2022內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)治療肥胖的療效與安全性（全文）

2022內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)治療肥胖的療效與平安性(全文)摘要肥胖癥是中國的一大公共健康問題。最新的全國流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)表明，中國50%以上的成年人被診斷為超重或肥胖癥。肥胖癥是許多常見慢性病的危險(xiǎn)因素，隨著肥胖癥患者增多，這類慢性病的發(fā)病率也隨之升高。內(nèi)鏡下減重治療作為近年來新興的減重治療手段，具有療效較佳和平安性較高的特點(diǎn)。本文對近年來全球范圍內(nèi)內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)治療肥胖癥的療效評價(jià)與平安性進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的開展提供依據(jù)和幫助。肥胖癥已成為中國的一大公共健康問題，最新全國流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)說明，中國50%以上的成年人超重或肥胖囚。傳統(tǒng)的減重治療手段包括生活方式干預(yù)、藥物治療、外科手術(shù)治療等。有研究說明，生活方式干預(yù)和藥物治療對于肥胖癥患者的療效持久性不強(qiáng)[2],外科減重手術(shù)雖然療效較好，但因其適應(yīng)證嚴(yán)格、創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間較長，僅適用于少局部肥胖癥患者。內(nèi)鏡下減重治療兼具平安性較高、療效較好的特點(diǎn)，既可作為外科減重手術(shù)前的過渡手段，又可作為與外科手術(shù)并行的減重治療方式。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)(endoscopicsleevegastroplasty,ESG)模擬外科減重手術(shù)解剖方式，使用消化內(nèi)鏡和縫合設(shè)備OverStitcMM(美國ApolloEndosurgery公司)通過人體自然腔道完成胃腔全層縫合，將胃的前后壁進(jìn)行"U"形縫合，形成類似于腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)的術(shù)后管狀胃結(jié)構(gòu)，從而改變胃大彎曲率，到達(dá)減少胃容量、延遲胃排空的目的［3］。ESG具有保存胃壁、可重復(fù)、操作簡單、并發(fā)癥極少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［4］,相較單純生活方式干預(yù)和藥物治療，ESG減重效果更持久，與外科減重手術(shù)的療效相當(dāng)且并發(fā)癥較少。因此，ESG可用于輕、中度肥胖癥或合并慢性代謝性疾病且單純飲食或生活方式干預(yù)效果不佳的患者［5］。一、ESG的治療效果.ESG的減重效果：國外研究說明，ESG對于不同性別和各年齡段的肥胖癥患者，特別是年輕人和女性均有較好的療效［6］。一項(xiàng)研究顯示,ESG術(shù)后患者隨訪6個(gè)月、1年、24個(gè)月的平均總體重減重百分比(percentageoftotalweightloss,%TWL)分別為15.1%、16.5%、17.2%［7］;另一項(xiàng)研究顯示,ESG術(shù)后患者隨訪6、12和18個(gè)月0^%TWL分另嚨15.3%、16.1%和16.8%,多余體重減重百分比(percentageofexcessbodyweightloss,%EBWL)分別為55.8%、60%和73%［8］O另外，多國研究說明，當(dāng)入組患者體重指數(shù)為351<9/^12時(shí)，其體重改善比例最正確［9,10］。一項(xiàng)包括輕(I)度(體重指數(shù)為30?35kg/m2)和中(口渡(體重指數(shù)為>35?40kg/m2)肥胖癥患者的前瞻性研究說明，I度和n度肥胖癥患者ESG術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)的％EBWL分別為51.1%和43.9%,隨訪12個(gè)月時(shí)分別為60.2%和49.2%［7,9］O由此可知，工度肥胖癥患者體重改善情況較n度肥胖癥患者更佳［10］。以上結(jié)果說明，ESG術(shù)后前12個(gè)月體重會(huì)顯著下降，其后體重保持相對穩(wěn)定；對于輕、中度，特別是輕度肥胖癥患者，ESG的減重效果更佳。另有研究證實(shí)，聯(lián)合利拉魯肽治療可進(jìn)一步提高ESG術(shù)后患者的減重百分比［11］。以往大多研究均著眼于ESG術(shù)后短期體重改善情況。2020年Sharaiha等［12］對ESG術(shù)后患者進(jìn)行了長達(dá)5年的隨訪，結(jié)果顯示，ESG術(shù)后患者第L3和5年的％TWL分別為15.6%、14.9%和15.9%0該結(jié)果說明ESG術(shù)后5年內(nèi)仍可維持其減重效果，證實(shí)ESG可應(yīng)用于肥胖癥的長期管理。另有研究證實(shí)，外科減重手術(shù)后體重反彈的患者，可選擇采用ESG維持其減重效果［13］。.ESG與其他減重方式治療效果比照：Cheskin等［14］將肥胖癥患者分為ESG組(接受ESG聯(lián)合低強(qiáng)度飲食和生活方式治療)和高強(qiáng)度飲食與生活方式治療(high-intensitydietandlifestyletherapy,HIDLT)組(接受單純HIDLT治療)，比擬2種干預(yù)方式的減重效果。結(jié)果顯示，ESG組患者隨訪3和12個(gè)月時(shí)的％丁\/71.均高于HIDLT組Q4.0%比11.3%、20.6%比14.3%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)o由此可知，ESG聯(lián)合低強(qiáng)度飲食和生活方式治療較單純HIDLT治療具有更高的減重比。Due-Petersson等［15］對2142例患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示ESG組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)的％丁亞1.為(21.3±6.6)%,高于胃內(nèi)球囊置入組［(13.9±9.0)%］和HIDLT組［Q4.3±10.2)%］,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)oNovikov等［16］在2018年比照了ESG與LSG的療效差異，結(jié)果顯示，LSG用于治療體重指數(shù)＞40kg/m2的患者的減重效果明顯優(yōu)于ESG,而2種方式對于體重指數(shù)“0kg/m2的患者的體重改善效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上可知，ESG的減重治療效果優(yōu)于保守治療，對于輕、中度肥胖癥患者的療效與外科手術(shù)相近。因此，ESG可聯(lián)合飲食和生活方式、外科手術(shù)等治療手段，為輕、中度肥胖癥患者提供更加綜合、有效的治療方案。二、ESG對于肥胖癥相關(guān)并發(fā)癥的改善肥胖癥是多種代謝性疾病和慢性病的重要危險(xiǎn)因素，因此，對肥胖癥患者進(jìn)行減重干預(yù)可降低肥胖癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。Sharaiha等［17］的研究說明，肥胖癥患者接受ESG后，糖化血紅蛋白水平從6.1%降至5.5%,收縮壓從129mmHg(lmmHg=0.133kPa)降至122mmHg,甘油三酯水平從13.18mmol/L降至9.24mmol/L,糖尿病、高血壓、高脂血癥等合并疾病得到改善。Due-Petersson等［15］的研究結(jié)果顯示,術(shù)前診斷為高血壓、2型糖尿病、血脂代謝異常的患者在ESG術(shù)后隨訪過程中分別有100%、75%、50%的患者病情得以改善。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，局部患有肥胖癥且接受ESG的青少年(年齡為10?21歲)，其阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、高血壓、糖尿病等疾病均在術(shù)后3個(gè)月后有明顯緩解［18］。有研究說明，隨著ESG術(shù)后患者體重下降，其肝功能也隨之改善，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平下降口刀。肥胖癥患者和非酒精性脂肪性肝病患者可通過ESG改善肝臟脂肪變性、治療胰島素抵抗、調(diào)節(jié)體內(nèi)胰島素和甘油三酯水平。合并肥胖癥的非酒精性脂肪性肝病患者也可通過ESG治療來干預(yù)體重，以到達(dá)減緩進(jìn)一步開展為肝炎或肝硬化的目的［17,19］。三、ESG的平安性與不良事件.ESG的平安性：研究說明，ESG是一種平安性較高的微創(chuàng)治療方式，手術(shù)相關(guān)不良反響總發(fā)生率約發(fā)生率為2.9%,其中重度不良反響發(fā)生率為0.8%［8］。ESG術(shù)后即刻患者可能出現(xiàn)如腹痛、惡心、嘔吐等輕度不良反響，這些病癥可在對癥治療數(shù)天后緩解。雖然內(nèi)鏡下減重手術(shù)的不良反響相對較少，但仍有手術(shù)相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防感染發(fā)生，可在ESG術(shù)前1h應(yīng)用頭泡嚶林進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。止匕外，1%的患者術(shù)后可能出現(xiàn)胃屢和胃周積液，可通過腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描明確診斷，并通過抗感染等保守治療進(jìn)行控制［20］,極少數(shù)需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［7,21］。既往研究曾報(bào)道ESG相關(guān)的其他少見不良反響，包括需要住院治療的腹痛或惡心、上消化道出血、肺栓塞、氣腹、氣胸、深靜脈血栓形成等［22］,這些不良反響的發(fā)生率通常W1%，且大局部可經(jīng)保守治療緩解［7,8］,而如膽囊穿孔后腹膜炎、胃屢和胃周膿腫形成在經(jīng)腹腔鏡介入進(jìn)行干預(yù)后可獲得緩解［23］。.ESG與LSG平安性比照:多項(xiàng)研究說明，ESG較LSG有更高的平安性和更低的術(shù)后不良反響發(fā)生率，特別是手術(shù)相關(guān)胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)發(fā)病率［5,16,1刀。研究說明，ESG術(shù)后GERD發(fā)病率為1.9%，低于LSG術(shù)后的14.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)［24］。這是因?yàn)長SG會(huì)切除局部胃底,胃底神經(jīng)元受到損傷，賁門括約肌功能受到影響。當(dāng)胃收縮時(shí)低張力的賁門括約肌無法正常發(fā)揮其收縮功能從而導(dǎo)致GERD。而ESG手術(shù)并未完全破壞胃底結(jié)構(gòu)和神經(jīng)元分布，賁門括約肌的功能未曾受損，故減少了GERD的發(fā)生。除手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低外，ESG的平均住院時(shí)長和手術(shù)時(shí)長均明顯縮短。在住院時(shí)長方面，ESG組患者的住院時(shí)長短于LSG組患者，大局部ESG術(shù)后患者可在1~2d內(nèi)出院，而LSG屬外科手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，患者平均住院時(shí)長為5-9do在手術(shù)時(shí)長方面，ESG通?？稍?5-80min完成，而LSG那么需60~120min0綜上所述，ESG是一種平安性較高、手術(shù)相關(guān)不良反響較少、住院時(shí)間較短、手術(shù)時(shí)間較短的減重治療方式，術(shù)后不良反響發(fā)生率較外科減重手術(shù)更低。四、小結(jié)ESG是近年來新出現(xiàn)的減重治療方式之一，應(yīng)與飲食和生活方式治療、藥物治療等相結(jié)合，對肥胖癥患者進(jìn)行減重綜合管理，以到達(dá)更有效減重、改善生活質(zhì)量的目的［25］。雖然全世界已有多項(xiàng)關(guān)于ESG術(shù)后療效和不良反響的研究，但大局部為短期研究，目尚無關(guān)于ESG術(shù)后患者長期體重下降情況、腸道激素水平改變和體重回升情況的研究。隨著我國高能量、高鹽、高脂肪