癌痛的規(guī)范化處理原則

癌痛的規(guī)范化處理目

錄疼痛及癌痛治療的基本原則WHO三階梯原則NCCN癌痛治療原則中國規(guī)范化癌痛處理原則疼痛及癌痛治療的基本原則疼痛的規(guī)范化處理原則一、明確治療目的緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量生活質(zhì)量包括體格狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭和社會(huì)關(guān)系等疼痛的規(guī)范化處理原則二、疼痛診斷及評(píng)估掌握正確的評(píng)估方法疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征；除疼痛強(qiáng)度評(píng)估外，應(yīng)注意描述以下幾個(gè)方面：疼痛病史及疼痛對(duì)社會(huì)、職業(yè)、生理和心理功能的影響既往接受的診斷評(píng)估方法以及手術(shù)和藥物治療史藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，評(píng)估合并疾病或其他情況有目的地進(jìn)行體格檢查疼痛強(qiáng)度評(píng)估疼痛是一種主觀感受，因此始終強(qiáng)調(diào)患者本人才是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述者；任何人，包括經(jīng)治醫(yī)師護(hù)理人員都不能主觀臆斷，越俎代庖。應(yīng)該尊重患者評(píng)價(jià)和表達(dá)自身疼痛強(qiáng)度的權(quán)利定期再評(píng)價(jià)疼痛的規(guī)范化處理原則三、制定治療計(jì)劃和目標(biāo)規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，全面提高患者的生活質(zhì)量規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3治療計(jì)劃的制定需要考慮：疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期待和對(duì)生活質(zhì)量的要求要重視對(duì)不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物合理配伍疼痛的規(guī)范化處理原則四、采取有效的治療疼痛的治療一般分為藥物治療和非藥物治療藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為撲熱息痛，非甾體類抗炎藥和阿片類藥物；輔助藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體和α2腎上腺素受體的藥物和作用于NMDA受體的藥物非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程的任一時(shí)點(diǎn)給予使用，可供選用的方法有微創(chuàng)治療、外科治療、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用疼痛的規(guī)范化處理原則五、藥物治療的基本原則選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量選擇合適的給藥途徑制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期調(diào)整藥物劑量鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理輔助治療癌痛治療的基本原則

癌痛應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者的生活質(zhì)量癌痛的綜合治療包括抗癌治療和鎮(zhèn)痛治療抗癌治療是根除癌痛的理想方法，但是對(duì)于許多失去根治可能性的癌癥患者，鎮(zhèn)痛治療是他們唯一可以接受的治療鎮(zhèn)痛治療包括藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物鎮(zhèn)痛治療藥物鎮(zhèn)痛治療中可以遵循的指導(dǎo)原則包括：世界衛(wèi)生組織(WHO)的三階梯止痛原則、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的治療指南和我國衛(wèi)生部頒布的《癌癥疼痛診療規(guī)范》等1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則WHO三階梯止痛原則回顧WHO癌癥三階梯止痛治療原則1235個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛原則選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高

第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’二階梯弱化以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

按階梯給藥對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug癌痛治療進(jìn)展--WHO三階梯止痛口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則2三階梯治療原則之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢(shì)口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛原則用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則全面篩查和評(píng)估未使用阿片類藥物患者的疼痛治療短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重疼痛的療效

疼痛的后續(xù)治療止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)疼痛強(qiáng)度評(píng)分

臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮全面疼痛評(píng)估癌痛綜合征阿片類藥物的使用原則、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物

社會(huì)心理支持患者與家屬宣教非藥物治療處方NSAID和對(duì)乙酰氨基酚類藥物

疼痛?？茣?huì)診介入治療策略

NCCN指南目錄疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一定義NCCN：疼痛癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系WHO三階梯Vs.NCCN指南NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛的治療社會(huì)心理支持患者與家屬宣教非藥物治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委煱┩丛\治疼痛篩查疼痛無痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查參見治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥疼痛篩查臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0（無痛）到10（痛到極點(diǎn)）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點(diǎn)分類量表“你有多痛？”無(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛強(qiáng)度評(píng)分無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估0246810

面部表情疼痛分級(jí)量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)疼痛強(qiáng)度評(píng)分病因病理生理特殊癌痛綜合征未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛全面評(píng)估疼痛疼痛病史社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛診斷

病理生理學(xué)：

傷害感受性神經(jīng)病理性疼痛部位(有無牽涉、性質(zhì)、活動(dòng)的影響、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計(jì)劃、療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題)疼痛強(qiáng)度(過去24小時(shí)內(nèi)以及目前的疼痛、休息時(shí)和活動(dòng)時(shí))病因：癌癥癌癥治療或臨床操作伴發(fā)病或非癌癥全面評(píng)估疼痛傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛癌痛病理生理學(xué)分類見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)重度疼痛評(píng)分7~10快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療中度疼痛評(píng)分4~6進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評(píng)分1-3進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蜷_始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服（60分鐘達(dá)峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量

10%~20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3

小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘短效阿片類藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效考慮改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)行解救治療再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教提供書面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃如果目前的鎮(zhèn)痛方案對(duì)疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)的副作用，考慮阿片類藥物輪換重度疼痛評(píng)分7~10中度疼痛評(píng)分4~6輕度疼痛評(píng)分1~3在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估見止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)疼痛的后續(xù)治療恰當(dāng)?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的副作用。根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度如果所需的阿片類藥物劑量造成復(fù)合制劑中的非阿片類藥物成分的用量過高或不足時(shí)，將阿片類藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑。如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評(píng)估止痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過5個(gè)半衰期可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)如果目前的鎮(zhèn)痛方案對(duì)疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類藥物輪換一般原則阿片類藥物的處方、滴定和維持4321將計(jì)算出的每日劑量分次給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時(shí)用藥一次，即分為2份)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)充分、快速地滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量(見后表)計(jì)算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時(shí)總量

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類激動(dòng)劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈：口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間1可待因130mg200mg1.53~4小時(shí)芬太尼2100g----1~3小時(shí)氫可酮3--30~200mg--3~5小時(shí)氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52~3小時(shí)左嗎喃42mg4mg23~6小時(shí)美沙酮4,5--------嗎啡610mg30mg33~4小時(shí)羥考酮--15~20mg--3~5小時(shí)羥嗎啡酮1mg10mg103~6小時(shí)曲馬多7--50~100mg--3~7小時(shí)2這類制劑僅用于阿片類藥物耐藥的患者不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量

(單次劑量)以及與嗎啡的相對(duì)效能換算表對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量維持治療原則阿片類藥物的處方、滴定和維持轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)；對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑計(jì)算出所需的24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為72小時(shí)，對(duì)于有些患者可能只維持48小時(shí)。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時(shí)尤為需要阿片類藥物的處方、滴定和維持最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑阿片類藥物的合理選擇目的確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡(jiǎn)便、最安全首選口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者阿片類藥物的給藥途徑對(duì)便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進(jìn)行評(píng)估阿片類藥物副作用的處理原則便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達(dá)施(Metamucil)等纖維素類化合物不能改善阿片類藥物引起的便秘，因此不建議使用如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理對(duì)于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過1次強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性對(duì)于有阿片類藥物引起惡心的病史的患者，強(qiáng)烈建議預(yù)防性給予止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊等)可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾