無痛護(hù)理新進(jìn)展

無痛護(hù)理新進(jìn)展疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。什么是疼痛？2疼痛:第五生命征?脈搏血壓體溫呼吸?是引起多器官功能失調(diào)的無聲殺手。*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners1.AmericanPainSocietyWebsite.3水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276疼痛疼痛對患者的影響

心功能影響4外科擇期手術(shù)75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛，92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。80%病人反映鎮(zhèn)痛不足,50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。提示

5疼痛存在于醫(yī)學(xué)的所有學(xué)科，給患者及社會(huì)造成的不同程度的負(fù)面影響最常見、最現(xiàn)實(shí)、最直接；對疼痛的認(rèn)知、重視和處置往往體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)對職業(yè)的理解深度充分鎮(zhèn)痛給患者以信心和對醫(yī)護(hù)的信任；“無痛”是人文理念和醫(yī)學(xué)進(jìn)步的體現(xiàn)。關(guān)于疼痛6疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的標(biāo)志1973年：建立“國際疼痛學(xué)會(huì)”(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1975年：首屆“世界疼痛大會(huì)”提高疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)水平2004年：IASP倡議“世界鎮(zhèn)（抗）痛日”喚起民眾注意1989年：中國疼痛學(xué)會(huì)（CASP）成立（IASP的中國分會(huì)）1992年：中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)成立1995年：創(chuàng)建《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》2007年：衛(wèi)生部227號(hào)文件發(fā)布（創(chuàng)建疼痛科）7“無痛”理念源自對疼痛認(rèn)識(shí)的不斷更新國際疼痛學(xué)會(huì)每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年第10屆國際疼痛學(xué)會(huì)將慢性疼痛列為是一種疾病2002年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利2001年國際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”2000年美國疼痛學(xué)會(huì)疼痛為第5大生命體征1995年知識(shí)更新8骨科疼痛管理開展背景新鮮骨折和周圍組織損傷為主中重度急性疼痛迫切需要完善的鎮(zhèn)痛解除患者的痛苦長期以來被忽略9骨科疼痛管理開展背景關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后需盡早活動(dòng)以利功能恢復(fù)同時(shí)有利于血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合但運(yùn)動(dòng)痛較之靜息痛更重，更需要良好鎮(zhèn)痛10生理心理能力認(rèn)知經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱；應(yīng)變能力降低；自理能力差；依靠性強(qiáng)。。思想負(fù)擔(dān)重，情緒不穩(wěn)，意識(shí)薄弱；焦慮、急躁、懼怕、危機(jī)感、孤獨(dú)感和對手術(shù)效果及安全性的擔(dān)憂。術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)間較長（10-14d）骨科患者人群特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大,8-10分；局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,可加重疼痛；涉及各年齡段：創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高,關(guān)節(jié)置換者多為老年人，體質(zhì)衰弱，臟器機(jī)能衰退合并有不同的基礎(chǔ)疾?。恍铏?quán)衡抗凝劑或抗血小板藥物與硬膜外麻醉的利弊等等教育及文化，理解領(lǐng)悟能力，意志及耐受力，從醫(yī)性，均存在差異；11疼痛骨科護(hù)理圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理疼痛管理機(jī)體狀況：睡眠、飲食及基礎(chǔ)疾病管理并發(fā)癥預(yù)防健康教育及自我管理心理護(hù)理生命體征、病情觀察體位管理12建立無痛病房的初衷和目的初衷和目的：根據(jù)2008年中華骨科雜志發(fā)布的《骨科常見疼痛處理專家建議》，參考疼痛治療原則及骨科圍術(shù)期疼痛處理方案；為規(guī)范骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案的形成，選擇安全及鎮(zhèn)痛效果較好的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)藥物，開展無痛病房。13觀念上存在的問題對疼痛及鎮(zhèn)痛，社會(huì)公眾乃至醫(yī)務(wù)界自身并未達(dá)成共識(shí)；即使有共識(shí)，程度上仍有很大差異。醫(yī)患雙方也均認(rèn)為，手術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正常現(xiàn)象，術(shù)后疼痛不可避免。擔(dān)心藥物的毒性作用，不用鎮(zhèn)痛藥是最好的選擇。疼痛難以忍受的情況下，才予以鎮(zhèn)痛處理甚至漠視、容忍、忍耐??？14抉擇術(shù)后疼痛，是否需要確實(shí)、有效、有計(jì)劃的管理？到了應(yīng)該、必須、馬上做出選擇的時(shí)候了！無論是否知道，是否理解，接不接受！術(shù)后我們要讓患者不痛！不為歌功頌德，只為讓我們自己離冷漠稍微遠(yuǎn)一點(diǎn)！15怎么做？更新觀念，提高認(rèn)識(shí)：緩解疼痛是患者的權(quán)利，而不是無理要求。防治結(jié)合，重在預(yù)防：超前鎮(zhèn)痛：傷害性刺激發(fā)生前多模式鎮(zhèn)痛：多種藥物，多種方法個(gè)體化鎮(zhèn)痛：最小劑量，最佳效果被動(dòng)按需主動(dòng)按時(shí)16做該做的事是智慧“無痛”的概念能否做到“無痛”??17一、無痛培訓(xùn)18轉(zhuǎn)變觀念統(tǒng)一認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的

疼痛是人體的第5大生命體征消除疼痛是患者的基本權(quán)利慢性疼痛是一種疾病疼痛的主觀性-只有自己知道到底有多疼疼痛是可以管理的疼痛管理的效果是評定醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)只有建立醫(yī)護(hù)合作的疼痛管理工作模式才能。。。19

術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式、新理念最新發(fā)表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為

多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛邱貴興等,《中華骨科雜志》.2008(1):78-8120圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛概念個(gè)體化鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛方案:三階梯鎮(zhèn)痛方案設(shè)立疼痛控制目標(biāo)：≤3分術(shù)前鎮(zhèn)痛：超前鎮(zhèn)痛在疼痛出現(xiàn)前給藥提高痛閾多元化鎮(zhèn)痛方案：多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性減少單一藥物的副反應(yīng)減少嗎啡類藥物用量避免麻醉藥物的成癮性21

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛概念多模式鎮(zhèn)痛掌握多模式鎮(zhèn)痛方法，非藥物治療要點(diǎn)，可能的并發(fā)癥，各種鎮(zhèn)痛泵的特點(diǎn)熟悉各種藥物的副作用：尤其是消炎鎮(zhèn)痛類藥物的消化道副反應(yīng)和阿片類藥物的中樞副反應(yīng)評估效果：及時(shí)評估記錄疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物的效果，獲得確切的鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)密切觀察生命體征，觀察有無異常的傷口出血和肢體血運(yùn)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥22術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前超前給藥

術(shù)后給藥按需給藥新理念傳統(tǒng)理念按需給藥按時(shí)給藥疼痛管理的新理念233個(gè)月≤3個(gè)月手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛>3個(gè)月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛疼痛的分類24骨科疼痛管理目的解除及減輕患者術(shù)后疼痛增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心減輕恐懼心理允許早期康復(fù)訓(xùn)練改善患者的睡眠促進(jìn)整體康復(fù)提高患者生活質(zhì)量降低術(shù)后并發(fā)癥提高患者對手術(shù)效果的整體評價(jià)和滿意度提高患者對可能需要的再次手術(shù)的依從性疼痛管理目的25鎮(zhèn)痛方法多階段：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多途徑：局部、外周、中樞多藥物：阿片類、非甾體類、局麻類多手段：化學(xué)、物理、心理鎮(zhèn)痛最大化，不良反應(yīng)最少化目的:26目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標(biāo)降低術(shù)后并發(fā)癥627術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類)PO/IV/IM/PCA美洛昔康雙氯芬酸布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs阿片類藥物塞來昔布PO2帕瑞昔布鈉IMIV/28非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制同時(shí)抑制COX-1具有抗炎作用

和COX-2，從而無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)抑制前列腺素表達(dá)降低運(yùn)動(dòng)性疼痛多模式鎮(zhèn)痛胃腸道不良反應(yīng)，尤其對于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)封頂效應(yīng)腎臟功能衰竭患者慎用美洛昔康雙氯芬酸布洛芬po氟比洛芬酯IV氯諾昔康IV/IM29選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛不影響血小板功能無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)更好的胃腸道安全性多模式鎮(zhèn)痛

封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎5

塞來昔布PO帕瑞昔布鈉（特耐）IV/IM30規(guī)范化培訓(xùn)

—常用鎮(zhèn)痛藥物

31規(guī)范化人員培訓(xùn)32身體依賴性——不等于成癮發(fā)生于藥物治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴性，表現(xiàn)為耐受性和突然中斷用藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性，是病人的正常反應(yīng)，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥精神依賴性——才是人們所說的成癮內(nèi)在的異常強(qiáng)烈渴求感，追求短時(shí)間內(nèi)高血藥濃度，以達(dá)到“欣快感”癌痛患者在疼痛治療中發(fā)生精神依賴極為罕見對“藥物依賴性”的正確認(rèn)識(shí)33阿片類藥物的問題麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常呼吸抑制:嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡特殊問題阿片類藥物對靜息痛有較好的療效，但對運(yùn)動(dòng)痛則療效較差，因此不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)恢復(fù)長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性多數(shù)阿片類藥物半衰期短，代謝快，需多次頻繁給藥，增加不良反應(yīng)的發(fā)生34規(guī)范化培訓(xùn)35溝通訓(xùn)練傾聽(ActiveListening)--主動(dòng)而積極地聽是最重要的能力，不要急著提供答案稱贊病人，讓我們自己也成為助力的一部份難以回答的問題，不要勉強(qiáng)回答運(yùn)用同理心的回應(yīng)，幫病人說清楚情緒盡量讓病人說、不打斷他的話，避免說「你先聽我說……，你先聽我說……」如果一定要說明解釋，把這些訊息做成「同理-說明-再同理」三明治。即使談到自己熟悉的宗教或靈性經(jīng)驗(yàn)，也讓病人盡量闡述，不要淪為我們在說教不要指著病人「你應(yīng)該如何如何...」不要說一些空泛而不著邊際的安慰話，那不僅沒有幫助，甚至令病人、家人感到不悅

如果沒話，不如靜默患者是最好的老師36疼痛管理團(tuán)隊(duì)

急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)藥劑師康復(fù)師麻醉醫(yī)師護(hù)士心理醫(yī)師主管醫(yī)生37無痛病房中的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細(xì)評估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評估方案38護(hù)士在疼痛管理中的優(yōu)勢護(hù)士與患者接觸最密切護(hù)士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀察患者對疼痛的反應(yīng)使患者的疼痛得到及時(shí)的處理和客觀評價(jià)能避免鎮(zhèn)痛空白期，將創(chuàng)傷及術(shù)后引起的疼痛最小化護(hù)士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)護(hù)士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個(gè)體化提供了可靠的依據(jù)39調(diào)查表明有護(hù)士參與的“實(shí)施疼痛管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率、患者滿意率、員工滿意率均逐年上升”

—（美國護(hù)理學(xué)會(huì)一項(xiàng)調(diào)查，2001）40疼痛評估疼痛教育非藥物疼痛治療參與、監(jiān)督、執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案評價(jià)鎮(zhèn)痛效果護(hù)士職責(zé)制定職責(zé)41護(hù)士角色的體現(xiàn)患者疼痛的主要評估者鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者疼痛管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作者患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者42二、無痛教育43開展豐富多彩的健康教育44疼痛管理教育內(nèi)容45規(guī)范患者宣教46規(guī)范患者宣教告知患者如何評估疼痛疼痛控制的重要性如何正確服用止痛藥如何預(yù)防不良反應(yīng)合理的使用阿片類藥物不會(huì)成癮47溝通和個(gè)案護(hù)理護(hù)士患者醫(yī)生家屬48疼痛管理教育流程急診入院患者擇期手術(shù)患者為患者安置舒適體位即刻進(jìn)行入院8小時(shí)內(nèi)完成首次疼痛教育術(shù)前疼痛教育術(shù)后疼痛教育貫穿于所有患者的整個(gè)住院過程49三、無痛護(hù)理50疼痛個(gè)案評估、疼痛管理心理干預(yù)、增加疼痛閾值合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑采用PCA（病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)）無痛護(hù)理物理治療、試探性功能鍛煉針對疼痛原因?qū)嵤﹤€(gè)案護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人管理，出院及隨訪51常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛個(gè)案評估、疼痛管理52美國著名疼痛專家：“假如我們不會(huì)評估疼痛，就不可能治療疼痛”評估疼痛是正確治療的前提，是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步護(hù)士為病人提供24h連續(xù)不斷的護(hù)理，護(hù)士是疼痛評估的最佳人選正確的疼痛評估重要性疼痛評估的重要性疼痛個(gè)案評估、疼痛管理531、疼痛是骨科患者最常見的主訴之一；2、疼痛直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；3、有調(diào)查顯示，住院患者將解除疼痛放在需求的首位；4、有效地對患者進(jìn)行疼痛管理至關(guān)重要；5、疼痛評估是規(guī)范性疼痛管理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。評估-醫(yī)生用藥的重要依據(jù)疼痛個(gè)案評估、疼痛管理54醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對病人進(jìn)行疼痛評估。進(jìn)行評估的醫(yī)生和護(hù)士需熟悉疼痛相關(guān)知識(shí)和熟練掌握評估方法，并定期加強(qiáng)對臨床新疼痛理念和知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床的工作需要醫(yī)生根據(jù)疼痛評估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施醫(yī)生應(yīng)對進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無法控制的，應(yīng)請?zhí)弁磳＜?麻醉科、疼痛科等)會(huì)診無痛病房管理流程總則(一)疼痛個(gè)案評估、疼痛管理55無痛病房管理流程總則(二)疼痛評估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家屬的要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過程疼痛個(gè)案評估、疼痛管理56數(shù)字分級法WONG-BAKER面部表情量表0:無痛1～3:輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4～6:中度疼痛（疼痛影響睡眠但仍可自然入睡）7～10:重度疼痛（不能入睡或睡眠中驚醒，需用

鎮(zhèn)痛藥物或其他手段輔助睡眠）注：適用于語言障礙、文化程度較低及兒童和老年患者適合的選擇疼痛個(gè)案評估、疼痛管理57評分標(biāo)準(zhǔn)疼痛個(gè)案評估、疼痛管理58疼痛評估流程患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評估，此后每日對患者進(jìn)行至少2次評估(在護(hù)理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意，主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對患者進(jìn)行疼痛評估疼痛個(gè)案評估、疼痛管理59疼痛評估流程對于評估疼痛評分≥4分的患者，護(hù)士將評估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施對于疼痛評估≥5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每2-4小時(shí)對患者進(jìn)行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評估進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄評估結(jié)果疼痛個(gè)案評估、疼痛管理60疼痛評估注意事項(xiàng)在給患者進(jìn)行疼痛評估是應(yīng)注意：以評估流程為準(zhǔn)則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、是下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛強(qiáng)度和對睡眠的影響程度等疼痛個(gè)案評估、疼痛管理疼痛強(qiáng)度疼痛的主觀性-只有自己知道到底有多疼

-患者疼痛的自述是疼痛評估中最重要的根據(jù)61疼痛評估工作流程圖

疼痛評分<4分時(shí)，護(hù)士可按照階梯鎮(zhèn)痛原則處理疼痛評分≥4分時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)生，給予相應(yīng)處理實(shí)時(shí)評估護(hù)士接收到患者的疼痛相關(guān)主訴定時(shí)評估按照常規(guī)時(shí)間主動(dòng)對患者進(jìn)行疼痛評估對患者進(jìn)行疼痛評估（包括患者的疼痛部位、性質(zhì)、疼痛程度）將評估結(jié)果記錄于疼痛評估單上疼痛個(gè)案評估、疼痛管理62疼痛評估的組成部分位置:1.讓患者確定自己疼痛的位置。2.可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。3.用圖片的形式來方便患者指出疼痛的位置。描述：讓患者用自己的語言描述自身的疼痛強(qiáng)度:使用有效的評估工具來評估患者的疼痛強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間：1.詢問患者疼痛起始的時(shí)間。2.確認(rèn)疼痛持續(xù)的時(shí)間。3.識(shí)別何時(shí)疼痛加4.識(shí)別何時(shí)疼痛緩解。加重合緩解的因素：什么會(huì)使疼痛緩解

什么會(huì)使疼痛加重疼痛個(gè)案評估、疼痛管理63疼痛評估記錄表護(hù)士對入院患者的疼痛評估均記錄于《疼痛評估表》中表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評估時(shí)填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)疼痛個(gè)案評估、疼痛管理64疼痛處理流程骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響(如阿司匹林)，應(yīng)換用其他藥物或停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式疼痛個(gè)案評估、疼痛管理65疼痛處理流程醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)類型和疼痛評估結(jié)果制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評估患者疼痛，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行疼痛治療方案的調(diào)整醫(yī)生為患者制定康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無痛條件下進(jìn)行康復(fù)鍛煉(包括院內(nèi)和出院后)在治療患者疼痛的同時(shí)密切關(guān)注患者心理情況，因手術(shù)疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問題，應(yīng)先給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請精神心理科醫(yī)生會(huì)診疼痛個(gè)案評估、疼痛管理66請放心，一切都會(huì)很順利的1.非藥物治療（1）心理療法：患者教育分散注意力放松療法，電視播放舒緩音樂（2）物理治療：（3）試探性功能體位鍛煉個(gè)體化方案冷敷、熱敷、針灸、按摩…。2.鎮(zhèn)痛藥物：個(gè)體化用藥方案一般鎮(zhèn)痛劑中樞類鎮(zhèn)痛劑早期有效鎮(zhèn)痛疼痛個(gè)案評估、疼痛管理67視覺分散法，如看電視、讀小說；聽力分散法，如聽音樂、聽故事；觸覺分散法，如輕輕按摩傷口周圍的皮膚等；幽默：

有報(bào)道指出，10分鐘的笑能使病人在幾小時(shí)內(nèi)不再受疼痛困擾，因此，有意與病人講笑話，或讓病人看幽默雜志，可以使病人疼痛緩解。心理干預(yù)、增加疼痛閾值心理療法：患者教育分散注意力放松療法舒緩音樂68

放松：慢節(jié)律呼吸是松弛訓(xùn)練中的一種，對減輕焦慮，幫助控制術(shù)后疼痛具有良好的效果。音樂和歌聲能提高多數(shù)病人的身體、心理健康，以及可以提高認(rèn)知、社交能力，緩解精神痛苦。通過指導(dǎo)病人進(jìn)行各種放松訓(xùn)練，如深呼吸、慢節(jié)律呼吸并輔以輕音樂等，疼痛可以有效緩解。教育患者根據(jù)自己的性格和生活習(xí)慣選擇適合個(gè)體的娛樂活動(dòng)來減輕疼痛反應(yīng)。

心理干預(yù)、增加疼痛閾值69

鎮(zhèn)痛藥物個(gè)體化用藥方案：一般鎮(zhèn)痛劑中樞類鎮(zhèn)痛劑安慰劑協(xié)同用藥：增加鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物用量及副作用；顯著增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；有效降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)性疼痛；抑制術(shù)后炎性反應(yīng)；不影響出血和骨愈合

；采用預(yù)防性用藥、定時(shí)用藥的方式，有效地緩解疼痛；用藥原則：早期、短期、間斷、聯(lián)合用藥選擇合適的給藥途徑：口服、肌注、靜脈等；藥物治療新技術(shù)：椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥(鎮(zhèn)痛泵)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑70入院時(shí)入院后術(shù)前術(shù)日1.護(hù)士主動(dòng)宣教2.請患者參與1.定時(shí)評估記錄2.評分≧4分，及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行疼痛管理術(shù)前日10pm遵醫(yī)囑口服西樂葆400mg，同時(shí)評估記錄1.術(shù)日回病房，排除禁忌癥后立即肌注特耐40mg；2.評估記錄，1h后再評估記錄術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況和應(yīng)用藥物情況實(shí)時(shí)進(jìn)行疼痛評估并記錄。鎮(zhèn)痛實(shí)施具體方案合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑71骨科多模式鎮(zhèn)痛方案疼痛評估疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7即重度疼痛1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：NSIADs(如西樂葆、特耐)+弱阿片類藥物1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：NSIADs(如西樂葆、特耐)+強(qiáng)阿片類藥物/+-輔助鎮(zhèn)痛反復(fù)評估、多元化疼痛管理模式、及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確?；颊咛弁醋钚』弁丛u分<4即輕度疼痛1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：NSIADs(如西樂葆、特耐)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑72用安慰劑來代替藥物據(jù)報(bào)道，約35％的患者服用安慰劑后，疼痛顯著緩解；安慰劑的使用，可減少止痛藥物的使用頻率，降低用藥總量。合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑731.減輕病人痛苦。

2.增加病人的舒適度，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。

3.使病人早期活動(dòng)，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。

4.減少術(shù)后病人體內(nèi)的兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素的釋放，有利于降低心率，防止術(shù)后高血壓，減少心肌做功和氧耗量，對心功能障礙病人特別有利。合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑采用PCA（病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)）PCA中使用藥物：低濃度局麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定藥、鎮(zhèn)吐藥74

物理治療：個(gè)體化方案貼劑、冷敷、熱敷、針灸、按摩牽引，功能位固定無痛狀態(tài)試探性功能體位鍛煉

…早期有效鎮(zhèn)痛

物理治療、試探性功能鍛煉75創(chuàng)傷刺激引起的疼痛主要特點(diǎn)是受傷部位疼痛明顯，局部及鄰近部位活動(dòng)時(shí)疼痛加重，進(jìn)行固定、限制運(yùn)動(dòng)后減輕。如為骨折引起的疼痛，在實(shí)施牽引和石膏治療后，可得到緩解。炎癥性疼痛應(yīng)用有效抗生素控制感染，有膿腫時(shí)，及時(shí)切開膿腫并沖洗。針對疼痛原因?qū)嵤﹤€(gè)案護(hù)理76急性缺血引起的疼痛立即處理導(dǎo)致缺血的原因，如解除外固定物及包扎過緊的敷料，并將受傷的肢體抬高，使其高出心臟水平，以利靜脈血液回流，減輕局部腫脹，改善組織缺血而減少疼痛。針對疼痛原因?qū)嵤﹤€(gè)案護(hù)理77神經(jīng)性疼痛針對不同病因行手術(shù)，牽引、理療或按摩，并輔以應(yīng)用消炎藥物，以消除局部組織炎癥、水腫，解除神經(jīng)壓迫。針對疼痛原因?qū)嵤﹤€(gè)案護(hù)理78加強(qiáng)危重及術(shù)后病人管理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人管理，出院及隨訪79功能鍛煉加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人管理，出院及隨訪80出院以后：

2