李燦東教授證素辨證及其在臨床研究中的應(yīng)用-課件

證素辨證及其在臨床研究中的應(yīng)用李燦東教授福建中醫(yī)學(xué)院2021年11月28日中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會副會長中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會診斷專業(yè)委員會常委世界中醫(yī)聯(lián)合會翻譯專業(yè)委員會副會長福建省中醫(yī)藥學(xué)會副會長?福建中醫(yī)藥?雜志主編教育部本科教學(xué)工作水平評估專家教育部高等中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會委員享受國務(wù)院政府特殊津貼專家全國百名杰出青年中醫(yī)福建省“高校教學(xué)名師〞福建中醫(yī)學(xué)院首屆“名中醫(yī)〞福建中醫(yī)學(xué)院副校長醫(yī)學(xué)博士教授、博士生導(dǎo)師第一局部證研究中值得注意的幾個關(guān)系證是中醫(yī)理論和臨床研究的核心。盡管有關(guān)證的研究投入了大量的人力、物力、財(cái)力，但總的來說并沒有像原來預(yù)期的那樣，推動中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與開展。有些研究從一開始其出發(fā)點(diǎn)就是錯誤的，其結(jié)論便可想而知了。中醫(yī)證研究關(guān)鍵問題：四診信息采集的可靠性辨證思維和方法的正確性以中醫(yī)理論為基石，以四診標(biāo)準(zhǔn)為前提，以辨證思維為核心中醫(yī)證研究基地網(wǎng)站

1.全面癥的采集應(yīng)遵循的第一個原那么就是全面，如果四診信息采集不全面，辨證的結(jié)論就會有偏差甚至是相反的。遺憾的是，天、地、時(shí)、人的因素在辨證研究中并沒有得到應(yīng)有的重視?！八脑\合參〞

望診除了望舌，很少人注意神、色、形、態(tài)聞診忽略不計(jì)；問診殘缺不全。脈診成了一種擺設(shè)；

臨床上所謂的“無證可辨〞的情況有相當(dāng)一局部是四診信息的不全面。2.標(biāo)準(zhǔn)

首先是信息采集過程的標(biāo)準(zhǔn)，其次是信息〔癥〕的表述必須標(biāo)準(zhǔn)。

3.準(zhǔn)確四診資料的準(zhǔn)確也是辨證的關(guān)鍵。

〔1〕有無：如太息、咳嗽等，〔2〕部位：如“肚子痛〞、“心口痛〞等，〔3〕輕重“形寒肢冷〞、“脈結(jié)代〞、“薄膩苔〞等。二、證與病的關(guān)系病和證從不同的側(cè)面反映疾病的病理本質(zhì)。病一般是相對穩(wěn)定的，而證是不斷變化的，同一疾病在不同時(shí)期證是不同的；而同一證可能出現(xiàn)在不同疾病的某一特定階段，因此研究證就必須先處理好病和證的關(guān)系。把某種病分成假設(shè)干證型進(jìn)行研究，或進(jìn)行幾個療程的觀察，不符合證的根本規(guī)律。1.中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不同中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不同，如：淋病〔淋證〕與淋病有區(qū)別；消渴不能等同于糖尿??；肺癆不能等于肺結(jié)核。

正因?yàn)椤安〃暸c“病〞不同，故中、西醫(yī)的研究目標(biāo)、診療手段和方法是不同的。2.辨病論治的根底是辨證辨病治療的核心是明確每一種病的根本病理特點(diǎn)，如嘔吐的根本病理是胃氣上逆，泄瀉的根本病理是脾虛濕勝。所謂根本病理實(shí)際就是證，所以可以用研究證的方法研究不同病的根本病理特點(diǎn)。3.病證結(jié)合研究的局限性同一種證在不同的病所表現(xiàn)出來的候是不同的，所以病不能概括證。如果把病比喻為一條縱向的直線，證比喻為一條橫向的曲線，病證結(jié)合就是曲線與直線的一個交點(diǎn)，因此，在病的根底上研究證，難以反映證的全貌。試圖采用逐一疾病研究最終由點(diǎn)及面，實(shí)際上是難以實(shí)現(xiàn)的。三、

證的兼雜關(guān)系

單純的證是很少見的，同一疾病在不同個體、不同階段所表現(xiàn)的證候特點(diǎn)和分布、兼雜規(guī)律是不同的。因此，在證的研究過程中，證的兼雜關(guān)系是不能回避的，否那么，研究的結(jié)論無法反映機(jī)體真實(shí)的病理狀態(tài)。例如：為了研究冠心病血瘀證與血液流變學(xué)等指標(biāo)的關(guān)系，把患者分為血瘀證組和非血瘀證組進(jìn)行比較。但是，冠心病的根本病理是心脈痹阻，“非血瘀證組〞的患者同樣存在血瘀的病理變化。更有甚者，為了證明結(jié)論的準(zhǔn)確性，在信息的采集過程中對病癥的取舍就存在明顯的傾向性，這樣即使得出了一些陽性的結(jié)論，也必然對后續(xù)的研究產(chǎn)生誤導(dǎo)。為了較好地處理臨床研究中證的兼雜關(guān)系，從研究方案設(shè)計(jì)開始，就應(yīng)盡量防止簡單的分組方法，而應(yīng)立足于在復(fù)雜的證中探討某一證素的分布規(guī)律以及證素與理化指標(biāo)的相關(guān)性，探討某一疾病或某一證型中可能存在的中醫(yī)病理特點(diǎn)。朱文鋒教授創(chuàng)立的證素辨證方法為我們解決這一問題提供了新的思路。四、證的輕重緩急關(guān)系

不同的病理因素在形成的過程中具有不齊同性，因此，就必然有先后、輕重、緩急的區(qū)別。1.證的輕重同一患者不同證的輕重程度不同；同一證在不同病程中輕重不同。在臨床治療中，證的輕重是立法選方和配伍用量的依據(jù)之一。另一方面，中醫(yī)臨床療效的評價(jià)是中醫(yī)藥領(lǐng)域的重點(diǎn)研究內(nèi)容之一，而療效評價(jià)的根底之一就是治療前后證的輕重變化。2.證的標(biāo)本緩急急那么治標(biāo)，緩那么治本是中醫(yī)學(xué)的根本治療原那么。確定這一原那么的依據(jù)是證的標(biāo)本緩急。因此，需要對同一時(shí)間點(diǎn)，同一機(jī)體存在的證的輕重進(jìn)行評價(jià)。

新病為標(biāo)、舊病為本，正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，究竟“正虛〞是什么虛？“邪實(shí)〞是什么實(shí)？這些都只能通過辨證獲取。因此，如果忽略了對證的標(biāo)本緩急的判斷，中醫(yī)學(xué)的標(biāo)本治那么就只能是盲目的。第二局部證素辨證的根本原理“治未病〞健康效勞技術(shù)體系要解決的問題個體人健康狀態(tài)的辨識：未病之人、欲病之人、已病之人不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷——有什么差異？不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷——容易得什么病？個體人疾病生、成、發(fā)、傳、復(fù)及源六個風(fēng)險(xiǎn)因素的判斷——要不要緊？不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)的判斷——是什么問題？中醫(yī)藥治未病健康效勞的效果評價(jià)——有沒有效果？中醫(yī)證的研究要解決的問題四診信息——辨證思維和方法——數(shù)據(jù)庫的建立不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)和證候規(guī)律的辨識不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷中醫(yī)證的相兼錯雜、輕重緩急的判斷中醫(yī)藥臨床防治的效果評價(jià)根本原理：證素辨證是朱文鋒教授創(chuàng)立的新的辨證體系。學(xué)術(shù)根底：〔1〕973工程課題〔2〕福建省發(fā)改委工程〔3〕福建省科技重大工程〔4〕先后用于10余項(xiàng)課題的臨床研究，積累了20000多例臨床資料。根本原理：遵循中醫(yī)臨床辨證思維和規(guī)律，通過對四診資料〔癥〕的綜合、分析、區(qū)分，得出證素，再由證素根據(jù)中醫(yī)理論組合成證名?！布磸陌Y—證素—證名〕

一、什么是證素1證素：證的要素——構(gòu)成證的根本元素。不管病情多么復(fù)雜，所有的證都是由病位和病性二個根本要素構(gòu)成的，因此，病位和病性就稱為證素。

常見的病位證素包括：五臟、六腑、奇恒之府、五體等如：心、肝、胃、筋骨……

常見的病性證素包括：六淫、氣滯、痰飲、血瘀、及氣血陰陽虛損等，如：寒、濕、血瘀、痰、氣滯……2證素是最小的辨證診斷單元。具有不可再分性，如：“寒〞、“濕〞都是證素，但“寒濕〞不是證素。常見的病位證素和病性證素分別為25~30個，總共50~60個，但經(jīng)過排列組合可以構(gòu)成無窮多的證，臨床常見的證大約800個。二、證素是如何辨出來的1證是醫(yī)生對四診采集的信息〔癥候〕進(jìn)行綜合、分析、判斷的結(jié)果。因此，證由癥得，癥為辨證提供依據(jù)。任何癥〔病癥、體征〕對于特定的證〔或證素〕都具有辨證意義，但奉獻(xiàn)度不同。例如：發(fā)熱對于診斷熱、陰虛可能有肯定意義，而對于診斷寒證可能有否認(rèn)意義；口渴對診斷熱、津虧、陰虛、燥有意義。

單憑發(fā)熱或口渴不能診斷為熱證，但是，當(dāng)發(fā)熱、口渴、面紅、大汗等同時(shí)出現(xiàn)時(shí)就可以診斷為熱證。2基于朱文鋒教授創(chuàng)立的證素辨證體系。根據(jù)“常見證素診斷標(biāo)準(zhǔn)〞，以各病癥要素積分和閾值法確定各個證素權(quán)重?！?〕根據(jù)各癥對不同證素奉獻(xiàn)度，賦予相應(yīng)的分值。每一病癥的輕重，以中等程度為準(zhǔn)，假設(shè)該病癥重時(shí)，其定量診斷值乘，假設(shè)該病癥輕時(shí)，乘?！?〕各證素確實(shí)定，以100作為通用閾值，分別計(jì)算各證素的分值積分，≥100時(shí)，即可診斷為這些證素〔已病〕。〔3〕積分＜70，歸為0級〔未病〕；70≤積分＜100，歸為1級〔欲病〕；100≤積分＜150，歸為2級〔輕病〕；積分≥150，歸為3級〔重病〕。例如：

發(fā)熱表14熱20陰虛4……汗出熱28……暑18咽喉痛熱16陰虛12……煩躁熱8陰虛12……渴喜冷飲熱20陰虛12暑10舌赤熱26陰虛12……脈數(shù)熱20陰虛18……

表14熱138陰虛70暑28

從上表可以看出：熱＞100分，所以可以診斷為該證素；陰虛＝70分說明存在陰虛的病理；而表、暑就可以忽略不計(jì)。三、證名的形成通過以上加權(quán)求和閾值運(yùn)算后，便可得出假設(shè)干病位證素和病性證素，根據(jù)中醫(yī)理論和臨床常見癥的規(guī)律，組合成標(biāo)準(zhǔn)的證名：脾、濕 脾濕證 脾、濕、熱 濕熱蘊(yùn)脾證脾、濕、熱、胃 脾胃濕熱證第三局部

“證素辨證系統(tǒng)〞的研發(fā)

二、“系統(tǒng)〞的應(yīng)用〔一〕證素辨證在中醫(yī)證研究中的應(yīng)用1判斷的證的輕重緩急，較好地處理證的相兼錯雜。2用于常見證干預(yù)〔治療〕效果的評價(jià)。3用于不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷。4用于不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)、證素規(guī)律和中醫(yī)易患因素的研究。5建立“證—癥—理化指標(biāo)關(guān)系〞數(shù)學(xué)模型。在糖尿病研究中的應(yīng)用1糖尿病中醫(yī)易患因素的判斷：什么樣的人容易患糖尿?。?/p>

2糖尿病的中醫(yī)病理特點(diǎn)和證候規(guī)律的辨識：糖尿病根本病理特點(diǎn)是什么？糖尿病立法的依據(jù)？3不同群體糖尿病的病理特點(diǎn)不同性別、年齡、病程糖尿病患者有無區(qū)別？4糖尿病不同并發(fā)癥的證素規(guī)律不同并發(fā)癥的演變規(guī)律不同糖尿病的立法原那么5糖尿病證素與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

如胰島素抵抗與痰的關(guān)系6糖尿病的生、成、發(fā)、傳、復(fù)趨勢的判斷

根據(jù)病理特點(diǎn)判斷生、成、發(fā)、傳、復(fù)

7中醫(yī)藥對糖尿病防治的效果評價(jià)

有沒有效果？效果好不好？〔二〕“系統(tǒng)〞在“治未病〞效勞中的應(yīng)用1個體人健康狀態(tài)的辨識：屬于什么狀態(tài)？未病之人、欲病之人、已病之人

2不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷：證〔疾病〕的易感性不同性別、年齡、職業(yè)…有什么生理病理特點(diǎn)？容易得什么病〔證〕？

3不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷：干預(yù)依據(jù)什么樣體質(zhì)的人容易得什么?。?不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)的判斷：健康保險(xiǎn)什么狀態(tài)〔證素〕會惡變？

“亞健康〞狀態(tài)不能等同于“未病之人〞。

“常見證中醫(yī)辨識與評價(jià)系統(tǒng)〞〔證素辨證系統(tǒng)〕適用于所有人群〔包括未病、欲病、已病〕八類狀態(tài)的辨識和干預(yù)效果的評價(jià)。

人體質(zhì)健康狀態(tài)評價(jià)證的易感性風(fēng)險(xiǎn)評估干預(yù)評估干預(yù)相關(guān)疾病趨勢效果如何是什么狀態(tài)有什么風(fēng)險(xiǎn)怎么辦第四局部

證素辨證在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用

根據(jù)證素辨證的原理，采用“證素辨證系統(tǒng)〞積分和閾值的方法，先后開展了不同人群健康狀態(tài)辨識以及內(nèi)分泌、代謝相關(guān)疾病證素規(guī)律的研究。一、福州地區(qū)中年人健康狀態(tài)辨識研究

采用流調(diào)和證素辨證相結(jié)合方法，313例中年健康體檢者研究結(jié)果：

1．肝腎——主要病位證素特點(diǎn)，陰虛——病性證素特點(diǎn)。

2．七八以后男性腎虛更為突出；七七前、八七后女性肝腎病理較為明顯。

3．痰、濕證素和膽固醇、低密度脂蛋白，陰虛與血尿酸之間存在相關(guān)性。二、證素病理與相關(guān)指標(biāo)關(guān)系研究采用證素辨證方法研究健康體檢者中醫(yī)病理與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。1．證素病理特點(diǎn)與肝功能關(guān)系〔1〕氣、血、陰、陽的虛損皆與肝有密切聯(lián)系，而氣滯、血瘀、濕等實(shí)邪亦與肝密切相關(guān)；〔2〕谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺、甘油三脂異常那么與證素肝密切相關(guān)?！?〕由證素積分、分級發(fā)現(xiàn)，機(jī)體出現(xiàn)病理變化時(shí)，實(shí)驗(yàn)檢測指標(biāo)那么可能仍在“正常范圍〞。2．痰病理積分與血脂指標(biāo)間的相關(guān)性痰病理積分與TG、TG／CHOL呈正相關(guān)；TG與CHOL、LDL-C、TG／CHOL呈正相關(guān)，與HDL-C、HDL-C／LDL-C呈負(fù)相關(guān)。研究結(jié)果說明：痰病理積分與血脂指標(biāo)間具有一定的相關(guān)性，痰是高脂血癥形成的重要病理因素。3．氣虛、血虛病理證素與紅細(xì)胞、血紅蛋白值之間的相關(guān)性〔1〕氣虛與血虛之間存在著顯著