運動平衡控制訓(xùn)練的新起點

運動平衡控制訓(xùn)練的新起點蝶和公司產(chǎn)品部高級經(jīng)理關(guān)陽平衡物體保持穩(wěn)定狀態(tài)一切功能活動的基礎(chǔ)功能本質(zhì)：重心穩(wěn)定和運動控制平衡的類型靜態(tài)臥、坐、站動態(tài)走、跑、轉(zhuǎn)移、作業(yè)平衡是一種模式化運動平衡的條件環(huán)境條件人體重心高低轉(zhuǎn)移生理因素中樞：皮質(zhì)、小腦、邊緣體系外周：肌肉、骨關(guān)節(jié)、感受器（內(nèi)耳、本體、視覺）痛覺心理平衡障礙的病理生理因素大腦皮質(zhì)小腦、前庭、本體感覺、視覺腦邊緣系統(tǒng)-心理思考不能坐=坐位平衡障礙?不能站=站立平衡障礙?平衡訓(xùn)練總是步行訓(xùn)練的前提?站立支架是否是平衡訓(xùn)練裝置?減重治療是平衡訓(xùn)練嗎?平衡訓(xùn)練的前提是什么?平衡訓(xùn)練的方式有哪些?平衡能力重建訓(xùn)練適應(yīng)的結(jié)果設(shè)備的重要性安全環(huán)境允許反復(fù)糾錯的合理任務(wù)趣味性-激發(fā)動機個性化任務(wù)設(shè)定和分析機器治療師適應(yīng)-康復(fù)的核心理論適應(yīng)：adaptation,conditioning,functioning適應(yīng)是人類運動機能和技能獲得的結(jié)果適應(yīng)是生物體生存的條件：適者生存適應(yīng)是功能與環(huán)境的結(jié)合：天人合一適應(yīng)是訓(xùn)練與功能的結(jié)合：功能重塑適應(yīng)是康復(fù)的核心理論：改善/代償/替代神經(jīng)支配的軀體運動形式反射運動模式運動隨意運動神經(jīng)支配的軀體運動形式反射性運動：運動形式固定，反應(yīng)迅速，不受意識控制。主要在脊髓水平控制。中間神經(jīng)元在反射性運動中可以有一定的調(diào)控作用。臨床常見的反射有保護反射和牽張反射。例如疼痛的撤退反射等。此類運動的能量應(yīng)用效率最高。神經(jīng)支配的軀體運動形式模式化運動：運動形式固定、有節(jié)奏和連續(xù)性運動、主觀意識控制運動開始與結(jié)束運動由中樞模式調(diào)控器（centralpatterngenerator，CPG）調(diào)控。除了CPG機制外，模式化運動已知與錐體外系和小腦系統(tǒng)的機能相關(guān)，出現(xiàn)下意識的橫紋肌自動節(jié)律性收縮來“控制”。步行是典型的模式化運動。神經(jīng)支配的軀體運動形式隨意性運動：整個運動過程均受主觀意識控制，可以通過運動學(xué)習(xí)過程不斷提高，并獲得運動技巧。隨意運動主要是錐體束的機能，由橫紋肌的收縮來完成。皮層的隨意運動沖動受兩個神經(jīng)元體系控制：a.上運動神經(jīng)元-皮層脊髓束和皮層腦干束；b.下運動神經(jīng)元。三種運動形式間沒有絕對界限兒童的運動發(fā)育過程是沿著反射性運動-模式化運動-隨意運動的順序發(fā)展。而上運動神經(jīng)元綜合征的患者也是沿著類似的路徑恢復(fù)。高級運動功能則是從隨意運動開始，通過專項的訓(xùn)練向模式化運動發(fā)展，最高境界是進入某種“反射性”運動的狀態(tài)。高水平運動員基本功指特定的模式化運動高水平鋼琴家的擊鍵次數(shù)可以高達10次/秒以上。這種涉及數(shù)十塊肌肉協(xié)調(diào)收縮的高速運動已經(jīng)超過外周神經(jīng)向腦高級中樞傳遞的速度，因此只能以有控制的“反射性運動”才能解釋。高水平的康復(fù)訓(xùn)練要促使患者從隨意運動向新的模式化運動發(fā)展，甚至向有控制的反射性運動發(fā)展。實現(xiàn)運動控制-神經(jīng)功能重塑組織基礎(chǔ)：神經(jīng)干細胞遷移(Homing)生理基礎(chǔ)：千萬次重復(fù)的靶肌肉運動瓶頸：無法重復(fù)千萬次的功能動作恐懼情緒對運動控制的影響B(tài)eginningoftheclimbFromherethepicturesdon'tneedanycommentary.Butifyousufferfromvertigo'Iwouldadviseyounottolookdown!Grandpanotaffected!為什么這些健全人無法維持平衡？視覺障礙？本體感覺障礙？前廳功能障礙？…….還是環(huán)境影響？經(jīng)過訓(xùn)練你也可以這樣環(huán)境對于平衡的影響環(huán)境對于平衡的影響是直接體現(xiàn)大腦皮層對于平衡的影響。環(huán)境對于平衡的影響是凌駕于視覺、前庭覺、本體感覺之上的平衡影響因素！——推論：對于大腦實質(zhì)受損的疾?。ㄈ纾褐酗L(fēng)）虛擬環(huán)境的康復(fù)手段將是最重要的平衡康復(fù)內(nèi)容。目前平衡訓(xùn)練的方法治療師保護下的姿式調(diào)整困難：患者對治療師保護依賴，難以進行主動控制和調(diào)整訓(xùn)練中患者的挫敗感往往明顯治療師需要足夠的體力，工作強度較大治療存在一定的風(fēng)險即使進行了系統(tǒng)的動態(tài)、靜態(tài)平衡訓(xùn)練效果也往往難以盡如人意。動機的概念包括動力和滿足感、目標引導(dǎo)的行為及激勵機制。激發(fā)了動機的行為與以患者為中心及以家庭為中心的治療模式相聯(lián)系。Gordon認為，康復(fù)治療中最強大的力量就是激發(fā)動機，顯示邊緣系統(tǒng)的重要性。反復(fù)強化及獎賞機制導(dǎo)致不斷學(xué)習(xí)，期望值及行為的改變，工作能力的維持。在虛擬環(huán)境引導(dǎo)下的訓(xùn)練可以將真實環(huán)境引入訓(xùn)練中來，極大的激發(fā)患者完成目標的愿望及動力，甚至無需指引患者就可以依據(jù)大腦中對于任務(wù)的理解去努力完成任務(wù)。虛擬環(huán)境對于——動機Motivation的作用虛擬環(huán)境對于——失敗的影響當患者做好成功的準備而治療師不斷增加運動任務(wù)的難度時，將會降低正性強化或獎賞作用，使患者減少嘗試的欲望，并降低患者離開臨床環(huán)境后仍擁有真實獨立性的可能。在虛擬環(huán)境中患者需要在失敗中不斷取得成功才能建立有效的正性強化，但要注意的是，而且這種強化應(yīng)該是類似于“事后總結(jié)”的強化，結(jié)合虛擬環(huán)境的影響，將有利于患者逐漸擺脫對設(shè)備的依賴，逐漸回歸社會生活。虛擬環(huán)境對于——獎賞的價值情感學(xué)習(xí)一旦被反復(fù)強化就很難忘卻與負性情緒（恐懼、害怕）反應(yīng)密切相關(guān)的運動行為可能是一種非常難以忘記的行為。因此，在虛擬的環(huán)境中，讓患者克服負性情緒最終獲得的成功將是患者最大的獎賞，與這個獎賞相關(guān)的記憶將極其深刻的被患者大腦記錄，從而極有力的促進患者運動、平衡能力的康復(fù)。虛擬環(huán)境對于—長時程記憶的價值重復(fù)訓(xùn)練或患者渴望成功的任務(wù)（運動或認知）練習(xí)是形成長時程記憶的基礎(chǔ)程序。與強烈情感刺激相關(guān)的運動將大大加快臨時的動作感知轉(zhuǎn)化為長時記憶的過程。以重復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)、以情感刺激為加速器，促進長時程記憶的形成將可以對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著療效，并使患者在離開醫(yī)院后仍保持長期的治療效果。虛擬環(huán)境對于—反復(fù)訓(xùn)練的價值運動控制理論與邊緣系統(tǒng)的研究成果在強化機制上是重疊的。讓患者在多種允許糾錯的虛擬環(huán)境背景中不斷進行內(nèi)在反饋過程，將導(dǎo)致更多的記憶保留。如果沒有虛擬環(huán)境，反復(fù)練習(xí)將缺乏學(xué)習(xí)欲望，運動學(xué)習(xí)的成功機會將很小甚至不存在。虛擬環(huán)境對于—訓(xùn)練技巧的作用在虛擬環(huán)境中的目標導(dǎo)向性行為中，采用程序性運動可能提升運動技巧。通常，治療師必須確認患者的注意力是放在目標任務(wù)上，而不是運動本身的分解動作上；如果在虛擬環(huán)境中進行訓(xùn)練治療師將不再有此顧慮。如果缺乏有關(guān)目標導(dǎo)向性活動的結(jié)局、反饋及需求的相關(guān)知識，那么學(xué)習(xí)只能靠反復(fù)死記硬背而沒有分析，難以形成有意義的知識或有效的運動記憶；虛擬環(huán)境設(shè)備將反饋與日常生活相結(jié)合，帶有相關(guān)反饋有力的促進患者訓(xùn)練技巧的形成。傳統(tǒng)訓(xùn)練設(shè)備支持面不穩(wěn)定的設(shè)備坐位平衡訓(xùn)練的設(shè)備站立位及行走平衡訓(xùn)練的設(shè)備視覺反饋改變的設(shè)備較大難度的平衡訓(xùn)練設(shè)備專門平衡訓(xùn)練的設(shè)備支持面不穩(wěn)定的設(shè)備治療球泡沫筒

高級平衡策略訓(xùn)練瓶頸所有的設(shè)備都忽略了環(huán)境對平衡的影響，沒有一款設(shè)備可以逼真的模擬各種環(huán)境來促進患者平衡控制能力的恢復(fù)。來自荷蘭的虛擬現(xiàn)實平衡訓(xùn)練設(shè)備——STABLE簡介2023/1/1239STability

AndBalanceLearning虛擬現(xiàn)實+平衡訓(xùn)練2023/1/1240STABLE三維紅外運動采集+平衡測力臺+120°大屏幕投影+可擴展軟件等于什么？可將認知、虛擬環(huán)境與平衡整合的系統(tǒng)2023/1/1241STABLE評定2023/1/1242December19,2008前庭，視覺，本體覺的評測：評測內(nèi)容：包括雙腿站立、單腿站立、足尖對足跟站立（雙腳一前一后站立）、睜眼和閉眼站立；患者在每一個狀態(tài)下需要維持10秒鐘；系統(tǒng)記錄這10秒內(nèi)的重心移動軌跡，以及偏差。在評測前，需要告知患者評測時需要做的內(nèi)容；給患者穿好防跌倒吊帶；令患者盡量保持雙腿并攏，雙眼平視前方屏幕并且保持直立體位；December19,2008－把手和上肢的伸夠動作參與進來－可測單側(cè)上肢和雙側(cè)在保持平衡穩(wěn)定時的參與度－可測患者向前向后邁步時，上肢和軀干在維持姿勢穩(wěn)定性所起的作用有多大。觸覺的輸入和敏感度評測December19,2008中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)合信息的接收和反饋，在控制姿勢穩(wěn)定性，和環(huán)境變化中保持平衡的能力起著關(guān)鍵的作用。46December19,200841結(jié)合上下肢的運動——患者通過掌握上肢的運動控制平衡，促進患者的本體感覺恢復(fù)。四肢的參與對平衡能力的影響：December19,2008肌力與耐力對平衡能力的影響：情景模擬功能結(jié)合單腿的平衡姿態(tài)訓(xùn)練48December19,2008認知對平衡能力的影響：43空間覺和注意力的訓(xùn)練可讓患者在保持平衡穩(wěn)定性的同時得到訓(xùn)練。49December19,2008防跌倒測試：是老年人防跌倒策略中重要的評測內(nèi)容，客觀地反映出患者跌倒的可能性評測內(nèi)容。4950December19,2008評測的結(jié)果指導(dǎo)訓(xùn)練：評測意義測定患者穩(wěn)定區(qū)域的面積大小，反映患者平衡控制能力的強弱；評測內(nèi)容：穩(wěn)定區(qū)域面積（cm2）;8個方向的穩(wěn)定極限距離（cm）;向8個方向移動重心的反應(yīng)時間（s）;8個方向的重心移動速度（cm/s）;8個方向的重心移動偏差（重心移動軌跡與目標連線的平均位置偏差）;51防跌倒測試：前后平衡控制以及左右平衡控制2023/1/1251評測的結(jié)果指導(dǎo)訓(xùn)練：評測意義測量足尖/足跟對于重心的控制能力；測量重心在左右腳轉(zhuǎn)移的控制能力；通過評測，找到康復(fù)訓(xùn)練的側(cè)重點，制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃。評測內(nèi)容穩(wěn)定極限距離（cm），3次絕對值以及平均值；達到最大值的時間（s）。2023/1/1252STABLE訓(xùn)練2023/1/1253訓(xùn)練內(nèi)容演示2023/1/125455December19,2008迷宮通過控制重心位置，將反映重心

位置的紅點移動出迷宮；可以分別調(diào)節(jié)前/后運動，左/右

運動的移動比例，有針對性的根

據(jù)評測結(jié)果強化訓(xùn)練；記錄重心撞到墻壁次數(shù)以及走出

迷宮耗時。5956December19,2008賽車控制重心位置，前、后運動對應(yīng)

賽車加、減速，左、右運動對應(yīng)

賽車左、右位置；可以分別調(diào)節(jié)前/后運動，左/右

運動的移動比例，有針對性的根

據(jù)評測結(jié)果強化訓(xùn)練；記錄賽車行走的距離；目的是令患者在身體重心前傾/后仰的同時，訓(xùn)練重心左右轉(zhuǎn)移的能力。6157December19,2008賽艇控制重心位置，前、后運動對應(yīng)

賽艇加、減速，左、右運動對應(yīng)

賽艇左、右位置；可以分別調(diào)節(jié)前/后運動，左/右

運動的移動比例，有針對性的根

據(jù)評測結(jié)果強化訓(xùn)練；記錄完成賽道的時間；目的是令患者在身體重心前傾/后仰的同時，訓(xùn)練重心左右轉(zhuǎn)移的能力。63December19,2008上肢訓(xùn)練59December19,2008螺旋迷宮體表Marker點置于肩峰位置，6個

高速紅外攝像頭捕捉軀干運動，軀

干的移動對應(yīng)游戲中紅點的移動；隨著患者重心逐漸遠離中心位置，

逐漸貼近患者平衡極限；記錄完成時間，以及碰壁次數(shù)；訓(xùn)練患者核心穩(wěn)定性；訓(xùn)練患者通過控制軀干運動（以及部分上肢運動），達到控制平衡能力的目的。6760December19,2008隧道飛行體表Marker點置于肩峰位置，6個

高速紅外攝像頭捕捉軀干運動，軀

干的移動對應(yīng)游戲中紙飛機的飛行

方向；患者需要控制紙飛機飛行的方向沿

隧道方向，穿過白色光圈得分；訓(xùn)練患者核心穩(wěn)定性；隧道方向隨機變化，訓(xùn)練患者隨機反應(yīng)，同時控制平衡。6861December19,2008森林漫步體表Marker點置于雙手手背，6個

高速紅外攝像頭捕捉上肢運動，上

肢伸夠的位置對應(yīng)游戲中白色光圈

位置，利用光圈觸及飛來的蝴蝶、

燕子，觸到便得分；訓(xùn)練患者日常生活中上肢的伸夠運

動，在完成此運動的同時保持自身平衡。69STABLE2023/1/126263December19,2008D-flow軟件極具可拓展性、醫(yī)生可“編程”的軟件系統(tǒng)70設(shè)備組成：－三個高端投影儀

（營造虛擬現(xiàn)實的環(huán)境）－六個高速攝像頭

（采集三維運動數(shù)據(jù)）

－兩塊平衡測力臺

（占地一平方米，監(jiān)測重心軌跡的轉(zhuǎn)移）－三塊投影屏幕

（給患者帶來最好的視覺感受）－防跌倒保護

（保護患者的安全）－Dflow評測與訓(xùn)練軟件