護理不良事件之化療藥外滲醫(yī)源性皮膚損傷案例分析、應急處理流程、原因分析及防范措施

護理不良事件之化療藥外滲醫(yī)源性皮膚損傷案例分析、應急處理流程、原因分析及防范措施化療藥物外滲是指化療藥物在輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織中，是腫瘤化療常見的不良事件之一?；熕幬锿鉂B可導致局部皮膚及軟組織紅腫、疼痛,甚至皮膚壞死、神經(jīng)損傷及功能障礙，給患者帶來巨大痛苦。化療藥物外滲損傷發(fā)生率為0.1%?6%。因此全面分析化療藥物外滲發(fā)生的原因，掌握有效的預防和護理措施，不斷提高護理質(zhì)量，最大限度地減少患者的痛苦，在臨床護理工作中不容忽視。舉例1.

患者一般情況：患者，女性，80歲。診斷：肺癌，主因肺癌1年為求進一步治療由輪椅推入腫瘤科?；颊邅頃r神志清，精神差。護理查體：患者消瘦明顯，測生命體征：T36.3℃、P66次/分、R20次/分、BP135/81mmHg。自理能力評分為40分，跌倒及墜床危險因素評分為7分，醫(yī)囑：一級護理，軟食，向患者及家屬進行健康教育指導并懸掛警示標識于床尾。2.

事件發(fā)生經(jīng)過：患者入院后第二日進行化療，于11:50遵醫(yī)囑于右側(cè)手背留置靜脈針行注射用奧沙利銷150mg單藥化療，輸注過程中護士多次巡視病房，輸液靜脈回血良好，管路在位通暢，患者無不適主訴，13:10順利輸畢。

14:00患者主訴穿刺處疼痛不適，立即報告主管醫(yī)生及護士長，觀察患者穿刺處皮膚紅腫，給予抬高患肢制動，外敷馬鈴薯片，測生命體征為T36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP140/90mmHg，繼續(xù)嚴密觀察。20:00患者仍覺右手背部及前臂疼痛，自行進行局部熱敷，癥狀加重，疼痛明顯，且局部出現(xiàn)腫脹5cmx10cm，立即給予停止熱敷，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂溶液局部濕敷，第三日8:00巡視病房，患者主訴疼痛明顯減輕，腫脹消失，給予局部使用痊愈妥敷料繼續(xù)對癥處理，并給予患者及家屬進行健康教育指導，告知患者臥床，如有需求告知陪護或使用呼叫系統(tǒng)告知護士給予幫助，拉起雙側(cè)床檔，床尾懸掛墜床警示標識，以預防患者起床、翻身時墜床。3.

本案例原因分析(1)

患者高齡、體弱、行動不便、精神差，血管條件不好，依從性較差。(2)

化療藥物刺激性大，使用化療藥應首選中心靜脈，管腔粗，血流速度快，而此案例考慮單藥化療，留置淺靜脈留置針出現(xiàn)藥物外滲。(3)

護士風險防范意識不強，對患者、家屬宣教不到位，缺乏針對性，未強調(diào)化療藥物外滲的嚴重性以及對血管和皮下組織造成的危害。(4)

由于護士的年資以及經(jīng)驗不足，對患者評估不全面，防范措施落實不到位。應急處理流程護士發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲(或患者主訴穿刺處疼痛)→通知主管醫(yī)生、護士長→評估患者外滲情況→給予抬高患肢制動→嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化→給予50%硫酸鎂溶液局部濕敷，痊愈妥敷料對癥處理→加強巡視，嚴密病情觀察→認真交班→填寫《護理不良事件報告單》→報告總護士長→分析不安全因素。原因分析1.患者自身因素：①血管條件：患者長期靜脈輸液，對血管內(nèi)膜有不同程度損傷，使血管壁變薄，血管脆性增加，彈性下降，容易造成藥液外滲；②活動：一些化療藥物增加患者的不良反應，如惡心，嘔吐，大、小便等，會增加患者活動的機會，針頭易滑出血管外導致藥物外滲；③年齡：一些老年患者依從性差、反應退鈍、痛閾下降、皮膚松弛、血管壁脆性增加，也是導致藥物外滲的原因之一。2.

藥物因素：化療藥物對血管內(nèi)膜有較強的刺激性，尤其當藥物在短時間內(nèi)大量或快速進入血管內(nèi)，使血管通透性增加，超過血管本身的應急能力或在血管受損處堆積，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激造成藥物外滲。3.

護理人員因素(1)

護士對化療藥物外滲引起的危害關注程度不夠，對化療藥物外滲風險識別和評估能力不足，輸注化療藥物前缺乏對患者一般情況和血管條件的全面、準確和針對性的評估。(2)

護士臨床經(jīng)驗和知識水平層級不一致，對化療藥物的作用、副作用、注意事項、禁忌證等相關知識掌握程度不同，在對患者健康教育方面缺乏針對性和個性化，健康教育效果不佳，導致患者對化療藥物外滲的危害性和防范能力認識不足。(3)

由于人力資源緊張，護士連續(xù)工作時間長，倒班次數(shù)多，長期處于過度疲勞狀態(tài)，對潛在化療藥物外滲風險缺乏警惕性，巡視有效性不夠，缺乏發(fā)現(xiàn)問題的能力。防范措施(1)

提高護士對患者使用化療藥物外滲的識別和評估能力，操作前要做岀評估，全面評估患者的年齡、病情、過敏史、血管條件、化療藥物治療方案以及化療藥物的性質(zhì)，選擇合適的靜脈通路及靜脈治療工具；對潛在或客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)、連續(xù)識別和歸類，做到持續(xù)、有效地進行風險評估。(2)

對長期化療的患者要合理選擇和保護靜脈血管，合理使用血管，使靜脈得以恢復。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、靜脈輸液港，適合刺激性較強、多療程化療藥物的輸注。如選擇外周靜脈要根據(jù)血管的內(nèi)徑和藥物的性質(zhì)選擇合適的針頭，選擇粗且直、血管彈性好的靜脈血管，盡量避開關節(jié)處及末梢循環(huán)差的靜脈血管，以減少對血管的損傷，防止藥液外滲。(3)

加強護士專業(yè)理論及實際操作能力培訓①

掌握化療藥物的相關知識：化療藥物刺激性的強弱與外滲的相關因素，藥物外滲的預防與處理方法。②

掌握化療藥輸注的注意事項：輸注前應先予輸注等滲生理鹽水，確認靜脈滴注通惕無外滲后方能輸注化療藥物，輸注結(jié)束時再給予等滲生理鹽水輸注，以縮短藥物在血管內(nèi)停留的時間，減少藥物對血管的刺激。③

聯(lián)合用藥時，應先輸入刺激性一般的藥物，再輸入刺激性強、發(fā)皰性藥物、兩種化療藥物之間用等滲溶液快速沖管。④

加強護士操作能力訓練，提高靜脈穿刺成功率，穿刺成功后妥善固定，掌握正確的拔針及按壓方法。(4)

掌握化療藥物外滲處理預案?；熕幬镆坏┩鉂B，應立即停止輸液，給予局部回抽殘留藥物或進行局部封閉，常用0.5%利多卡因注射液5~10ml加地塞米松5mg進行封閉，局部可涂喜遼妥軟膏或者50%硫酸鎂溶液濕熱敷，密切觀察滲出區(qū)域皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動情況并記錄，可抬高患側(cè)，以利于靜脈血回流，促進局部腫脹的吸收，急性炎癥期過后，可給予理療以促進皮膚的