患者安全目標培訓

患者安全目標培訓質量管理科劉金婷2016.11.9患者安全目標培訓目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；目標二、提高用藥安全；目標三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；目標四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；目標六、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全十項患者安全目標患者安全目標培訓患者身份識別制度1對于本院所有病人，在執(zhí)行任何護理、診療及服務前都需要詢問病人的姓名、出生年月日。在核對患者時，要主動詢問患者，讓患者回答，然后將患者的回答與手中信息進行核對，例如，當問患者姓名時可以說：您叫什么名字？而不是直呼患者姓名，而且患者的床號和房間號不能用來作為患者的身份識別碼。一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；患者安全目標培訓2住院病人、急診搶救病人戴有腕帶，給藥治療前在確認病人姓名、出生年月日的前提下，使用PDA進行掃描核實身份。3病人失能無法回答或無法表達自己身份時，可請其委托書上授權的親屬協(xié)助辨識病人（姓名、出生年月日）。4病人用語言無法與醫(yī)護人員溝通時，根據(jù)我院涉外醫(yī)療服務工作規(guī)定，從人員庫中聯(lián)系醫(yī)護人員作為“翻譯”人員，以協(xié)助病人溝通。一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；患者安全目標培訓5急診搶救的患者使用腕帶進行識別患者身份（腕帶包括患者姓名、性別、年齡、出生年月日、門診號等患者相關信息），病人未攜帶任何證件或無家屬陪同而無法確認身份時(突然暈倒急診病人)，由接診醫(yī)護人員臨時命名，并由值班護士聯(lián)系掛號處，獲取門診號，并在患者腕帶姓名一欄中填寫無名1（無名2、無名3……）。如需急診檢查、手術、住院，識別患者時應以姓名（無名1、無名2……）、門診號、性別等相關信息來識別患者。一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；患者安全目標培訓6當給患者用藥、抽血標本或采集其他臨床檢查、檢驗標本前，給患者進行其他任何治療、操作、處理服務或任何有創(chuàng)診療活動前，實施者要親自與患者或其家屬進行溝通，必須用患者姓名、出生年月日來識別患者。一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；患者安全目標培訓7在輸血或輸血制品前，清醒患者請自述姓名、出生年月日，意識不清或無法言語的患者請其委托書上授權的親屬協(xié)助辨識病人（姓名、出生年月日），由二位醫(yī)護人員與輸血記錄單核對腕帶信息，同時復誦核對，包括：姓名、出生年月日、住院號。8特殊患者識別（在患者腕帶和床頭卡上作標識）8.1傳染病患者以直徑為1cm的藍色圓點標識8.2過敏患者以直徑為1cm的紅色圓點標識一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；患者安全目標培訓高警訊藥品管理制度1.各病區(qū)無備用高濃度電解質2、手術室、ICU、血透、急診有書面申請，定量備用，并做好管理二、提高用藥安全；患者安全目標培訓3、標示方式:黃底紅字并帶有危險記號的警示內容作為高警訊藥品的警示標示4、調劑、配液與輸液時的觀察:藥師調劑、護士配液時必須雙人核對并進行個別用藥指導，增加警示交代內容。輸液時至少1小時（重癥半小時）觀察一次輸液速度、注射部位情形和病人情況二、提高用藥安全；患者安全目標培訓5、特殊注記:電腦醫(yī)囑畫面以紅色戴警字提醒，醫(yī)囑單、統(tǒng)藥單、處方等以（斜體）字型呈現(xiàn)并加注警字提醒使用權限的管理:只有主治及主治以上的醫(yī)師及授權醫(yī)師才有使用權二、提高用藥安全；患者安全目標培訓高濃度電解質：氯化鉀（2mEq/ml）氯化鈉（濃度>0.9%）骨骼肌松弛藥：胰島素類：抗凝血藥：細胞毒性藥物：二、提高用藥安全；患者安全目標培訓

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

口頭醫(yī)囑管理制度1.政策

1.1只有在搶救病人、手術、無菌操作的緊急情況下醫(yī)師可以下達口頭醫(yī)囑。1.2口頭醫(yī)囑只能由注冊護士在緊急情況下接受?；颊甙踩繕伺嘤柨陬^醫(yī)囑管理制度2、標準2.1醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士記錄在口頭醫(yī)囑單上（寫下）。2.2護士必須復述一遍醫(yī)生所下達的口頭醫(yī)囑（復述）。2.3醫(yī)師確認護士所復述的口頭醫(yī)囑內容無誤后方可執(zhí)行（確認）。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

患者安全目標培訓4.5搶救結束后30分鐘內醫(yī)師要將口頭醫(yī)囑信息補錄入HIS系統(tǒng)，（醫(yī)囑的下達和執(zhí)行時間應為實施搶救的實際時間），記錄口頭醫(yī)囑補錄入HIS系統(tǒng)的時間并簽名,口頭醫(yī)囑單放入病歷中存檔。所有參與搶救的醫(yī)師、護士都必須嚴格按本規(guī)定執(zhí)行。護士在其他情況下一律不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

患者安全目標培訓檢驗危急值管理制度1、所有檢查結果出來后，（檢驗科發(fā)現(xiàn)危急值立即電腦輸入），檢查科室發(fā)現(xiàn)超異常結果時，在確認儀器設備正常，酌情復查，確保結果無誤后，應立即電話通知臨床科室，并在《危急值回報記錄》中詳細記錄，必要時應通知臨床科室重新采樣復查。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

患者安全目標培訓2臨床科室工作人員接聽到超異常結果報告內容后，在《超異常結果報告記錄本》中詳細記錄（寫下），將記錄內容大聲復述一遍給報告人（復誦），并得到報告人的確認（確認）。作完記錄后必須即刻通知當日值班醫(yī)生，并詳細記錄。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

患者安全目標培訓3醫(yī)生得到消息后應當在計算機系統(tǒng)內點擊查看超異常結果報告，考慮結果是否與臨床癥狀相符，樣本留取是否有問題，如有必要應立即重新采標本進行復查。若與臨床癥狀相符應在30分鐘內采取診治措施，將檢查結果和病人情況進行分析、處理和記錄病程，并將檢查處理結果向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師有查房和處理意見，并記錄在病程中。醫(yī)生在接到危急值匯報后須在30分鐘內向檢驗科回報，如未于30分鐘內回報，檢驗科電話追蹤或到科室訪查。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

患者安全目標培訓醫(yī)療工作電話溝通記錄管理制度1.打出電話的人員，要把電話內容登記在“電話溝通記錄單”上，接通電話后，首先告訴對方自己的科室和姓名，再記錄接聽人的部門、姓名，將溝通的內容告訴對方后，聽對方復誦一遍，確定復誦正確。如有錯誤，必須及時糾正。2.接聽電話人員，首先記錄來電人的部門、姓名，報告自己的科室和姓名，將電話的內容登記在“電話溝通記錄單”上，并復誦一遍，對方確認正確，通話完畢。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

患者安全目標培訓四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；危急值管理制度住院病人危急值，醫(yī)師得到消息后應及時查看危急結果報告，評估結果是否與病人病情相符，是否有必要應進行復查。若與病人病情相符應立即采取相應診治措施，點擊電子病歷中“危急值”按鈕，將檢查結果和病人情況、處理措施記錄在病歷中，并回饋給報告科室。患者安全目標培訓（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、B超、心電圖等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；患者安全目標培訓（二）建立“危急值”評價制度。1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 5.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；患者安全目標培訓五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；手術部位標識和手術安全核查制度1.目的與適用范圍目的在于確保手術部位、手術操作、手術患者正確，保證患者安全與醫(yī)療服務質量。本制度適用于門、急診、住院病人進行手術、侵入性檢查、治療?；颊甙踩繕伺嘤?術前手術部位的標識標識的要求：無毒比較耐擦洗的油性記號筆在病人手術部位做標識手術部位的標識需要得到病人或家屬的認同；手術部位的標識要精確、清晰，鋪蓋手術敷料后的手術部位還應清晰可見；手術切口用單線標記，穿刺點則用“○”或點來標識。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；患者安全目標培訓3標識時間門、急診——由手術醫(yī)師取得病人及家屬同意后做標記。住院——手術前一天由醫(yī)師取得病人及家屬同意后做標記。五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；患者安全目標培訓4必須標識手術部位的情況成對器官的單側手術，例如腎、輸尿管、卵巢、輸卵管、眼睛、耳朵、肺臟、手足、肢體、鎖骨、肢體關節(jié)；雙側器官的單側手術，例如腦、鼻、牙齒；有多個數(shù)目之分的手術，例如手指、腳趾、肋骨；有多個層次之分的手術，例如脊柱；特殊部位的標識處理輸尿管鏡手術可在下腹部標識；胃腸道、咽喉、牙齒等無法直接標記的可在影像資料上標識（但要注意區(qū)分影像資料的正反面）。由自然腔道進入人體的內鏡手術根據(jù)實際情況標識。五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；患者安全目標培訓手術部位標識說明醫(yī)師護士雙方確認病人（意識清醒病人，請病人說出姓名、出生年月日、醫(yī)師欲執(zhí)行手術的部位），核對手術安全核查單及確認手術部位后標記；未成年、老年人或意識不清者，請家屬說出病人的姓名、出生年月日、醫(yī)師欲行手術的部位，核對手術安全核查單及確認手術部位后標記。五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；患者安全目標培訓核查程序麻醉實施前：患者麻醉手術前要停止所有工作，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護士共同核對《手術安全核查單》，以確認手術病人、手術部位、手術名稱是正確的，且在正確的手術室。同時清點病歷資料、醫(yī)療器械設備是否齊全和功能正常。如果核對內容無法通過，則手術不得進行。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、出生日期和住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警，共同核對《手術安全核查單》。五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；患者安全目標培訓患者離開手術室前：三方共同核對《手術安全核查單》。清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、術中用血、氣管插管、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。住院患者《手術安全核查單》應歸入病歷中保管，非住院患者《寧河縣醫(yī)院門、急診手術及侵入性治療病人確認表》由所作手術、侵入性治療檢查的相應科室負責保存15年。五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；患者安全目標培訓六、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范：洗手五時機：接觸患者前執(zhí)行清潔/無菌操作技術之前暴露患者體液風險后接觸病人后接觸病人周圍環(huán)境后患者安全目標培訓（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配備有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。六、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；患者安全目標培訓（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%4.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?；颊甙踩繕伺嘤枴恫∪说癸L險管理制度》中明訂，患者入院后由經(jīng)過培訓有資質的護士使用跌倒風險評估表進行評估,護士在病人入院當班完成；醫(yī)生在病人入院24小時完成并在跌倒風險評估單上簽名；病情發(fā)生變化時須進行再次評估。；評估內容應包含，藥物、環(huán)境、病人疾病類型等內外在危險因素?？偡帧?分的患者，由有資質的康復科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、護師等組成的評估小組進行再次評估，一經(jīng)認定為高風險患者由評估小組提出預防跌倒的措施并認真落實，防范跌倒事件發(fā)生。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生患者安全目標培訓為患者治療及護理時1.對跌倒的高危人群，醫(yī)師下達醫(yī)囑：“防止跌倒，留家屬陪床”。2.醫(yī)師下達易致跌倒的藥物醫(yī)囑時，計算機加以提示，此藥物易致病人跌倒，醫(yī)師應審慎考慮是否必須使用，有否有替代藥物，以減少造成病人跌倒的風險，如必須使用應下達醫(yī)囑：“防止跌倒”，并及時與護理人員溝通，指出注意事項。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生患者安全目標培訓3.患者服用鎮(zhèn)靜劑、精神類藥品、降血壓、降血糖等藥物時做好療效及藥物副作用的觀察，針劑給藥后30分鐘、口服給藥后1小時監(jiān)測病人反應，患者體位改變時尤其要注意防止跌倒。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生患者安全目標培訓

對于已發(fā)生跌倒的病人，當班護士立即至患者身邊，通知醫(yī)生，檢查傷情，由有資質的康復科醫(yī)師進行傷情鑒定和再次評估，盡可能將跌倒的危害降至最低限度。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生患者安全目標培訓八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥95%。 4.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。 6.持續(xù)改進有成效。

患者安全目標培訓（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。 1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。 3.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。 4.落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。 患者安全目標培訓九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件第四版《不良事件管理制度》獎勵措施：對Ⅲ、Ⅳ不良事件在48小時之內主動上報的獎勵50元。對Ⅱ級不良事件在24小時之內主動上報的獎勵100元。對Ⅰ級不良事件立即主動上報的獎勵200元?；颊甙踩繕伺嘤?/p>

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥20件。 4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。6.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 7.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。8.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 患者安全目標培訓（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 3.激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 4.醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。

患者安全目標培訓醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定1.醫(yī)療質量安全事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。2.醫(yī)療質量安全事件實行網(wǎng)絡在線直報。3.醫(yī)療質量安全事件分為四級：患者安全目標培訓不良事件分級警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實?；颊甙踩繕伺嘤栣t(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則非懲罰性激勵制度公開性保密性患者安全目標培訓（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。 3.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。4.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。 5.應用安全信息分析和改進結果表達患者安全管理取得的成效。 患者安全目標培訓根本原因分析5個w分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解釋根本原因以防止問題重演。患者安全目標培訓表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象