第二十二章 衛(wèi)生改革與發(fā)展

第二十二章衛(wèi)生改革與發(fā)展第一節(jié)衛(wèi)生改革的背景和動力衛(wèi)生部門和衛(wèi)生改革衛(wèi)生部門包括：衛(wèi)生服務(wù)提供者資助衛(wèi)生服務(wù)的資金流通環(huán)節(jié)為衛(wèi)生服務(wù)過程提供專業(yè)性投入的機構(gòu)控制、資助和影響衛(wèi)生服務(wù)提供者的財務(wù)中介、計劃人員和管理人員提供預(yù)防服務(wù)的機構(gòu)衛(wèi)生部門和衛(wèi)生改革衛(wèi)生部門改革是一個促進國家衛(wèi)生政策、規(guī)劃和實踐發(fā)生重大變化的過程。這些變化將通過改變衛(wèi)生的重點、法律、規(guī)則、組織和管理結(jié)構(gòu)以及籌資安排而實現(xiàn)。衛(wèi)生部門改革的核心目標(biāo)是改善衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性、質(zhì)量、效率和可持續(xù)性。衛(wèi)生改革的推動力人們對衛(wèi)生保健的期望值提高、需求增加衛(wèi)生保健費用增長支付能力有限對傳統(tǒng)體制的懷疑論衛(wèi)生服務(wù)體系的官僚化衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率問題對行醫(yī)行為的新認(rèn)識第二節(jié)衛(wèi)生改革的目標(biāo)

三個核心目標(biāo)改善人民健康提供經(jīng)濟風(fēng)險保護提高公眾滿意度第三節(jié)衛(wèi)生改革的步驟衛(wèi)生改革的步驟確定問題分析原因政策開發(fā)政治抉擇實施改革評估效果進一步確定存在的問題進入下一個循環(huán)確定問題三個必要條件：是真正存在的問題主要政治力量有興趣處理該問題有解決該問題的可能途徑或方案確定衛(wèi)生改革問題，應(yīng)從衛(wèi)生系統(tǒng)的“產(chǎn)出”和“結(jié)果”著眼分析問題產(chǎn)生的原因應(yīng)當(dāng)從結(jié)果開始，逐步深入地分析其產(chǎn)出、過程、結(jié)構(gòu)、投入等各種因素可采用樹狀（或魚刺狀）分析圖政策開發(fā)進行國際間的比較，借鑒他國經(jīng)驗吸收基層群眾的創(chuàng)舉和經(jīng)驗移植其他部門的思路做出政治抉擇利益相關(guān)者分析確定相關(guān)的團體和個人評估各利益相關(guān)者的權(quán)力和影響力評估他們對擬議中衛(wèi)生改革政策的立場、潛在利益以及對政策的承諾程度實施改革兩類工具改變“機會”或“選擇”：包括激勵、報酬、懲罰等通過領(lǐng)導(dǎo)技巧影響人們的價值觀念：包括個人接觸與交流、組成團隊、描述有吸引力的前景、制定計劃、形成共同目標(biāo)、分配任務(wù)、協(xié)調(diào)安排以及鼓動和監(jiān)測評價改革效果政策的變化衛(wèi)生系統(tǒng)投入和產(chǎn)出的變化績效變化和服務(wù)利用行為的變化

評價改革效果五個調(diào)控按鈕：籌資支付組織機構(gòu)政府監(jiān)管行為改變第四節(jié)衛(wèi)生改革與發(fā)展的國際趨勢三個改革時期第一個改革時期：20世紀(jì)40－50年代第二個改革時期：20世紀(jì)60后期－70年代第三個改革時期：20世紀(jì)80晚期至今主要趨勢建立內(nèi)部市場、將衛(wèi)生服務(wù)的購買與提供分開管理下的競爭權(quán)力下放發(fā)揮私營部門的作用根本影響因素國家的歷史和社會文化疾病模式和人們對健康的認(rèn)識經(jīng)濟狀況福利制度和政治制度第五節(jié)中國衛(wèi)生改革與發(fā)展用2%的世界衛(wèi)生總費用,基本解決了22%世界人口的衛(wèi)生與健康問題在較短的時間內(nèi)，建立了世界上最為龐大、較為完善的衛(wèi)生服務(wù)體系傳染病、寄生蟲病和地方病預(yù)防控制取得了巨大成就，城鄉(xiāng)居民疾病模式發(fā)生了顯著變化衛(wèi)生與健康狀況的改善，促進了國民經(jīng)濟發(fā)展

中國衛(wèi)生所取得的成就我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的歷史回顧我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革始于20世紀(jì)80年代初期，伴隨國家改革開放和建設(shè)小康社會的歷史進程走了20多年，積累了豐富經(jīng)驗，取得很大成績。回顧這段歷史，應(yīng)當(dāng)看到不同時期衛(wèi)生改革面對的問題、任務(wù)、條件和政策環(huán)境不盡相同，必須用歷史唯物主義的觀點總結(jié)改革歷程，必須在新的歷史起點上繼續(xù)推進和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革改革開放以來，衛(wèi)生改革可分為三個階段

第一階段:80年代至90年代中期

針對的主要問題:長期計劃經(jīng)濟和十年文革所造成的衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重短缺與人民群眾日益增長的需求之間的尖銳矛盾。改革的主要任務(wù):發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，增強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)活力，擴大服務(wù)提供，緩解供需矛盾。改革的外部條件是，綜合國力和公共財政實力極為有限，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)必須探索新的籌資方式。改革的主要政策措施:逐步放開藥品和服務(wù)收費價格，實行多渠道、多形式籌資，發(fā)展和壯大服務(wù)資源；同時，借鑒農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和國有企業(yè)改革的做法，對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)放權(quán)、讓利、搞活，鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展；改革內(nèi)部分配激勵機制，調(diào)動衛(wèi)生人員積極性，挖掘服務(wù)潛力，提高服務(wù)效率。這一時期，衛(wèi)生服務(wù)體系得到前所未有的快速發(fā)展，服務(wù)條件、水平和能力有了明顯改善。第二階段:90年代中期至2002年改革主要是圍繞配合國有企業(yè)改革和建立多層次的社會保障體系展開，內(nèi)容是建立以用人單位和職工個人繳費為基礎(chǔ)的職工醫(yī)療保險制度，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通體制，注重建立醫(yī)療服務(wù)競爭機制。1997年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，強調(diào)衛(wèi)生事業(yè)在經(jīng)濟社會發(fā)展中的重要地位和作用，提出了新時期衛(wèi)生工作方針，要求衛(wèi)生事業(yè)必須堅持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關(guān)系。1998年底，國家先后啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項改革”。2002年《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，加快農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展。為進入新世紀(jì)的衛(wèi)生改革與發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。第三階段:2003年以來戰(zhàn)勝非典疫情以后，黨中央提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，高度重視經(jīng)濟社會的統(tǒng)籌發(fā)展，高度重視和加強衛(wèi)生工作，在公共衛(wèi)生、重大疾病控制、農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)和建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、大力推進社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展、完善社會醫(yī)療保險基本制度等方面采取了一系列重大措施，取得了顯著進展，人民群眾普遍受益，初步開創(chuàng)了衛(wèi)生工作新局面與此同時，衛(wèi)生事業(yè)長期積累的體制性、結(jié)構(gòu)性、機制性矛盾日益凸現(xiàn)，費用增長過快、保障制度缺失、資源配置失衡、政府投入不足、公益性質(zhì)弱化、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂。這些問題集中表現(xiàn)為群眾“看病難、看病貴”，甚至直接影響了人民群眾的健康權(quán)益一段時間內(nèi)，衛(wèi)生問題成為社會最為關(guān)注的重大民生問題。中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的十大課題醫(yī)療衛(wèi)生與社會經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)問題醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和再造問題醫(yī)療保險模式選擇面臨的一系列問題醫(yī)療衛(wèi)生資源分配沖突協(xié)調(diào)問題醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方利益沖突協(xié)調(diào)問題老齡化與老年人醫(yī)療保障問題人才培養(yǎng)與人力資源分配問題適宜技術(shù)選擇與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作用問題醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與維護病人權(quán)益問題精神衛(wèi)生不適應(yīng)身心健康協(xié)調(diào)發(fā)展問題醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入新的階段黨的十六屆六中全會《決定》和胡錦濤同志在中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)會議上的講話為新時期衛(wèi)生改革與發(fā)展指明了方向提出要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展步伐，努力滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，加大政府衛(wèi)生事業(yè)投入，加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進醫(yī)療機構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，強化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，建立國家基本藥物制度，建立和完善不同層次社會醫(yī)療保險制度等一系列重大任務(wù)我們對衛(wèi)生工作的地位、作用和現(xiàn)存問題的認(rèn)識更加清晰，對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)規(guī)律把握更加準(zhǔn)確，改革的理論指導(dǎo)更加堅實有力，改革的目的和方向更加明確“以人為本”—人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)“以人為本”：人類一切活動的根本目的都是為了人的生存、享受和發(fā)展胡總書記講話：建立基本衛(wèi)生保健制度—人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)；重點支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生；健全多層次的醫(yī)療保障體系；強化政府職能，公立醫(yī)院公共服務(wù)職能；建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序；推動醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；全社會尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者；構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的“三個不能變”堅持走中國特色發(fā)展模式：堅持走適合我國國情的發(fā)展道路不能變，不照搬外國模式堅持公益性：堅持為人民健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)不能變，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能變成追求經(jīng)濟利益的場所堅持政府主導(dǎo)：政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護居民健康權(quán)益的責(zé)任不能變，增加衛(wèi)生投入、提供公共服務(wù)、加強醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管依然是各級政府的重要職責(zé)

中國衛(wèi)生改革和發(fā)展策略選擇優(yōu)先滿足所有社會成員的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求，逐步滿足居民多層次多樣化需求一是符合我國經(jīng)濟發(fā)展階段，可以促進社會公平和穩(wěn)定，有助于經(jīng)濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔(dān)，減少經(jīng)濟損失，提高人口素質(zhì)，強化國家競爭力；三是可以提高居民的生活預(yù)期，刺激消費增長并帶動宏觀經(jīng)濟增長。中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的功能目標(biāo)

可及性access公平性fairness質(zhì)量quality效率efficiency健康水平Healthlevel成本分?jǐn)侰ostdivision滿意程度satisfaction衛(wèi)生服務(wù)：Healthservice:

資源能力Sourcesandcapacity

服務(wù)提供Serviceprovision

資金籌資financing

醫(yī)療保險Medicalinsurance

費用支付Payment

組織管理Organizationmanagement功能functions間接目標(biāo)Indirectobjectives最終目標(biāo)Finalobjectives

構(gòu)建公平高效的衛(wèi)生體制

加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)：防病、應(yīng)急、監(jiān)督;愛國衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)研究與應(yīng)用健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系：加強農(nóng)村和社區(qū)；引導(dǎo)社會資金進入建立健全健康保障體系：基本衛(wèi)生保健制度；城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度改革公立醫(yī)療機構(gòu)管理體制和運行機制：屬地化全行業(yè)管理；改變“以藥補醫(yī)”；收支管理藥品生產(chǎn)流通和監(jiān)管體制改革：國家基本藥物制度；藥品定價機制，加強監(jiān)管扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展

（一）成本效益原則根據(jù)國情合理選擇干預(yù)重點和方式突出公共衛(wèi)生服務(wù)（CDC、傳染病院建設(shè)）、應(yīng)急反應(yīng)機制建設(shè)（指揮系統(tǒng)、報病網(wǎng)絡(luò)、急救體系建設(shè)）、重大疾病控制（AIDS、SARS、禽流感、乙肝、結(jié)核病、血吸蟲?。┘匈Y源于成本低、效益好的基本醫(yī)療服務(wù)注重選擇適宜技術(shù)(藥物/器械/新療法等)（二）保障制度先行加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)--社會醫(yī)療保險制度框架：基本醫(yī)療保險、貧困人群救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度進展：截止2007年6月底，全國有2429個縣（市）開展，參加人口7億2千萬，參合率達到86%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點：到2006年底全國參加職工醫(yī)療保險人數(shù)約1.57億.醫(yī)療救助全面實施：2005年城鄉(xiāng)共救助1275萬人，救助金額16億元;2007年僅中央財政就安排20.4億元

(三)加強農(nóng)村衛(wèi)生需方支付能力：新型合作醫(yī)療制度供方服務(wù)能力：國家重點農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)項目(216億)包括貧困地區(qū)急救體系建設(shè)、住院分娩等城市支農(nóng)（如萬名醫(yī)師支援農(nóng)村）提高管理能力：鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立專職衛(wèi)生管理機構(gòu)或人員；加強培訓(xùn)等（四）實行分級醫(yī)療制度醫(yī)療機構(gòu)分工、分類改革城市醫(yī)療服務(wù)體系：減少層次：三級服務(wù)體系變成二級突出重點：大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改變功能：“倒三角”變?yōu)椤罢恰保ㄎ澹╆P(guān)口前移預(yù)防為主：計劃免疫、愛國衛(wèi)生運動、農(nóng)村改水、改廁健康教育：健康意識、健康知識健康促進：慢病干預(yù)、生活指導(dǎo)（六）人才是第一資源以醫(yī)學(xué)科研培養(yǎng)高精尖人才重視全科醫(yī)學(xué)教育各種形式培養(yǎng)、培訓(xùn)基層衛(wèi)生人才出臺吸引、留住人才到農(nóng)村、社區(qū)服務(wù)的政策補充：我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新方案（討論）改革的四項基本原則堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位。堅持立足國情，建立有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。堅持公平、效率和質(zhì)量統(tǒng)一，實現(xiàn)政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合。堅持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度體系與解決當(dāng)前突出問題結(jié)合起來。改革的總體思路

確立一個總體目標(biāo)完善四大體系健全八項體制機制和基本條件一個目標(biāo)

建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進人人享有基本衛(wèi)生保健。完善四大體系

公共衛(wèi)生服務(wù)體系:突出公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的功能、定位和發(fā)展方向，強調(diào)促進城鄉(xiāng)居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重大原則。醫(yī)療服務(wù)體系:堅持公立醫(yī)療機構(gòu)為主體、社會辦醫(yī)為補充，非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性為補充的辦醫(yī)原則，強調(diào)重在發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，強調(diào)建立基層服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院的有效合作機制，強調(diào)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療服務(wù)體系中的獨特作用。醫(yī)療保障體系:以發(fā)展具有社會保障性質(zhì)的基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度為主體，其他各種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，形成覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。藥品生產(chǎn)流通體系:把建立基本藥物制度作為國家藥品政策的核心，明確國家基本藥物制度的框架和主要內(nèi)容健全八項體制機制和基本條件(1)

管理體制:一是強調(diào)全行業(yè)管理的方向;二是強調(diào)屬地化管理的方向;三是強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確規(guī)劃主體，嚴(yán)格執(zhí)行程序，優(yōu)化衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)、布局;四是積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院管理體制改革，探索管辦分開的多種實現(xiàn)形式，可在衛(wèi)生部門之外或內(nèi)部設(shè)立專門的管理機構(gòu)負責(zé)公立醫(yī)院運行管理;五是提出逐步統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制的任務(wù)。健全八項體制機制和基本條件(2)運行機制:對公共衛(wèi)生機構(gòu)，在合理確定人員編制和工資水平的基礎(chǔ)上，實行全額預(yù)算管理，并加強對服務(wù)的監(jiān)管和考核。對政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)，實行收支兩條線或其他有利于維護基本衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)的預(yù)算管理辦法，促進轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，落實預(yù)防保健功能，并建立以服務(wù)為核心的考核激勵機制，確保效率和質(zhì)量。對公立醫(yī)院，一是建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)，探索實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。二是建立和完善合理的經(jīng)費補償機制，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品銷售的利益關(guān)系。三是完善和規(guī)范財務(wù)管理制度，實行核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助等管理方法，加強財務(wù)監(jiān)管。四是改革人事和分配制度。充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。健全八項體制機制和基本條件(3)投入機制:明確政府與社會的投入責(zé)任，確立政府在提