輕生等心理反映，加重病人的痛苦，嚴(yán)重防礙康復(fù)。②憤怒與抑郁階段表現(xiàn)出悲觀、沮喪、自我孤立于社會(huì)的態(tài)度，在家庭、婚姻、工作、生活等問題上憂慮重重。心理學(xué)治療的目的在于幫助患者迅速渡過這兩個(gè)階段，認(rèn)識(shí)自我價(jià)值，重新確立自尊，對(duì)現(xiàn)實(shí)取承認(rèn)態(tài)度，積極投入恢復(fù)自身功能的訓(xùn)練。③要預(yù)先告知患者：其截肢平面是否有礙美觀和術(shù)后的傷殘程度；患肢可能發(fā)生的感覺；簡(jiǎn)介康復(fù)計(jì)劃、方法和所需時(shí)間。（五）常見的截肢平面1、上肢截肢平面的選擇

原則：是盡可能保留殘肢長(zhǎng)度肩部截肢：盡量保留肱骨頭而不是肩關(guān)節(jié)離斷，這樣即可保留肩關(guān)節(jié)的外形，也有利于安裝假肢及以后的活動(dòng)。上臂截肢：應(yīng)盡量保留殘肢長(zhǎng)度，經(jīng)肱骨髁的截肢與肘關(guān)節(jié)離斷的假肢裝配和功能是相同的。肘部截肢：肘關(guān)節(jié)離斷是理想的截肢部位。肘關(guān)節(jié)離斷假肢在各個(gè)方面都要由于上臂假肢。前臂截肢：保留患者的肘關(guān)節(jié)非常重要。即使是很短（4-5厘米）的殘端也要保留，殘端越長(zhǎng)，杠桿功能就越大，旋轉(zhuǎn)功能保留也越多。前臂遠(yuǎn)端應(yīng)呈橢圓形，有利于假手旋轉(zhuǎn)功能的發(fā)揮。腕部截肢：腕關(guān)節(jié)離斷是理想的截肢部位，優(yōu)于經(jīng)前臂截肢，它保留了前臂遠(yuǎn)端的下尺橈關(guān)節(jié)，可以保留前臂全部的旋轉(zhuǎn)功能。腕離斷裝飾性假肢索控式前臂假肢手掌與手指截肢：盡可能保留殘肢長(zhǎng)度為原則，尤其是拇指；當(dāng)多手指需要截肢時(shí)要盡量保留手的捏、握功能。單側(cè)拇指全部缺失，或者單側(cè)手除拇指外其余四指全部缺失，屬于肢體殘疾四級(jí)雙側(cè)拇指全部缺失，或者雙側(cè)除拇指外其余手指全部缺失，屬于肢體殘疾三級(jí)人手80%運(yùn)動(dòng)是由拇指、示指與中指共同完成的2、下肢截肢平面的選擇殘肢的形狀適合于殘肢皮膚狀況良好膝上或膝下殘肢的形狀最好是倒錐形，且骨骼最好沒有任何的彎曲變形殘肢的末端最好有足夠的軟組織作為襯墊，以確保殘肢的有效長(zhǎng)度殘肢骨骼的末端也必須經(jīng)過適度的修整，膝下截肢患者，腓骨最好比脛骨短，以避免殘肢末端皮膚受到過多的拉牽力量1、半骨盆切除：髂脊對(duì)接受腔的適配及懸吊非常重要，坐骨結(jié)節(jié)有利于承重。因此應(yīng)盡量保留髂脊和坐骨結(jié)節(jié)。髖部截肢：盡量保留股骨頭和股骨頸，在小轉(zhuǎn)子下方截肢，而不做髖關(guān)節(jié)離斷。這有助于接受腔的適配及懸吊，增加假肢的側(cè)方穩(wěn)定性，增加負(fù)重面積。大腿截肢：盡可能保留殘肢長(zhǎng)度，即使是短殘肢也應(yīng)保留。膝關(guān)節(jié)離斷：是理想的截肢部位，大腿骨骼保留完整，殘肢端負(fù)重極好。（股骨髁的膨隆有助于假肢懸吊，長(zhǎng)殘肢對(duì)假肢的控制能力強(qiáng)。）小腿截肢：膝關(guān)節(jié)的保留對(duì)下肢的功能極其重要，其功能明顯優(yōu)于膝關(guān)節(jié)離斷假肢。只要能保證髕韌帶的附著，在脛骨結(jié)節(jié)以下截肢即可安裝小腿假肢。小腿假肢以中下1/3為佳，一般保留15厘米長(zhǎng)的殘肢就能夠安裝較為理想的的假肢。（小腿遠(yuǎn)端軟組織較少，血運(yùn)不良，不適合截肢。一般來(lái)講，因周圍血管病而進(jìn)行的小腿截肢不應(yīng)該超過膝關(guān)節(jié)以下15厘米的水平）

賽姆截肢：是理想的截肢部位，雖然截肢水平相當(dāng)于踝關(guān)節(jié)離斷，但是殘端被完整、良好的足跟皮膚所覆蓋，具有穩(wěn)定、耐磨、不易破潰的特點(diǎn)。殘肢端有良好的承重能力，行走能力良好，有利于日常生活活動(dòng)，其功能明顯優(yōu)于小腿截肢。以前常采用的皮羅果夫截肢、博伊德截肢以及肖帕特關(guān)節(jié)離斷術(shù)，由于常出現(xiàn)足變形，加之皮膚瘢痕、末端承重不佳等因素的影響，目前也很少再應(yīng)用。脛骨腓骨跗骨—跟骨、距骨

舟骨、篩骨

楔骨足部截肢：盡可能保留足的長(zhǎng)度，也就是盡量保留前足杠桿力臂的長(zhǎng)度，在步態(tài)周期靜止時(shí)相的末期，使前足具有足夠的后推力非常重要。（前足杠桿力臂的長(zhǎng)度縮短可對(duì)快步行走、跑、跳躍造成很大的障礙。）中跗骨關(guān)節(jié)離斷術(shù)經(jīng)跖