對(duì)比劑如腎病劉志琴

對(duì)比劑如腎病劉志琴2023/1/12Titleorjobnumber2PCI手術(shù)第三大難題-----比照劑腎病〔CIN〕PCI手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜，造影劑〔比照劑———contrastmedium〕用量越來(lái)越多，比照劑腎病〔contrastinducednephropathy，CIN〕的發(fā)生率隨之增高，且CA病變?cè)綇?fù)雜，腎動(dòng)脈硬化常越重，更越易并發(fā)CIN?！氨日談┠I病〞已經(jīng)成為心臟介入領(lǐng)域繼支架術(shù)后“血栓形成〞及支架術(shù)后“再狹窄〞之后的第三大難題因此合理應(yīng)用比照劑，預(yù)防比照劑腎病已經(jīng)成為我們面臨的重大問(wèn)題！2023/1/12Titleorjobnumber3比照劑腎病是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭

的第三位常見(jiàn)原因，其發(fā)生率在進(jìn)一步增高

(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)

25％的患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn)發(fā)生比照劑腎病的病死率比未發(fā)生比照劑腎病患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)2023/1/12Titleorjobnumber4CIN–住院期死亡率升高

P住院死亡率%出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高2023/1/12Titleorjobnumber5比照劑腎病的定義用比照劑后腎功能受損:2天內(nèi)SCr升高≥25%和/或絕對(duì)值升高μmol/L(≥0.5mg/dL〕〔歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)〔ESUR〕比照劑指南，2006〕SCr值根本變化過(guò)程: 24–48h上升， 2-3天到達(dá)頂峰， 7-10天內(nèi)恢復(fù)正常(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)2023/1/12Titleorjobnumber6比照劑腎病的流行病學(xué)30ml即可有腎毒性，>100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損Mccullough研究1826例心血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)：比照劑腎病的發(fā)生率為14.5％冠心病危險(xiǎn)因素越多、冠脈病變?cè)綇?fù)雜，腎功能受損越重，CIN的發(fā)生率越高比照劑用量越大越易發(fā)生CIN等滲比照劑CIN的發(fā)生率低于高滲、低滲比照劑比照劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān)

1.〔KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal.Radiology1995,195:17-22)2.(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)3.〔Mccullough,PA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)4.(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal.NEnglJMed,2003,349:1333-1340)2023/1/12Titleorjobnumber7比照劑腎病的流行病學(xué)比照劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān)血清肌酐〔Scr〕腎功能損害發(fā)生率μmol/L4.7%μmol/L14.3%μmol/L20.0%2023/1/12Titleorjobnumber8比照劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過(guò)，對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用比照劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時(shí)到達(dá)200-500mg/ml比照劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球?yàn)V過(guò)率降低刺激腎小球/腎小管反響機(jī)制腎臟小動(dòng)脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低比照劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐去除率降低化學(xué)毒性比照劑腎病的發(fā)生機(jī)制2023/1/12Titleorjobnumber91、高滲比照劑:7倍人體滲透壓〔290mOsm/kgH2O〕超高滲(2000mOsm/kgH2O)泛影葡胺2、低滲比照劑：2-3倍人體滲透壓〔高滲〕(844mOsm/kgH2O，實(shí)際對(duì)人體高滲〕，包括：碘海醇(歐乃派克)、碘帕醇(碘比樂(lè))、碘普胺(優(yōu)維顯)、碘克酸3、等滲比照劑：接近人體滲透壓(約為300mOsm/L)〔290mOsm/kgH2O〕：碘克沙醇〔威視派克〕McCulloghetal.JACC20062023/1/12Titleorjobnumber10比照劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克〔碘克沙醇〕*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM〔高滲比照劑〕LOCM〔低滲比照劑，其實(shí)是高滲〕血漿滲透壓300mOsm/kgH2O2023/1/12Titleorjobnumber11血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不

同滲透壓比照劑中的表現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲對(duì)比劑(威視派克)(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對(duì)比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kgH2O)低滲對(duì)比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kgH2O)2023/1/12Titleorjobnumber12碘克沙醇(威視派克)非離子，降低過(guò)敏反響發(fā)生與人體等滲，防止高滲透壓對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害九羥基親水性高，與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合少，降低對(duì)細(xì)胞的化學(xué)毒性2023/1/12Titleorjobnumber13冠脈介入診斷治療技術(shù)廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視比照劑腎病〔CIN〕因比照劑進(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入腎臟，所以血液透析不能減輕比照劑對(duì)腎臟的損害。每一個(gè)病人都應(yīng)該進(jìn)展CIN風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估采取有效的預(yù)防、治療措施，盡可能減少CIN的發(fā)生。2023/1/12Titleorjobnumber142007年8月14日ACC/AHA聯(lián)合修訂

UA-NSTEMI指南6.5慢性腎病患者所有患者測(cè)肌酐去除率;停用腎毒性藥物(Ib類證據(jù))造影時(shí)首選等滲比照劑(威視派克)(Ia類證據(jù))2023/1/12Titleorjobnumber152007年12月13日

ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新2005版PCI指南新版PCI指南更新了10項(xiàng)重要內(nèi)容，其中：對(duì)于UA及NSTEMI患者，應(yīng)評(píng)價(jià)肌酐去除率，判斷腎功能情況，據(jù)此來(lái)調(diào)整藥物用量?！睸TEMI患者〕慢性腎病患者承受冠脈造影或介入治療，優(yōu)先選用等滲造影劑2023/1/12Titleorjobnumber16RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韓國(guó)政府官方研究前瞻、隨機(jī)、雙盲、兩中心〔包括國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院〕試驗(yàn)評(píng)價(jià)和比較腎功能不全患者中等滲比照劑〔威視派克〕和低滲比照劑〔碘克酸〕的腎毒性。

結(jié)論：滲透壓是CIN最重要的致病因素。腎損害、糖尿病和使用>140mL大劑量比照劑患者，應(yīng)該使用等滲比照劑2023/1/12Titleorjobnumber17薈萃分析：等滲比照劑碘克沙醇〔威視派克〕

與低滲比照劑腎臟平安性比較

McCulloghetal.JACC2006結(jié)論：使用等滲比照劑〔碘克沙醇〕時(shí)Cr升幅及CIN發(fā)生率低于使用高滲及低滲比照劑時(shí)，特別是在慢性腎病〔CKD〕或慢性腎病合并DM的患者中。2023/1/12Titleorjobnumber182007年12月27日由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專家〔心內(nèi)，放射，腎科〕共同組成比照劑腎病專家共識(shí)工作小組2023/1/12Titleorjobnumber19比照劑腎病〔CIN〕是使用碘比照劑的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.應(yīng)用比照劑前，建議評(píng)價(jià)患者根底腎功能，建議選用MDRD公式。4.大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)說(shuō)明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用比照劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用比照劑發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更高。5、發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73m2，糖尿病腎??；脫水；充血性心力衰竭；年齡大于70歲；6、具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇應(yīng)用等滲比照劑。6.具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇應(yīng)用等滲比照劑。合并使用腎毒性藥物，如：氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物；72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用比照劑；大劑量〔＞100ml〕應(yīng)用比照劑。比照劑腎病中國(guó)專家共識(shí)六大要點(diǎn)：

2023/1/12Titleorjobnumber20腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)估計(jì)肌酐去除率的公式(mL/min)MDRD估計(jì)GFR(mL/min/1.73m2)186xSCrx年齡x(0.742,如果是女性)〔140-年齡)x體重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)2023/1/12Titleorjobnumber21腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)估計(jì)肌酐去除率的公式(mL/min)正常代償期氮質(zhì)血癥期腎衰期尿毒癥期

>80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml<15ml/min

〔140—年齡)x體重(kg)72xSCr(μmol/L)X×0.85(如果是女性)

2023/1/12Titleorjobnumber22預(yù)防CIN的8字方針

分層：術(shù)前進(jìn)展危險(xiǎn)分層，檢測(cè)SCr，因SCr不能反映早期腎功能損害，應(yīng)計(jì)算GFR。水化：術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液限量：100ml以內(nèi)等滲：威視派克尤其是CIN高?；颊呒澳I功能異?；颊撸瑧?yīng)堅(jiān)持以上8字方針2023/1/12Titleorjobnumber23分層低?；颊邿o(wú)腎功能損害病史、Scr<120μmol/L〔正常值<132μmol/L，我院正常值不統(tǒng)一，96、122、132〕高?；颊吣I功能損害:Scr>120μmol/L、eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病有以下任何3項(xiàng)：年齡>70歲糖尿病充血性心衰預(yù)計(jì)造影劑用量超過(guò)150ML前72小時(shí)中用過(guò)比照劑肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤2023/1/12Titleorjobnumber24計(jì)算肌酐去除率至少SCr異常及其他CIN高?；颊邞?yīng)計(jì)算肌酐去除率急診先做PCI，后算肌酐去除率，評(píng)價(jià)腎功能2023/1/12Titleorjobnumber25各種造影檢查前，

需識(shí)別“有腎功能異常可能性的患者〞詢問(wèn)以下病史：腎臟疾病腎臟手術(shù)蛋白尿糖尿病(術(shù)前48小時(shí)停用二甲雙胍，與比照劑聯(lián)用CIN發(fā)生率增加)高血壓痛風(fēng)近期應(yīng)用腎毒性藥物ESUR比照劑指南,20062023/1/12Titleorjobnumber26

水化術(shù)前3-12hmL/公斤/小時(shí)〕維持到術(shù)后6-12h可靜滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定

2023/1/12Titleorjobnumber27限量研究顯示:重復(fù)注射〔<72小時(shí)〕CIN的發(fā)生率升高用量大〔>100-140ml)CIN發(fā)生率高，用量越小越好，用量大時(shí)應(yīng)分次手術(shù)。eGFR很低(<30mL/min)的患者中，30mL比照劑可以導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰和透析最大推薦比照劑用量(MRCD)MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)2023/1/12Titleorjobnumber28等滲碘克沙醇〔威視派克〕，是目前唯一的等滲比照劑，價(jià)貴，近1000元錢一瓶，但與一旦發(fā)生腎衰透析比還是值得的。CIN高危人群，尤其腎功能已經(jīng)異常、且比照劑用量超過(guò)140ml的病人患者應(yīng)使用等滲比照劑估計(jì)用量超過(guò)140ml的病人，推薦使用等滲比照劑〔威視派克〕2023/1/12Titleorjobnumber29總結(jié)分層:檢測(cè)血清肌酐，高危人群應(yīng)算肌酐清出率水化: 術(shù)前一瓶〔500ml〕,術(shù)后兩瓶〔1000ml〕限量:MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)等滲: 高?；颊邞?yīng)使用等滲比照劑(威視派克)2023/1/12Titleorjobnumber30AmJCardiol.2002;90:1068-1073特別提醒！防止使用高滲、高濃度、大劑量比照劑防止短時(shí)間內(nèi)屢次使用比照劑防止使用甘露醇和利尿劑，特別是泮利尿劑(速尿)術(shù)前48小時(shí)內(nèi)防止使用二甲雙胍