癲癇伴發(fā)精神障礙

癲癇伴發(fā)精神障礙的診斷和治療1整理ppt

第1節(jié)概述

癲癇的歷史可能和人類的歷史一樣久遠(yuǎn)，人們對(duì)于癲癇的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程。關(guān)于癲癇發(fā)作的記載可以追溯到公元前400年，當(dāng)時(shí)稱之為“神圣病”，認(rèn)為這種病是神的超自然的力量控制了人，或者是惡魔侵人人體，因此治療多數(shù)是求助于宗教或魔術(shù)師。

古代中國(guó)早就對(duì)癲癇有所認(rèn)識(shí)，“黃帝內(nèi)經(jīng)”中對(duì)癲癇二字有過(guò)確切的定義，“癲”即癲狂，表示發(fā)作時(shí)的意識(shí)障礙，“癇”即抽搐，表示發(fā)作時(shí)的痙攣狀態(tài)?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展使人們對(duì)癲癇有了更深的認(rèn)識(shí)。癲癇發(fā)作也稱為癇性發(fā)作，是大腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電造成的一過(guò)性臨床表現(xiàn)，電生理基礎(chǔ)是神經(jīng)元的異常興奮導(dǎo)致過(guò)度同步放電，臨床表現(xiàn)具有突發(fā)突止的特征。2整理ppt癲癇(epilepsy)是以多種原因造成的慢性腦功能障礙為基礎(chǔ)，以神經(jīng)元過(guò)度同步放電引起反復(fù)自發(fā)并且不可預(yù)期的癲癇發(fā)作為共同特征，并易于導(dǎo)致軀體和社會(huì)心理不良后果的腦部疾病。癲癇與其說(shuō)是一個(gè)特異的疾病，不如說(shuō)是包括了一組以反復(fù)無(wú)誘因的癲癇發(fā)作為共同特征的疾病譜。目前仍然缺乏一個(gè)世界范圍內(nèi)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)定義，但普遍認(rèn)可的特征包括：具有反復(fù)發(fā)作的傾向；一次以上的發(fā)作；慢性腦功能障礙是癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)，除了會(huì)造成反復(fù)的癲癇發(fā)作以外，還會(huì)對(duì)大腦的其他功能產(chǎn)生不良影響，同時(shí)長(zhǎng)期的癲癇發(fā)作也會(huì)對(duì)患者的軀體、認(rèn)知、精神心理和社會(huì)功能等多方面產(chǎn)生不良影響。3整理ppt癲癇和精神科關(guān)系密切，人們通過(guò)長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)，癲癇患者容易出現(xiàn)多種類型的精神問(wèn)題、情感障礙、社會(huì)心理障礙和行為以及人格的改變等。目前，WHO的ICD、美國(guó)的DSM，我國(guó)的CCMD，癲癇性精神障礙已經(jīng)成為器質(zhì)性精神障礙中一個(gè)肯定的類別，是指與癲癇有著特殊精神病理學(xué)關(guān)系的精神障礙。癲癇性精神障礙的癥狀表現(xiàn)各異，可大致分為發(fā)作性和非發(fā)作性兩種。

發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、情緒變化及短暫精神分裂癥樣發(fā)作。

非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂癥樣精神病、情感障礙、人格改變及智力衰退等。4整理ppt1、實(shí)際研究表明多數(shù)癲癇患者都能過(guò)正?；蚪咏５纳睿?／3的患者并無(wú)嚴(yán)重的精神及智力問(wèn)題。只要能得到及時(shí)而正確的診斷和治療，多數(shù)癲癇患者的預(yù)后是好的。大部分患者都沒(méi)有器質(zhì)性腦損害，智力及精神狀態(tài)是正常的。2、僅一小部分合并有器質(zhì)性腦損害或頻繁的發(fā)作長(zhǎng)期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的障礙。特別是難治性癲癇合并精神、智力和心理障礙較多。近年來(lái)，難治性患者的診斷和治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，及時(shí)地控制癲癇發(fā)作對(duì)于精神障礙的預(yù)防有著重要的意義。5整理ppt第二節(jié)癲癇的分類

癲癇的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)外最為常用的分類法是癲癇發(fā)作的分類(1981)及癲癇和癲癇綜合征的分類(1989)，本章做簡(jiǎn)要介紹。

一、癲癇發(fā)作的國(guó)際分類癲癇發(fā)作的分類依據(jù)臨床發(fā)作的特征，并結(jié)合腦電圖所查結(jié)論，原則采用了二分法。1、即如果發(fā)作起源于局部，并且腦電圖也是局灶性的起源，則稱為部分性或局灶性發(fā)作；2、如果臨床表現(xiàn)是全面性的，并且腦電圖的異常放電也是全面性的，則稱為全面性發(fā)作。

6整理ppt

(一)部分性發(fā)作

是指臨床發(fā)作表現(xiàn)為局灶性或部分性的特征，腦電圖為起源于腦的一個(gè)局部或一側(cè)半球的異常放電。根據(jù)發(fā)作時(shí)是否存在意識(shí)障礙又進(jìn)一步區(qū)分為簡(jiǎn)單部分性和復(fù)雜部分性發(fā)作。

1．簡(jiǎn)單部分發(fā)作發(fā)作時(shí)患者的意識(shí)存在。單純部分性發(fā)作。

2．復(fù)雜部分發(fā)作為局部起源的發(fā)作，發(fā)作時(shí)患者伴意識(shí)障礙。這種意識(shí)障礙可以發(fā)生在起病的一開始，也可以由簡(jiǎn)單部分發(fā)作發(fā)展而來(lái)。復(fù)雜部分發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)障礙并伴感知、情感、記憶障礙等，同時(shí)有愣神、咂嘴及雙手的不自主摸索動(dòng)作稱為自動(dòng)癥或精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作。7整理ppt(一)部分性發(fā)作3．部分性發(fā)作繼發(fā)全面化上述兩種部分發(fā)作也可能演變?yōu)槿韽?qiáng)直陣攣發(fā)作或稱大發(fā)作，有時(shí)和全面性發(fā)作不易鑒別。實(shí)際上這是一種由局部起始的繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。8整理ppt(二)全面性發(fā)作

全面性發(fā)作是指臨床和腦電圖變化從發(fā)作一開始就同時(shí)侵犯兩側(cè)大腦半球，臨床癥狀是雙側(cè)對(duì)稱的，大部分均有意識(shí)喪失或意識(shí)障礙。

1．失神發(fā)作多見于兒童，女孩較多。臨床表現(xiàn)為短暫的失神，此時(shí)叫之不應(yīng)，兩眼發(fā)直，有時(shí)伴眨眼或輕度自動(dòng)癥動(dòng)作。一般持續(xù)幾秒或十幾秒，一天多時(shí)發(fā)作十余次或幾十次。腦電圖在發(fā)作間歇期可見中短程或者不規(guī)則的每秒三次的棘慢波綜合，發(fā)作時(shí)為雙側(cè)對(duì)稱同步每秒三次，棘慢波綜合節(jié)律，長(zhǎng)程爆發(fā)出現(xiàn)。9整理ppt(二)全面性發(fā)作2．肌陣攣發(fā)作臨床為全身型發(fā)作。表現(xiàn)為一瞬間的全身肌陣攣樣動(dòng)作，腦電圖在發(fā)作間歇期可見到多棘波或單個(gè)的多棘慢波綜合。發(fā)作時(shí)為對(duì)稱同步出現(xiàn)的短暫的多棘慢波綜合節(jié)律。

3．強(qiáng)直發(fā)作全身強(qiáng)直伸展并伴意識(shí)喪失，常常同時(shí)突然尖叫，有時(shí)患者因而摔倒，強(qiáng)直發(fā)作大部分發(fā)生于睡眠中。

4．陣攣發(fā)作多發(fā)生于兒童及幼兒，表現(xiàn)為兩側(cè)肢體的陣攣樣抽搐且常合并意識(shí)障礙。

10整理ppt(二)全面性發(fā)作5．強(qiáng)直陣攣發(fā)作就是一般所謂的大發(fā)作：其臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失并全身抽搐，典型的包括一開始的強(qiáng)直期及隨后出現(xiàn)的陣攣期，持續(xù)1—2分鐘后患者全身松弛無(wú)力、昏睡。醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等癥狀。

6．失張力發(fā)作經(jīng)常表現(xiàn)為失張力后的摔倒，典型的為突然的猝倒。發(fā)作時(shí)的腦電圖有些僅僅表現(xiàn)為單發(fā)的棘慢波綜合，在很多情況下經(jīng)?？床坏矫鞔_的特異性放電。(三)不能分類的發(fā)作11整理ppt二、癲癇及癲癇綜合征的國(guó)際分類

國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)于1989年發(fā)表了癲癇及癲癇綜合征的國(guó)際分類法。按病因分為特發(fā)性、癥狀性及隱源性。按部位分為全面性及部分性。(一)病因分類

1．特發(fā)性癲癇

2．癥狀性癲癇

3．隱源性癲癇12整理ppt1．特發(fā)性癲癇：

為一大組癲癇綜合征，其主要特點(diǎn)為：

①發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病；②發(fā)作相對(duì)稀少；③腦電圖檢查背景活動(dòng)正常；④一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常⑤神經(jīng)放射檢查無(wú)異常；⑥有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈。13整理ppt2．癥狀性癲癇：

臨床上有如下特點(diǎn)：

①年齡相關(guān)性不如原發(fā)性強(qiáng)；②較為明確的病因；③發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)；④腦電圖檢查欠正常；⑤可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影像學(xué)異常；⑥部分患者有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常；⑦部分患者難治。3．隱源性癲癇

是指一組原因未明的癥狀性癲癇。14整理ppt(二)部位分類1．全面性癲癇是指腦電圖具有普遍的、兩側(cè)對(duì)稱性的癲癇樣放電，臨床發(fā)作為全身型發(fā)作，即發(fā)作自一開始就是兩側(cè)對(duì)稱的，如失神、肌陣攣、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作等。

2．部分性癲癇是指由大腦某一局灶起源的癲癇放電以及臨床部分型發(fā)作組成的癲癇。各種不同的部分性癲癇臨床表現(xiàn)多種多樣。在確定為癲癇發(fā)作后，且已知道癲癇發(fā)作的類型，然后又能確認(rèn)病因，還必須再加上患者癲癇發(fā)作的初發(fā)年齡、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像檢查、引起癲癇發(fā)作的誘因以及病程等，而進(jìn)行癲癇或癲癇綜合征的分類。15整理ppt

其中，顳葉癲癇是指發(fā)作起源于顳葉的癲癇類型，屬于癥狀性或者隱源性部分性癲癇類型，是最常見的癲癇綜合征之一。主要見于成年人和青少年。具體可以分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇和外側(cè)顳葉癲癇，絕大多數(shù)癲癇均為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇。多種損傷性因素都可以導(dǎo)致發(fā)病，海馬硬化是最多見的病理改變。由于海馬、杏仁體也參與了情感、記憶等功能的維持，因此，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者更容易出現(xiàn)精神方面的問(wèn)題。發(fā)作類型包括以自主神經(jīng)癥狀、特殊感覺(jué)癥狀以及精神癥狀等為特點(diǎn)的簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、多伴有自動(dòng)癥的復(fù)雜部分的發(fā)作等。部分患者對(duì)于藥物的反應(yīng)性欠佳，需要接受手術(shù)治療。腦電圖顯示顳區(qū)的癲癇樣放電。16整理ppt三、難治性癲癇

經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗癲癇藥物治療，有70％-80％患者的發(fā)作能夠完全緩解或者得到很好的控制，但是仍有小部分的患者對(duì)藥物的反應(yīng)性差，因此，學(xué)術(shù)界提出了難治性癲癇的概念。一般認(rèn)為，應(yīng)用了至少兩種以上的一線抗癲癇藥物治療，藥物的血濃度達(dá)到有效的范圍，無(wú)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，至少觀察兩年以上，并且每月的發(fā)作至少四次以上，同時(shí)并無(wú)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者，稱為難治性癲癇。在成人以顳葉癲癇最為常見。17整理ppt第三節(jié)流行病學(xué)

一、癲癇的流行病學(xué)調(diào)查癲癇是神經(jīng)科的一種常見病、多發(fā)病。國(guó)外報(bào)道癲癇的發(fā)病率為每年17—50／10萬(wàn)人，世界每年新發(fā)生的癲癇患者約3.5萬(wàn)人。根據(jù)各國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查，患病率在4％0—10％o，發(fā)展中國(guó)家的患病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家。根據(jù)我國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查，癲癇終身患病率為7.0％o，5年內(nèi)有癲癇發(fā)作的活動(dòng)性癲癇的患病率為4.9％o

。因此，癲癇患者在我國(guó)有700萬(wàn)～800萬(wàn)，活動(dòng)性癲癇的患者在500萬(wàn)以上，分布于全國(guó)各省市、各個(gè)年齡組及各種職業(yè)，尤以兒童及青少年為多見。癲癇患者中大部分(75％)通過(guò)常規(guī)一線的抗癲癇藥物治療能夠獲得滿意的療效；大約25％為難治性癲癇，我國(guó)目前至少有150萬(wàn)人以上為難治性癲癇。18整理ppt二、癲癇患者合并精神障礙的

流行病學(xué)調(diào)查

目前尚缺乏癲癇患者合并有癲癇性精神障礙詳細(xì)精確的流行病學(xué)資料，多個(gè)調(diào)查研究的結(jié)果也有較大的差異。原因一方面是由于不同調(diào)查研究中方法的不同，總體來(lái)說(shuō)，在癲癇患者中的精神障礙的患病率遠(yuǎn)高于正常的人群。來(lái)自社區(qū)、精神病醫(yī)院以及癲癇診所的資料顯示，癲癇患者有較高的精神方面問(wèn)題，大約1／4的癲癇患者具有躁狂、抑郁、人格障礙以及性欲低下等問(wèn)題。19整理ppt

許多研究發(fā)現(xiàn)，精神障礙與發(fā)作起源于內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)的患者的關(guān)系更為密切。癲癇發(fā)作控制較差的患者，即難治性病例，更容易出現(xiàn)精神障礙。我國(guó)在成都對(duì)710例癲癇患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癲癇伴有持久性精神障礙者占12.6％，趙耕源(1963)報(bào)道精神障礙患者住院中，癲癇伴有明顯精神異常者占25.27％。20整理ppt第四節(jié)病因及發(fā)病機(jī)制一、癲癇的病因二、癲癇的發(fā)病機(jī)制

三、癲癇精神障礙的發(fā)生機(jī)制21整理ppt三、癲癇精神障礙的發(fā)生機(jī)制

對(duì)癲癇性精神障礙的產(chǎn)生原因有很多的研究，主要包括以下幾個(gè)方面的因素：

(一)病理學(xué)因素導(dǎo)致癲癇的器質(zhì)性或者結(jié)構(gòu)性病變本身就能夠同時(shí)造成癲癇發(fā)作以及精神障礙。精神障礙的臨床嚴(yán)重程度類型和精神障礙的類型與病變部位、程度等有關(guān)，其中邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)對(duì)人的記憶、精神和情感功能等有關(guān)鍵的作用，累及此部位的癲癇類型，更容易出現(xiàn)精神行為異常。22整理ppt

一般認(rèn)為癲癇患者伴發(fā)的精神障礙，如偏執(zhí)狀態(tài)、精神分裂癥樣狀態(tài)及攻擊型人格障礙與大腦優(yōu)勢(shì)半球的病變有關(guān)，而抑郁狀態(tài)與非優(yōu)勢(shì)半球病變有關(guān)。癲癇患者發(fā)作間歇期的大腦局部表現(xiàn)為低代謝或者低灌注的現(xiàn)象，提示腦功能的降低，也有可能造成精神行為問(wèn)題

(二)發(fā)作的影響癲癇發(fā)作時(shí)特別是強(qiáng)直陣攣發(fā)作能夠造成大腦一定時(shí)間的缺血缺氧，大腦興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、炎性介質(zhì)等的聚集，均會(huì)影響精神行為和對(duì)大腦神經(jīng)元造成損傷。

(三)發(fā)作期及發(fā)作間歇期大腦異常放電的影響23整理ppt無(wú)論是發(fā)作期還是發(fā)作間歇期，大腦都會(huì)有異常電活動(dòng)的發(fā)放，也稱為癲癇性放電，這些異常的放電對(duì)正常神經(jīng)環(huán)路的功能造成了干擾，在臨床水平會(huì)造成精神行為障礙

(四)社會(huì)心理因素包括公眾對(duì)于癲癇患者的態(tài)度以及教育狀態(tài)、工作狀態(tài)和婚姻狀態(tài)等的認(rèn)識(shí)。社會(huì)心理因素即使在現(xiàn)代的社會(huì)，對(duì)于癲癇仍然存有許多誤解，癲癇患者特別是癲癇發(fā)作長(zhǎng)期得不到很好控制的難治性患者在社會(huì)生活中有“羞恥感”，感覺(jué)受到孤立和無(wú)助，不可避免地會(huì)對(duì)癲癇患者造成精神和心理的不良影響。

(五)其他另外，在進(jìn)行抗癲癇藥物治療的同時(shí)，抗癲癇藥物所導(dǎo)致的精神行為障礙也引起了人們的關(guān)注。抗癲癇藥物的藥理機(jī)制主要是通過(guò)作用于大腦神經(jīng)元受體調(diào)節(jié)大腦的興奮性和抑制性功能而發(fā)揮作用，也會(huì)對(duì)精神行為造成一定的影響。24整理ppt第五節(jié)癲癇性精神障礙的臨床表現(xiàn)

根據(jù)精神障礙與癲癇發(fā)作有無(wú)直接關(guān)系的分類方法，癲癇性精神障礙可以分為發(fā)作相關(guān)的精神障礙和與發(fā)作無(wú)關(guān)的發(fā)作間歇期精神障礙。發(fā)作相關(guān)的精神障礙包括發(fā)作期的精神障礙和發(fā)作前后的精神障礙，為一定時(shí)間內(nèi)的感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或短暫精神分裂癥樣發(fā)作，發(fā)作具有突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。與發(fā)作無(wú)關(guān)的發(fā)作間歇期精神障礙為分裂癥樣障礙、人格改變或智力損害等。這種分類方法得到了廣泛應(yīng)用。一、發(fā)作期精神障礙發(fā)作期精神障礙主要包括發(fā)作性精神運(yùn)動(dòng)性障礙、發(fā)作性情感障礙及短暫性精神分裂癥樣發(fā)作等。發(fā)作時(shí)的各種不同癥狀是由病灶的部位決定的。發(fā)作時(shí)的精神障礙主要有下列幾種：25整理ppt1．知覺(jué)障礙:多為原始性的幻覺(jué)為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作或者先兆，即意識(shí)保存。

(1)視覺(jué)發(fā)作：這是一種常見的感覺(jué)癥狀，如看到閃光、冒金花、黑蠓但亦可看到很復(fù)雜而完整的情景，或既往經(jīng)歷的重現(xiàn)，有時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)或感知綜合障礙，后者常為視物顯大癥、視物顯小癥及視物變形癥等。此外，患者還可有自身幻視或自窺癥。

(2)聽覺(jué)發(fā)作：出現(xiàn)的是內(nèi)容單調(diào)的聽幻覺(jué)，如耳鳴，有時(shí)可伴有眩暈幻聽的內(nèi)容也可為言語(yǔ)聲、音樂(lè)或歌曲的片段。

(3)嗅覺(jué)發(fā)作：患者可嗅到難聞的氣味，有時(shí)像燒焦了的膠皮味。26整理ppt(4)味覺(jué)發(fā)作：患者可嘗到某些不愉快或特殊的味道。

2．記憶障礙:患者可體驗(yàn)到一種記憶障礙，例如，對(duì)某些熟悉的名字，突然不能回憶；(又稱似曾相識(shí)感)；(又稱舊事如新感)。

3．思維障礙:可有思維中斷，患者感覺(jué)自己的思潮突然停止,或有強(qiáng)迫性思維，患者的思維不受自己意愿的支配，強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，并?；ハ嗳狈β?lián)系，但意識(shí)保存。

4．情感障礙:

可有發(fā)作性的恐怖、抑郁、喜悅及憤怒表現(xiàn)。發(fā)作性的情感障礙無(wú)明顯精神因素，突然發(fā)病，時(shí)間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的臨床癥狀，有時(shí)發(fā)作常與錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)同時(shí)存在。27整理ppt

5．自主神經(jīng)功能障礙是指單獨(dú)出現(xiàn)的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)作，如頭痛、頭脹、流涎；惡心、嘔吐、腹部不適、呼吸困難、心悸、出汗、豎毛、面色蒼白或潮紅等癥狀。

6．自動(dòng)癥最常見于復(fù)雜部分性發(fā)作。約75％的顳葉癲癇有自動(dòng)癥發(fā)作。核心癥狀為意識(shí)障礙，不過(guò)常常在意識(shí)模糊的情況下作出一些目的不明確的動(dòng)作或行為，或無(wú)目的、無(wú)效率的反復(fù)無(wú)意義動(dòng)作。28整理ppt7．非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指特定的癲癇發(fā)作狀態(tài)，非抽搐性發(fā)作類型，常見的包括簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作以及失神發(fā)作等，如果發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，或者在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，則為持續(xù)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為有較深的意識(shí)障礙、有明顯的定向力喪失、注意力渙散以及對(duì)周圍事物理解困難等。伴有生動(dòng)、鮮明、恐怖的錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)，如看到兇惡的“鬼怪”，或聽到槍炮聲，將周圍人當(dāng)作敵人與之搏斗或奪窗而逃。患者思維不連貫，并可有片段性妄想等。自動(dòng)癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時(shí)，腦電圖顯示一側(cè)或兩側(cè)的顳部導(dǎo)聯(lián)有持續(xù)存在的異常節(jié)律性活動(dòng)。蝶骨電極導(dǎo)聯(lián)往往能夠顯示前顳葉局灶性的棘波或尖波持續(xù)發(fā)放29整理ppt

二、發(fā)作前后精神障礙

1．發(fā)作前精神障礙：部分患者在癲癇發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)焦慮、緊張、易激惹、沖動(dòng)、抑郁、淡漠等心境惡劣或一段時(shí)間的自主神經(jīng)功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等癥狀，使患者感到發(fā)作即將來(lái)臨，稱之為前驅(qū)癥狀。

2．發(fā)作后精神障礙：發(fā)作后精神障礙可發(fā)生于任何年齡的患者。癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)常發(fā)生于全身強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作及部分性癲癇發(fā)作后，尤其是全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)后。在發(fā)作后可出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向力障礙、幻覺(jué)、妄想及興奮等癥狀，其中興奮激動(dòng)及意識(shí)模糊是常見的癥狀。有時(shí)幻視或幻聽及妄想很明顯，幻視常具有完整的結(jié)構(gòu)及迫害性，以致患者企圖逃避，偶然會(huì)出現(xiàn)意外。每次可持續(xù)5—10分鐘到數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)。發(fā)作后精神障礙時(shí)的腦電圖主要表現(xiàn)為高波幅節(jié)律，30整理ppt

發(fā)作前后的精神障礙往往隨著發(fā)作的增多而加重，但在很少的情況下，精神癥狀與發(fā)作的頻率呈現(xiàn)相反的關(guān)系。這種現(xiàn)象也稱之為“替代性精神障礙”，即當(dāng)患者存有癲癇發(fā)作時(shí)，沒(méi)有精神癥狀，但當(dāng)發(fā)作消失后和腦電圖正常，卻出現(xiàn)精神癥狀。三、發(fā)作間歇期精神障礙這類精神障礙是指一組無(wú)意識(shí)障礙，發(fā)生于兩次發(fā)作之間，并且與發(fā)作本身并不直接相關(guān)。但其精神癥狀的病期具有遷延性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久。包括慢性精神病狀態(tài)如精神分裂癥樣精神病、人格改變。相對(duì)較少見，在非選擇的病例中約占10％—30％。然而，就嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間而言，臨床上要比發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的精神障礙更明顯。31整理ppt(一)精神分裂癥樣精神病它指慢性癲癇患者尤其是顳葉癲癇所見出現(xiàn)慢性幻覺(jué)妄想性精神病，或稱為“慢性癲癇性妄想性精神病”。可出現(xiàn)精神分裂癥所特有的癥狀，如關(guān)系妄想、被害妄想、被控制感、思維被掠奪，但以慢性妄想幻覺(jué)狀態(tài)多見。也可出現(xiàn)思維中斷、語(yǔ)詞新作、強(qiáng)制性思維等。約半數(shù)有幻聽，內(nèi)容為迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩，也可出現(xiàn)幻視、幻嗅和幻味。情感異常多為易激惹、抑郁、恐懼、焦躁，偶見欣快，也可表現(xiàn)情感淡漠。精神分裂癥與癲癇性精神分裂癥樣精神病之間存在明顯的差別，癲癇性精神分裂癥樣精神病存在某些特征，如情感保留、頻發(fā)妄想和神秘宗教體驗(yàn)以及較少運(yùn)動(dòng)性癥狀，陰性癥狀少見且缺乏真正的思維紊亂及緊張癥?；靡曇然寐牳黠@突出。妄想的內(nèi)容缺乏組織性及條理性。一般認(rèn)為，癲癇性精神病與精神分裂癥之間不存在任何的精神病理差異。長(zhǎng)期預(yù)后要比精神分裂癥的好。

經(jīng)過(guò)隨診患者后發(fā)現(xiàn)，盡管是慢性的，但精神癥狀有逐漸消失的趨勢(shì)且很少出現(xiàn)人格障礙。32整理ppt(二)人格障礙有關(guān)癲癇特別是顳葉癲癇患者出現(xiàn)人格障礙的研究已有不少的文獻(xiàn)報(bào)道。人格改變特征性的臨床表現(xiàn)包括智力及情感兩部分。人格改變以情感反應(yīng)最明顯，可帶有“兩極性”。如一方面易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動(dòng)、敏感及多疑；另一方面又表現(xiàn)過(guò)分客氣、溫／頃、親切及贊美患者可在不同的時(shí)間內(nèi)具有某一特點(diǎn)的傾向，但也可同時(shí)具有兩個(gè)極端的特點(diǎn)?；颊叱Ｒ颥嵤掳l(fā)生沖突及攻擊性行為。此外，患者的思維遲緩、粘滯和內(nèi)容貧乏。在過(guò)去的幾十年中，對(duì)是否存在“癲癇性人格”這一問(wèn)題曾引起激烈的爭(zhēng)論，癲癇患者被另眼看待，仍存在對(duì)于癲癇患者的偏見，只有通過(guò)共同不懈的努力，才能改變這一局面，使癲癇患者享有充分的社會(huì)權(quán)利。目前，對(duì)于“癲癇性人格”的直接否定就是出于這一方面的努力。33整理ppt

四、與發(fā)作可能有關(guān)的行為障礙

(一)解離障礙一部分癲癇患者，特別是顳葉癲癇患者，容易出現(xiàn)解離障礙，表現(xiàn)為人格解體感和不真實(shí)感。

(二)心境障礙患者可以單獨(dú)罹患抑郁或焦慮，但在大多數(shù)情況下，抑郁或焦慮是同時(shí)并存的。抑郁或焦慮兩種癥狀的出現(xiàn)也可能與患者生活環(huán)境的改變、癲癇的存在以及抗癲癇藥物的治療無(wú)明顯關(guān)系。34整理ppt(三)暴力沖動(dòng)有關(guān)暴力行為與癲癇的相關(guān)關(guān)系問(wèn)題爭(zhēng)論已久。來(lái)自監(jiān)獄調(diào)查的一些報(bào)告認(rèn)為，在監(jiān)獄中犯人的癲癇患病率較普通人群高。在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的攻擊性行為一般是突然的、毫無(wú)計(jì)劃性的，持續(xù)時(shí)間平均約29秒，多在復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作中出現(xiàn)。在癲癇發(fā)作中直接的攻擊行為是十分罕見的，而一些所謂犯罪性的謀殺、胡亂性的屠殺以及不可控制的精神運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥狀等幾乎都是不可能的，

Devinsky和Bear在對(duì)具有攻擊性行為史的5名顳葉癲癇患者的詳細(xì)觀察研究結(jié)果表明，癲癇發(fā)作期的攻擊性行為是十分少見的。35整理ppt(四)性功能障礙性功能障礙多見于癲癇患者，許多報(bào)道性功能障礙常見于顳葉癲癇患者。男性癲癇患者的性欲減低、陽(yáng)痿及早泄是最常見的癥狀。但也有人認(rèn)為，許多癲癇患者的性心理不成熟、依賴性強(qiáng)、缺乏性交的技能和社會(huì)適應(yīng)能力不良是引起性功能障礙的原因。

(五)自殺癲癇患者的自殺率高于非癲癇人群4—5倍，顳葉癲癇患者更高。事實(shí)上，嘗試自殺的患者多伴有人格改變和精神病的障礙，有時(shí)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的幻覺(jué)，讓患者受到自殺的暗示，也能夠造成自殺行為。36整理ppt(六)智力障礙及癡呆近來(lái)許多學(xué)者的臨床觀察表明僅有少數(shù)癲癇患者出現(xiàn)智力低下。

Lennox報(bào)道在1905例癲癇患者中，智力有輕度低下者占22％，中度低下者占12％，嚴(yán)重低下者占2％。因此約有2／3的癲癇患者智力正常，1／7的患者智力明顯低下。其他學(xué)者所報(bào)道的明顯智力衰退發(fā)生率亦相近。一般認(rèn)為癲癇患者的發(fā)病年齡越早，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作越頻繁，越容易出現(xiàn)智力衰退及人格改變。嚴(yán)重者多系進(jìn)行性衰退，可發(fā)展成為癡呆。這種癡呆發(fā)生的原因較多，除腦部器質(zhì)性損害外，還有遺傳、心理社會(huì)因素及長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物等因素。表現(xiàn)慢性腦病綜合征。首先是近事記憶力減退，再累及遠(yuǎn)記憶、理解、計(jì)算、分析及判斷等能力，同時(shí)在思維、情感及行為等方面都帶有癲癇的共同特點(diǎn)——粘滯性和刻板性37整理ppt

五、抗癲癇藥物引起的精神障礙抗癲癇藥物在控制癲癇的同時(shí)，引起精神障礙的現(xiàn)象也得到了人們充分的關(guān)注?？拱d癇藥物在通過(guò)降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，治療癲癇控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生帶來(lái)不同程度的精神行為障礙不良作用。目前的臨床能夠應(yīng)用的抗癲癇藥物種類較多，有十余種，苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。由于臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，稱為傳統(tǒng)抗癲癇藥物，而在20世紀(jì)90年代上市的抗癲癇藥物，如非胺酯、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、左尼沙胺、左乙拉西坦、氨基己酸等稱為抗癲癇新藥，針對(duì)那些傳統(tǒng)藥物治療效果不好的難治性癲癇，主要作為添加治療。38整理ppt目前抗癲癇藥物大體可以分為4類：①主要提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA的作用，如苯巴比妥、苯二氮草類等；②調(diào)節(jié)電壓門控通道為主的藥物：如卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉等；③同時(shí)具有以上兩種作用：托吡酯④其他：目前還不清楚作用機(jī)制的藥物，如左乙拉西坦

39整理ppt

一般認(rèn)為，傳統(tǒng)藥物更容易引起精神行為障礙。苯巴比妥對(duì)于認(rèn)知和行為的影響非常突出。大約1／3以上的患者出現(xiàn)注意力和警覺(jué)性下降、抑郁、反應(yīng)遲鈍和認(rèn)知功能下降等，在兒童和老年患者，常常產(chǎn)生多動(dòng)、異常興奮和攻擊性行為異常。苯妥英鈉能夠產(chǎn)生焦慮、抑郁以及對(duì)于智力造成影響，苯二氮草類藥物，如氯硝西泮，能夠引起困倦和行為。異常，包括容易激惹、注意力下降、過(guò)度興奮甚至攻擊行為，特別多見于兒童，偶爾能夠?qū)е乱钟?。?duì)于卡馬西平、丙戊酸鈉，研究顯示沒(méi)有或者僅有輕微的精神行為方面的不良作用，并且還有改善作用的報(bào)道。新藥中副作用比較突出的是托吡酯，在開始用藥時(shí)，特別是在快速加量期，能夠產(chǎn)生較為明顯的注意力、語(yǔ)言流暢的負(fù)面影響作用。40整理ppt第六節(jié)診斷和鑒別診斷

一、癲癇發(fā)作和癲癇的診斷癲癇發(fā)作和癲癇的診斷是建立在完整的病史資料基礎(chǔ)上，并結(jié)合體格檢查和輔助檢查進(jìn)行。

(一)癲癇發(fā)作的診斷經(jīng)過(guò)人們的長(zhǎng)期觀察，歸納出癲癇發(fā)作具有的普遍的規(guī)律，即癲癇發(fā)作具有反復(fù)性、刻板性、一過(guò)性、無(wú)規(guī)律性的本質(zhì)特點(diǎn)。41整理ppt(二)癲癇診斷根據(jù)癲癇和癲癇發(fā)作的定義，癲癇發(fā)作是一過(guò)性的臨床現(xiàn)象，符合癲癇發(fā)作的電生理特性以及臨床特征的發(fā)作性事件可以診斷為癲癇發(fā)作，但是并不意味著能夠診斷癲癇。需要注意：

1．單次或單簇的癲癇發(fā)作僅能診斷為癲癇發(fā)作，不能診斷為癲癇。

2．有誘因的癲癇發(fā)作僅能診斷為癲癇發(fā)作，不能診斷為癲癇，大腦不具有出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)發(fā)作的傾向。

(三)癲癇的診斷層次完整的癲癇診斷能夠?yàn)榛颊咛峁┻m宜的治療選擇和大體的預(yù)后信息。進(jìn)行癲癇的診斷需要注意幾個(gè)層次：

42整理ppt①癲癇發(fā)作的診斷：針對(duì)具有發(fā)作性事件的患者，區(qū)分發(fā)作性事件是不是癲癇發(fā)作；②癲癇發(fā)作的分類診斷：是哪一種類型的癲癇發(fā)作；③癲癇綜合征的分類診斷：能不能診斷為癲癇，并區(qū)分是哪一種類型的癲癇綜合征；④病因診斷：具體的病因是什么；⑤相關(guān)狀態(tài)的評(píng)估：在有條件的情況下，對(duì)癲癇造成的軀體、社會(huì)心理影響進(jìn)行評(píng)估。43整理ppt二、檢查手段

(一)腦電圖

(二)神經(jīng)結(jié)構(gòu)影像學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或是有部分性癲癇發(fā)作，則需要酌情考慮安排神經(jīng)影像檢查。

(三)神經(jīng)功能影像學(xué)44整理ppt三、鑒別診斷

需要與癲癇發(fā)作進(jìn)行鑒別診斷的癥狀很多。包括昏厥、過(guò)度換氣、低血糖、一過(guò)性腦缺血、不隨意運(yùn)動(dòng)、心因性發(fā)作、發(fā)作性睡病、猝倒癥，偏頭痛及發(fā)作性精神癥狀，如癔癥性狀態(tài)、沖動(dòng)以及小兒的屏氣，各種類型的睡眠障礙等。這些鑒別診斷都要靠詳細(xì)的病史，尤其常常需要有見證人的描述和補(bǔ)充。一般說(shuō)來(lái)，在詢問(wèn)病史時(shí)要注意到如何開始發(fā)生、發(fā)生的過(guò)程、意識(shí)狀態(tài)的變化與發(fā)生期間伴隨癥狀的出現(xiàn)、結(jié)束的狀況、患者在發(fā)生前以及發(fā)生后的感受、是否有傷害行為等。當(dāng)確定是癲癇發(fā)作時(shí)，便需要判定是哪一種類型的癲癇發(fā)作，還必須再確定患者是否有第二種、第三種發(fā)作類型，有些患者可能同時(shí)有癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作。45整理ppt四、癲癇性精神障礙的診斷

癲癇性精神障礙的診斷要符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立在已經(jīng)明確癲癇診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行。精神障礙的發(fā)生與病程、癲癇相關(guān)。

1．需要注意區(qū)分單純的精神障礙的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作的表現(xiàn)一部分精神障礙患者的臨床表現(xiàn)也會(huì)呈現(xiàn)發(fā)作性，如癔癥、驚恐發(fā)作等。

2．需要明確精神癥狀與發(fā)作的關(guān)系如果是在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神癥狀，可以考慮發(fā)作期的精神癥狀；如果癲癇發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神癥狀，那可考慮“發(fā)作后精神障礙”的診斷；發(fā)作間歇期的精神障礙往往為遷延性。如果是病程較長(zhǎng)的癲癇患者，在癲癇發(fā)作得到控制后出現(xiàn)精神癥狀，可以考慮“替代性精神障礙”。46整理ppt第七節(jié)癲癇性精神障礙危險(xiǎn)性評(píng)估

六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估：

0級(jí)：無(wú)符合以下1－5級(jí)中的任何行為。

1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。

2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。

3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。

4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。

5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。47整理ppt第八節(jié)治療

對(duì)于癲癇患者的精神障礙的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發(fā)作頻度方面進(jìn)行努力。一、癲癇的藥物治療大多數(shù)癲癇的預(yù)后是好的。一組癲癇患者經(jīng)20年的長(zhǎng)期隨訪，有70％—80％的發(fā)作可在最初的5年內(nèi)緩解，其中50％可完全停藥。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)僅有一次發(fā)作的患者可以暫不予治療。

(一)選擇藥物癲癇的藥物治療有其一般選藥用藥原則，主要是：①根據(jù)發(fā)作的類型選藥；②根據(jù)癲癇綜合征選藥；③根據(jù)特殊的病因進(jìn)行治療。一般說(shuō)來(lái)，

1.部分性發(fā)作和部分性癲癇,癥狀性癲癇首選卡馬西平，

2.全面性發(fā)作和全面性癲癇,特發(fā)性癲癇首選丙戊酸鈉，48整理ppt(二)選擇用量藥