【醫(yī)藥健康】肝硬化病人的護理-3492

肝硬化病人的護理

〔cirrhosisofliver〕

1教學目標①知道肝硬化的概念、病因和診斷要點。②知道肝硬化代償期與失代償期的臨床表現(xiàn)。③能對肝硬化病人提供全面護理和準確的保健指導。

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概念肝硬化〔cirrhosisofliver〕

彌漫性纖維化肝組織肝細胞變性、壞死為特征的慢性肝病。再生結節(jié)形成

肝功能損害門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。以青壯年男性多見。男女比例為3.6-8∕1。3病因4病因和發(fā)病機理1.病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

52.酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上，降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化。病因和發(fā)病機理6病因和發(fā)病機理3.膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎4.循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化7病因和發(fā)病機理血吸蟲性肝纖維化我國長江流域多見工業(yè)毒物或藥物營養(yǎng)障礙免疫紊亂8病因和發(fā)病機理9病因和發(fā)病機理代謝紊亂血色病〔鐵質沉著〕肝豆狀核變性〔銅沉積〕KF環(huán)原因不明……10發(fā)病機理肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成纖維結締組織增生、假小葉形成再生結節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲

門靜脈肝靜脈肝動脈

門靜脈高壓→肝硬化小支關系失常交通吻合支形成假小葉11圓形/橢圓結節(jié),直徑0.1-0.5cm,<1cm,彌漫性分布。假小葉12發(fā)病機理肝星狀細胞肝受到損傷時：纖維細胞，合成過多的膠原kupffer細胞、肝細胞亦能合成膠原肝纖維化時膠原較正常增加4～7倍早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結時那么不可逆。13臨床表現(xiàn)代償期:病癥輕、缺乏特異性失代償期:病癥顯著肝功能減退病癥門靜脈高壓病癥14臨床表現(xiàn)—代償期病癥乏力、納差→較為突出惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功能根本正常15臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退1·全身2·消化道病癥腹脹、腹瀉消瘦乏力肝病病容厭食黃疸16臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退3·出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛吸血管脆性增加有關

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜173、飲食相關因素：肝癌的發(fā)生與生活習慣息息相關。長期進食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內蓄積不能及時排出，可以在體內轉變成亞硝胺類物質，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關。[1]臨床表現(xiàn)疾病病癥肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被無視。以下病癥可供參考：1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐；2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫；4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型病癥只有疾病進展到中晚期時才會發(fā)生，而那時往往已經(jīng)喪失手術時機，因此平時的自我檢查非常重要。當感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時，很可能是肝病的預兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應盡早前往醫(yī)院檢查。[1-2]診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白〔AFP〕和肝臟影像學檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒〔HBV〕感染的背景，10%有丙肝病毒〔HCV〕感染背景，還有局部患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病根底上合并AFP>400μg/L應該高度疑心肝癌可能，盡早完善影像學相關檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。現(xiàn)代醫(yī)學影像學手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關系，對于進一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導治療及判斷預后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關系，模擬手術切除平面，測算預切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術平安性。3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補充。4、PET〔正電子發(fā)射計算機斷層掃描〕-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。醫(yī)學健康系列精品課件最好的專業(yè)文檔，免費在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡送下載收藏。18臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退4·內分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質功能醛固酮抗利尿激素

19臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓20臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：RBCWBCBPC21臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓側支循環(huán)的建立與開放22臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)23腹水2425臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)，75％以上有①門靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生產(chǎn)過多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤ADH分泌增加：使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量缺乏腎血流量少腎小球濾過減少形成因素26臨床表現(xiàn)--失代償期肝觸診：早期，增大，質地中等；晚期，縮小，質地堅硬。在肝細胞進行性壞死、肝周圍炎時，有壓痛與叩擊痛！27臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病→死亡率高原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

28上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍29臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病〔HepaticEncephalopathy)：為最嚴重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因。感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減30臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥〔功能性腎衰〕：特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。肝肺綜合征嚴重肝病肺血管擴張

低氧血癥

三聯(lián)癥低氧血癥

呼吸困難

31臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水呈血性電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入缺乏、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：攝入缺乏、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。考慮32實驗室和其他檢查血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾亢進時白細胞血小板PT延長ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細胞免疫：T細胞體液免疫：IgG非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記+漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結核性腹膜炎：淋巴細胞為主

33實驗室和其他檢查B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、腹水暗區(qū)。X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損，食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾外表狀況、腹水。內鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷。腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。34X—ray蟲蝕樣改變35內鏡檢查36CT檢查37腹腔鏡檢查3839診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質地堅硬，結節(jié)感依據(jù)40治療要點—原那么代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥.41治療要點—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天。原那么：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀400mg/d42治療要點—腹水治療3．放腹水+輸注白蛋白

4．提高血漿滲透壓：定期、小量、屢次輸注鮮血，白蛋白等。適應癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同時輸注白蛋白40g/次43治療要點—腹水治療5．腹水濃縮回輸：5000ml透析濃縮成500ml6.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等

7.并發(fā)癥的處理禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂44護理診斷主要護理診斷

1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關2、體液過多：與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關45

護理診斷其他護理診斷1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等2、焦慮：與擔憂疾病的預后，經(jīng)濟負擔有關3、有感染的危險：與機體抵抗力低下有關4、活動無耐力：與肝功能減退有關5、有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、長期臥床有關46護理措施一、休息和體位:減輕病人能量消耗，減輕肝臟負擔，有助于肝細胞修復。

代償期可參加輕體力工作，減少活動量。失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝，腎血流量。大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難。47護理措施二、飲食原那么高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調整。戒煙、忌酒。蛋白質：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主。

維生素：多食富含Vc的新鮮蔬菜和水果等。限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d限入量，進水量限制在1000ml/d。防止損傷曲張的靜脈：防止進食刺激性強、粗纖維多和較硬的食物。48

護理措施1、體位：取半臥位2、防止腹內壓突然劇增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術前說明本卷須知，排空膀胱以免誤傷術中及術后觀察有無不適反響術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察三、腹水的護理49

護理措施四、心理支持精神上給予病人撫慰和支持。消極悲觀，絕望心理→加強巡視，及時干預，防意外發(fā)生。50護理措施五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合

1、立即準備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、撫慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時去除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補充血容量。5、對應用腦垂體后葉素的病人，應注意靜脈輸液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反響。加強巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質，有無肝昏迷先兆。應做好特別護理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應用護理。51

護理措施六、健康指導1、休息指導：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力。2、飲食指導：向其說明，遵循飲食治療原那么和方案。3、用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑。觀察藥物療效、不良反映。4、心理指導：保持愉快心情，樹立治病信心。5、家庭指導：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其根本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時，及時就醫(yī)，定時復診和檢查肝功能。52預后酒精性循環(huán)障礙肝硬化，預后較肝炎后肝硬化為好。膽汁性2.死亡原因:肝性腦病、上消化道出血嚴重感染、肝腎綜合癥。1.53男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征〔+〕，雙下肢無腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。病例分析你考慮病人可能診斷？請?zhí)岢鲋饕淖o理問題請制定主要的護理措施54疼惜自己從肝臟開始5