冠狀動脈造影基礎與圖像解析

冠狀動脈造影概述張博冠狀動脈造影基礎與圖像解析

冠狀動脈造影術概念通過影像學方法確定冠狀動脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動脈介入治（PCI）、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈旁路移植術（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術

冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動脈根部造影使左、右冠同時顯影，其缺點是遠端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導管分別置于左、右冠脈開口處進行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。冠狀動脈造影基礎與圖像解析安全性的要求適應癥選擇（患者和介入的條件評估）如何造影過程順利（人員和設備以及搶救經(jīng)驗）怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風險）提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術）制造出圖象清晰結果有效的結果（器械與影象的選擇）冠狀動脈造影基礎與圖像解析介入人員的具體標準應有操作常規(guī)指南、良好的操作技術、認真細致的操作過程、及時準確處理各種危險的能力具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能具有豐富的常規(guī)操作導管經(jīng)歷和良好的放射線防護安全意識具有其他檢證冠狀動脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力應有掌握臨床、操作、放射和各種有關理論的多種風范有出色的識別和處理并發(fā)癥的能力具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)的工作作風。

冠狀動脈造影基礎與圖像解析導管室常規(guī)準備的儀器-搶救設備－除顫儀－麻醉機－心肺復蘇裝置－呼吸機－IABP－心電圖機－臨時起搏器－心包穿刺包－帶膜支架冠狀動脈造影基礎與圖像解析介入導管室常規(guī)準備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮搶救藥品－升壓藥：多巴胺、腎上腺素等－阿托品－鎮(zhèn)痛藥：嗎啡－抗過敏藥：地塞米松、非那根等－擴冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等－IIb/IIIa受體拮抗劑－漁精蛋白冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈檢查的適應征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術或CABG術者OMI，需擇期PCI術或CABG術者PCI或CABG術后復查>45歲，需行瓣膜置換術先心病，疑有冠心病或冠狀動脈畸形者HCM，需心肌消融術或擬外科手術者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴重貧血嚴重的電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動期對造影劑（碘）過敏嚴重的肝腎功能障礙冠狀動脈造影基礎與圖像解析術前準備碘過敏12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖電解質(zhì)和肝、腎功能，CIN風險高者必要時術前水化血常規(guī)出凝血時間準備行PCI者，術前服阿司匹林和氯吡格雷應用華法令者，術前用肝素代替簽署知情同意書預留靜脈管道冠狀動脈造影基礎與圖像解析常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血

2.外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

3.與冠狀動脈相關:冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞造影劑不良反應.冠狀動脈造影基礎與圖像解析增加死亡的危險因素1.冠狀動脈急性閉塞2.嚴重的左心功能不全3.其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當左主干病變提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄病變進行介入治療

冠狀動脈造影基礎與圖像解析腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。介入對腎臟最大的風險是造影劑引起腎損害－－造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%～14.5%。危險因素越多發(fā)生率越高，無危險因素者為1.2％～1.6％。4項危險因素者為100％有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達31.6%~42.0%CIN死亡率高達35%，2年生存率僅18%冠狀動脈造影基礎與圖像解析影響腎功能的相關因素年齡>70歲糖尿病高血壓痛風心力衰竭腎病或近期腎臟手術近期大手術或冠狀動脈搭橋術

長期服用腎毒性藥物近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）CIN的危險因素重要危險因素：原有腎功能減退糖尿病充血性心力衰竭大劑量使用造影劑其他危險因素：有效血容量降低多發(fā)性骨髓瘤近期用ACEI，非激素類抗炎藥等腎毒性藥物嚴重感染肝硬化及腹水冠狀動脈造影基礎與圖像解析我們常見的造影導管Judkins左和右TIGAmplatz左和右多功能MP冠脈旁路左和右冠狀動脈造影基礎與圖像解析經(jīng)下肢導管

進入左冠導管JudkinsLAmplatzL1冠狀動脈造影基礎與圖像解析經(jīng)下肢進入右冠導管JudkinsRAmplatzL1冠狀動脈造影基礎與圖像解析各種導管彎曲和進入冠脈情況Kiesz?LeftallRight?Q-Curve?CLS?VodaLeft?Kimny?Muta?RightMuta?LeftRadialMann?IMIMC經(jīng)橈動脈股動脈橈動脈冠狀動脈造影基礎與圖像解析導管外徑尺寸大小的換算表3.00mm.1179FR2.66mm.1048FR2.33mm.0917FR2.00mm.0786FR1.66mm.0655FR1.33mm.0524FR1.00mm.0393FR

0.66mm.0262FR

0.33mm.0131FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我們評估血管內(nèi)徑的大小和病變的長短冠狀動脈造影基礎與圖像解析經(jīng)橈動脈導管進入左冠到位技術冠狀動脈造影基礎與圖像解析經(jīng)橈動脈導引導管右冠到位技術冠狀動脈造影基礎與圖像解析segmentsofcoronaryarteries

冠狀動脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細區(qū)分可選用15段分法來描述。右冠狀動脈分四段：第1段為右冠狀動脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結支；左冠狀動脈分11段：第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對角支；第8段為前降支的遠段，第二對角支分出以后；第9段為第一對角支；第10段為第二對角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈造影途徑股動脈途徑橈動脈途徑橈動脈搏動好，Allen試驗陽性腹主動脈以下血管病變，經(jīng)股動脈途徑困難或不可能出血出血高風險時經(jīng)橈動脈途徑出血并發(fā)癥較少

橈動脈途徑禁忌證無橈動脈搏動Allen試驗陰性橈動脈細小，尤其是小個老年婦女既往有大血管異常病史用6F或7F鞘管不能完成的治療冠狀動脈造影基礎與圖像解析左主干

（Leftmaincoronaryartery，LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開口，多數(shù)長度在0-10mm之間，少數(shù)人左主干缺如，左前降支及左回旋支分別起源于左冠竇。

冠狀動脈造影基礎與圖像解析左前降支

（Leftanteriordescending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下行，約78%可到達心尖部。沿途分支：對角支（一般為1-3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45-55%。

冠狀動脈造影基礎與圖像解析左回旋支

（Leftcircumflexartery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結支。供血范圍占左心室的15-25%。左優(yōu)勢型時可達40-50%。

冠狀動脈造影基礎與圖像解析右冠狀動脈

（Rightcoronaryartery，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行至后十字交叉處，分為左室后支及后降支，供血范圍占左心室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結支、右室支（銳緣支）、房室結支。

冠狀動脈造影基礎與圖像解析投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將

RAO/LAO及Cra/Cau結合，如

RAO+Cra、LAO+Cau等。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠段、Diag及Septal左優(yōu)勢型LCX遠段LM主干冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能短縮Diag左優(yōu)勢型LCX遠段冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢型LCX遠段冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程前三叉LAD近段冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（右冠）RCA近、中、遠段及AM左前斜30度冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影標準體位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢）左/右冠狀動脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動脈。冠脈供血右優(yōu)勢型并不意味著右冠的重要性超過左冠。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈供血右優(yōu)勢型冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈供血左優(yōu)勢型冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈供血均衡型冠狀動脈造影基礎與圖像解析

冠狀動脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇回旋支起源于右冠竇右冠起源于左主干右冠起源于高位升主動脈

……發(fā)生率約為0.5%-1%。不引起血流動力學改變冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－右冠起源于左冠竇罕見?？赡苁乖煊白兊梅浅＠щy，通常為良性。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變異較大。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－LAD與LCX分別起源于左冠竇冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－LCX起源于右冠竇冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－右冠起源于升主動脈冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異（病理畸形）

－－冠狀動脈瘺50％起源于右冠，可引流至右心室、右心房、肺動脈、左心室及上腔靜脈，超過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血及心內(nèi)膜炎。冠狀動脈造影基礎與圖像解析

－－冠狀動脈開口于肺動脈冠狀動脈解剖變異（病理畸形）冠狀動脈起源于肺動脈大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴重缺血癥狀，僅25％存活至成年冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－壁冠狀動脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動力學意義。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈解剖變異

－－壁冠狀動脈（心肌橋）冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄狹窄長度小于10毫米管狀狹窄狹窄長度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變點片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠脈血流分級TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除冠狀動脈造影基礎與圖像解析前降支開口病變

－－左前斜足位、頭位比較冠狀動脈造影基礎與圖像解析前降支近段閉塞

－－多體位比較冠狀動脈造影基礎與圖像解析右冠病變

－－左前斜、頭位比較冠狀動脈造影基礎與圖像解析向心性狹窄冠狀動脈造影基礎與圖像解析偏心性狹窄冠狀動脈造影基礎與圖像解析局限性狹窄冠狀動脈造影基礎與圖像解析節(jié)段性狹窄冠狀動脈造影基礎與圖像解析彌漫性狹窄冠狀動脈造影基礎與圖像解析管腔不規(guī)則冠狀動脈造影基礎與圖像解析完全閉塞病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析偏心、類似夾層病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析分叉病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析左主干病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析潰瘍性斑塊冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈擴張（>7mm）冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈瘤（<7mm）冠狀動脈造影基礎與圖像解析血栓冠狀動脈造影基礎與圖像解析鈣化病變（一）冠狀動脈造影基礎與圖像解析扭曲、成角病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析移植血管內(nèi)乳動脈橋血管：通常為左側(cè)內(nèi)乳動脈（LIMA）。大隱靜脈橋血管：左冠的橋血管通常起源于升主動脈左側(cè)，右冠的橋血管通常起源于升主動脈右側(cè)。冠狀動脈造影基礎與圖像解析冠狀動脈造影基礎與圖像解析橋血管病變冠狀動脈造影基礎與圖像解析CABG后的橋血管造影技巧首先了解手術搭橋記錄和搭橋情況:連接為動脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動脈橋到病變血管.大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動脈升或血管標記銀夾或升主動脈造影顯示,吻合口通常在升主動脈壁的前方,所選擇JR4、AL1或Champ導管實施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動脈造影相同.內(nèi)乳動脈造影:開口起源于左鎖骨下動脈胸