圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)

圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)

2014版，2015年快捷版本精選ppt血糖異常增高是圍術(shù)期的常見問題1、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。2、合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。(胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病)。3、圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營(yíng)養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。精選ppt大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。精選ppt圍術(shù)期血糖管理的基本原則1、識(shí)別血糖異常的高危人群：圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類（ｓｔｒｅｓｓ－ｉｎｄｕｃｅｄｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ）。一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。精選ppt圍術(shù)期血糖管理的基本原則2、合理的血糖控制目標(biāo)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴(yán)格則增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低總死亡率并無益處。盡管目前的結(jié)論主要來源于對(duì)ＩＣＵ重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對(duì)一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識(shí)。（中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)：寬松控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)8～10mmol/L，餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖8～12mmol/L，特殊情況可放寬至13.9mmol/L;一般控制:FBG或PMBG6～8mmol/L，2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖8～10mmol/L;嚴(yán)格控制:FBG或PMBG4.4～6.0mmol/L，2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖6～8mmol/L。）精選ppt圍術(shù)期血糖管理的基本原則3、圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時(shí)調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動(dòng)比穩(wěn)定的高血糖危害更大，嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵，并制定個(gè)體化的管理方案。精選ppt術(shù)前評(píng)估1．糖化血紅蛋白HbA1c(人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物)反映采血前三個(gè)月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評(píng)價(jià)血糖控制效果。（我國(guó)將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)定為6.5%以下。）對(duì)既往無糖尿病病史者，如果年齡≥４５歲或體重指數(shù)ＢＭＩ≥２５ｋｇ／ｍ２，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查HbA1c；HbA1c≥6.5％即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤７％提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低；HbA1c＞8.5％者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者HbA1c正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確精選ppt術(shù)前評(píng)估2．對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。病程長(zhǎng)的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。精選ppt術(shù)前評(píng)估３．手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。精選ppt術(shù)前準(zhǔn)備胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物：術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。1、糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖，術(shù)前應(yīng)停用至少２４小時(shí)；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用２４～４８小時(shí)。停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時(shí)間超過３天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。精選ppt術(shù)前準(zhǔn)備2、入院前長(zhǎng)期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長(zhǎng)效胰島素，劑量不變或減少１／３～１／２，停用餐前短效胰島素。精選ppt術(shù)前準(zhǔn)備3、術(shù)前控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg／dl（10.0mmol/L）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前血糖長(zhǎng)期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹≤180mg／dl（10mmol/L），隨機(jī)或餐后２小時(shí)≤216mg／dl（12mmol/L）精選ppt術(shù)前準(zhǔn)備4、避免術(shù)前不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。精選ppt

手術(shù)時(shí)機(jī)（2014版）1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合征）的患者推遲擇期手術(shù)。2、長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)，血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg／dl（10.0mmol/L），隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg／dl（12.0mmol/L）為宜。精選ppt圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)1、圍術(shù)期血糖測(cè)量方法：

床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高0.3mmol/L。精選ppt圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)2、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率：正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每４～６小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)1～2

小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5～１小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖≤70mg／dl（3.9mmol/L）時(shí)每5～15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤２小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。精選ppt圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：１、推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg／dl(7.8mmol/L）～180mg／dl(10.0mmol/L），不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg／dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg／dl（10.0mmol/L）。２、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥３ｄ的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg／dl（8.4mmol/L）。３．根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至108mg／dl（6.0mmol/L）～144mg／dl（8.0mmol/L）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤216mg／dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg／dl（13.9mmol/L）。精選ppt血糖管理實(shí)施方案：高血糖１、糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（ｇ）：胰島素（Ｕ）＝３～４∶１的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動(dòng)。２、盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長(zhǎng)抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。精選ppt血糖管理實(shí)施方案：高血糖３、血糖＞180mg／dl（10.0mmol／L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動(dòng)，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U／ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速，注意個(gè)體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。精選ppt血糖管理實(shí)施方案：高血糖４、嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術(shù)后和過長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)當(dāng)中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，在血糖＜250mg／dl

（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時(shí)可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測(cè)得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。胰島素＋糖雙泵同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。精選ppt血糖管理實(shí)施方案：低血糖１、低血糖的危害超過高血糖。血糖≤50

mg/dl（2.8mmol/L）時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間≤40mg／dl（2.2mmol/L）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。２、低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受100mg／dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。精選ppt血糖管理實(shí)施方案：低血糖３、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100

mg／dl（5.6mmol／L）應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。血糖≤70

mg／dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10～25ｇ快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注50％葡萄糖20～50ｍｌ，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴５％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖≥100mg／dl（5.6mmol/L）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。精選ppt血糖術(shù)后管理術(shù)后早期管理１．術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。２．術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。３．病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后