違章動火事故案例

違章動火事故案例講課人：黃永傳辦證流于形式大火燒醒眾人

2004年3月23日，某化工廠一車間在加固設(shè)備管架時，因為安全措施落實不到位，動火作業(yè)引燃了設(shè)備填料泄漏點，一干人馬苦于無實用應(yīng)急的消防器材，急得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，任憑大火為肆虐燃燒，差一點釀成重特大事故。事故經(jīng)過

2004年3月23日下午，該廠合成車間脫硫崗位7#羅茨機(jī)管道振動大，車間責(zé)成維修班對此處管架進(jìn)行加固。維修班長受領(lǐng)任務(wù)后，指派維修工方某、許某、彭某和電、氣焊工王某去執(zhí)行加固管架任務(wù)，并根據(jù)該崗位的危險性特點和動火級別區(qū)域劃分，辦理了特級動火作業(yè)票證。檢查作業(yè)人員根據(jù)票證上制定的措施和物質(zhì)落實要求，準(zhǔn)備了2只MF8干粉滅火器和1根直徑25mm、長15m的橡膠管作蒸汽管。另外，還找來幾塊破舊玻璃鋼瓦，對羅茨機(jī)的兩端填料處進(jìn)行了覆蓋遮擋。18時20分，動火作業(yè)點由北側(cè)轉(zhuǎn)移到蘿茨機(jī)的上方，焊工剛點焊了兩下，羅茨機(jī)南端填料開始起火，現(xiàn)場作業(yè)的方某、許某和彭某，立即操起滅火器滅火。由于不停機(jī)帶壓滅火，滅火器未能奏效，火不但沒有滅掉，反而竄入北端，導(dǎo)致北端填料也著起火，繼而羅茨機(jī)一圈都著起了火。這時方某、許某、彭某和電、氣焊工王某才慌了手腳，去拉蒸氣管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，現(xiàn)場接上水管，水管閥門長期銹蝕又打不開。同崗的操作人員發(fā)現(xiàn)后，一邊向生產(chǎn)調(diào)度室和公司領(lǐng)導(dǎo)報告，一邊趕來協(xié)助滅火，可是火已著大，把7#羅茨機(jī)完全包圍，隨時都有發(fā)生設(shè)備和管道爆炸的可能。幸虧廠部領(lǐng)導(dǎo)接到報警及時趕到，調(diào)集來值班維修工睡覺的棉被，并采取停機(jī)減壓的果斷措施，又層層蒙蓋上打濕了的棉被，隔絕了空氣與火源的接觸，大火才得以熄滅，火警危險得以排險，保住了生產(chǎn)設(shè)備。事故原因

1．設(shè)備泄漏。7#羅茨機(jī)填料漏氣，未引起檢修作業(yè)人員的高度重視，沒有采取得力的措施進(jìn)行有效隔絕，反而只是用幾塊破舊玻璃鋼瓦簡單地遮擋一下了事。當(dāng)高空動火作業(yè)焊花大面積四處飛濺落下，填料漏出的可燃煤氣與火源相撞，瞬間點燃，是發(fā)生事故的直接原因。

2．安全措施落實不到位。雖然按規(guī)定辦理了動火作業(yè)許可證，但在落實安全措施上卻采取敷衍塞責(zé)態(tài)度，牽了個蒸汽管只是放在現(xiàn)場，根本沒有接上蒸汽。其實現(xiàn)場根本沒有蒸汽可接，自欺欺人，當(dāng)蘿茨機(jī)填料著火了，慌忙去接蒸汽，錯失良機(jī)是發(fā)生事故的主要原因。

3．辦理動火作業(yè)票證流于形式。動火作業(yè)票證上規(guī)定，要在動火作業(yè)前做好“五落實”，即：安全教育落實，人員組織落實，消防物質(zhì)落實，預(yù)防措施落實，審批領(lǐng)導(dǎo)、當(dāng)班班長、片區(qū)安全員檢查落實?？墒?，該車間在辦理動火作業(yè)票證是筆筆代過，錯把特級改一級，隨便降低動火作業(yè)票證的等級，安全教育也是隨口說說而已，不疼不癢。在器材落實上，沒有實實在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2只滅火器，找了幾塊破玻璃鋼瓦來應(yīng)付。在措施落實上，沒有制訂切實可行的檢修方案，沒有確切有效的安全措施。檢查落實更是荒唐，監(jiān)火人指派操作工，操作工只顧忙于生產(chǎn)操作，根本無暇動火作業(yè)現(xiàn)場。班長檢查、安全員最后把關(guān)，都是在票證上簽了字，根本沒有解決實質(zhì)性問題，都沒有當(dāng)回事。這些是發(fā)生事故的重要原因。

4．責(zé)任心嚴(yán)重喪失。動火作業(yè)證上寫的可是面面俱到，但作業(yè)人員卻是視若無睹，我行我素。票證上寫出的措施條數(shù)不少，但作業(yè)人員根本不重視，不逐條落實。車間主任辦理了票證不是一一送達(dá)作業(yè)人員的手中，而是順手放在崗位操作室內(nèi)，作業(yè)人員誰也沒有看一眼，就盲目作業(yè)。指派的監(jiān)火人不到位（其實操作人員只顧忙于生產(chǎn)操作，根本無法行使監(jiān)火人的職責(zé)），車間指派的監(jiān)火人嚴(yán)重失誤。動火執(zhí)行人不持證就動火，在動火作業(yè)條件不具備的情況下沒有拒絕，違章作業(yè)。崗位班長不檢查措施落實是否，簽字后一走了之。票證辦理不認(rèn)真，走過場，工作人員嚴(yán)重喪失了責(zé)任心，是導(dǎo)致蘿茨機(jī)著火及使事故擴(kuò)大的一條極其重要原因。事故反思如果此次大火再晚幾分鐘撲滅，羅茨機(jī)和進(jìn)出口管道燃燒炸裂，壓力約40kPa時煤氣大量泄漏，很可能造成現(xiàn)場搶險人員大量中毒；發(fā)生一連串的爆炸，會把機(jī)房和不到10m遠(yuǎn)的5000m3的大煤氣柜以及容積高大的洗氣塔、脫硫塔、凈堿塔、1#、2#靜電除焦塔炸毀，方圓百余米內(nèi)的居民樓房會被夷為平地，成千上萬居民的生命將會愛到嚴(yán)重摧殘和威脅，后果簡直不堪設(shè)想。責(zé)任追究，追究的是責(zé)任，世界上恐怕沒有比喪失了責(zé)任而造成重特大事故更可怕了。許多事故都是可以避免的，就是因為有些人責(zé)任心不強(qiáng)，視責(zé)任為兒戲，玩忽職守，麻痹大意，僥幸蠻干，冒險而造成重特大事故發(fā)生，使社會和財產(chǎn)蒙受巨大損失。

動火作業(yè)注意事項動火前

1、動火作業(yè)所在單位技術(shù)人員應(yīng)首先對動火作業(yè)地點（部位）的作業(yè)條件進(jìn)行風(fēng)險評估，確定危險因素，制定相應(yīng)的作業(yè)程序及安全措施。

2、凡在生產(chǎn)、儲存、輸送可燃物料的設(shè)備、容器及管道上動火，應(yīng)首先切斷物料來源并加好盲板；經(jīng)徹底吹掃、清洗、置換合格后，打開人孔，通風(fēng)換氣；打開人孔時，應(yīng)自上而下一次打開，并經(jīng)分析合格。

3、動火作業(yè)許可證經(jīng)車間主任核準(zhǔn)，報安監(jiān)處、生產(chǎn)技術(shù)部、消防站審查合格，由生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師、安監(jiān)處長同時簽發(fā)。

4、辦理動火作業(yè)許可證審批手續(xù)時，除了將安全措施填入“動火作業(yè)許可證”外，還應(yīng)附編制后由各單位匯簽的安全技術(shù)措施，按照審批順序逐級審批。

5、清除現(xiàn)場一切可燃物，并準(zhǔn)備好消防器材。動火期間，距動火點30m內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃?xì)怏w，15m內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。在同一動火區(qū)域不應(yīng)同時進(jìn)行可燃溶劑清洗和噴漆等施工。

6、檢查動火工具是否符合要求，勞保用品，應(yīng)急救援器材是否準(zhǔn)備齊全，其它安全措施是否落實。

7、取樣分析合格后按規(guī)定進(jìn)行打火試驗。動火時

1、嚴(yán)格執(zhí)行“三不動火”原則，即沒有批準(zhǔn)的動火作業(yè)許可證不動火、動火監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場不動火、防火措施不落實不動火。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)動火部位與“動火作業(yè)許可證”不相符合，或者動火安全措施不落實時，動火監(jiān)護(hù)人有權(quán)制止動火；當(dāng)動火出現(xiàn)異常情況時有權(quán)停止動火；動火人不執(zhí)行“三不動火”原則又不聽勸阻時，有權(quán)收回“動火作業(yè)許可證”，并報告安監(jiān)處。

3、在動火作業(yè)過程中，當(dāng)作業(yè)內(nèi)容或環(huán)境條件發(fā)生變更時，應(yīng)立即停止作業(yè)，“動火作業(yè)許可證”同時廢止。

4、若間隔時間超過30分鐘繼續(xù)動火，應(yīng)再次進(jìn)行動火分析，或在管線、容器中充滿水后，方可動火。動火后

1、動火結(jié)束后的現(xiàn)場清理由動火作業(yè)人和監(jiān)火人負(fù)責(zé)，應(yīng)關(guān)掉電源、氣源，搬離動火設(shè)備，熄滅余火。凡電火花可能涉及到的地方都要進(jìn)行細(xì)致的檢查，確認(rèn)無殘留火種后，方可離開。

入罐作業(yè)謹(jǐn)防窒息死亡一、事故發(fā)生經(jīng)過

北京某廠是鋼鐵連軋污水處理的生產(chǎn)企業(yè)，污水處理過程中過濾罐濾料采用石英砂和無煙煤，罐體直徑5m，高8m，正常操作中罐為密閉狀態(tài)，由于在過濾罐下部安裝有許多過濾濾帽，在濾帽發(fā)生漏料時需要停水檢修。

2002年2月4日，四臺過濾罐因濾帽漏濾料而停水檢修。2月8日18時30分左右（過濾罐停水72小時后），操作工人在打開其中一個罐罐頂人孔及罐側(cè)開口（為卸濾料而設(shè)的）僅20分鐘，且無任何保護(hù)措施的情況下，入罐進(jìn)行作業(yè)時發(fā)生了死亡4人的重大死亡事故。

入罐作業(yè)謹(jǐn)防窒息死亡二、事故原因分析

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)毓膊块T及勞動安全部門對發(fā)生事故罐中氣體進(jìn)行了采樣分析，其中氧氣含量為5.05%（正常值為21%），二氧化碳為1.78%（正常值為0.03%）。

從分析結(jié)果可以明確得出，死亡事故的直接原因為罐中氣體成分中嚴(yán)重缺氧，造成工人窒息死亡。

由于污水中含有大量的微生物，過濾罐中污水排出后，在濾料表面截留了大量的微生物，罐中適宜的溫度、濕度、PH值以及濾料上的油污為微生物的滋生繁殖提供了適宜的條件和營養(yǎng)，在密閉的空間內(nèi)，經(jīng)過長時間的繁殖，大量的好氧菌消耗了罐內(nèi)有限空間氣體中的氧氣，產(chǎn)生了二氧化碳，大量的厭氧菌產(chǎn)生了二氧化碳及甲烷氣體，使罐中氣體組分發(fā)生了很大的變化。因此，罐中微生物的作用是造成本次事故的間接原因。

入罐作業(yè)謹(jǐn)防窒息死亡三、事故教訓(xùn)

這是一起嚴(yán)重缺乏安全知識而引發(fā)的事故，其一，污水過濾罐清洗、檢修崗位根本沒有安全操作規(guī)章制度，工人無章可依，只是憑經(jīng)驗操作。事實上，事故發(fā)生前的許多次下罐作業(yè)也都是在不作通風(fēng)處理，無任何保護(hù)措施的情況下進(jìn)行的，只是碰巧沒有發(fā)生事故而已，所以工人認(rèn)為是安全的。其二，本應(yīng)只是死亡一人的事故，卻死亡了4人。在第一人倒在罐內(nèi)時，接連3人均是在無任何保護(hù)措施的情況下入罐救人的，結(jié)果是救不了人反倒把自己的性命也搭上。

入罐作業(yè)謹(jǐn)防窒息死亡有限空間作業(yè)事故預(yù)防和對策

進(jìn)入有限空間作業(yè)屬高危險作業(yè)，作業(yè)前必須按規(guī)定辦理審批手續(xù)，作業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)檢查各項安全措施落實情況，并向作業(yè)人員認(rèn)真進(jìn)行安全交底。1、預(yù)防⑴進(jìn)入有限空的危害辨識和風(fēng)險評價；⑵工藝吹掃、置換過程中處理的合理有效；⑶盲板加堵路線的合理和確認(rèn)；⑷確定有效進(jìn)入的作業(yè)方案：①切斷電源；②空氣置換并分析合格；③用電安全。必須使用36V以下的安全防爆燈；④急救措施；⑸監(jiān)護(hù)人的落實和職責(zé)劃分。

入罐作業(yè)謹(jǐn)防窒息死亡2、對策⑴對作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前安全教育。作業(yè)人員進(jìn)入有限空間之前，進(jìn)行必要的安全教育和安全交底，讓作業(yè)人員明確，進(jìn)入有限空間可能出現(xiàn)的危害，同時對制定出的安全措施和風(fēng)險消減有明確的認(rèn)識并進(jìn)行確認(rèn)，不可簡單的要求以下要注意安全就行了，這對作業(yè)人員在有限空間作業(yè)有一定的指導(dǎo)性作用。⑵對進(jìn)入單一的設(shè)備進(jìn)行安全確認(rèn)。對進(jìn)入的單一設(shè)備，要從工藝、機(jī)械、安全、環(huán)境等幾方面全面進(jìn)行確認(rèn)。首先工藝處理是否到位，盲板加堵是否合理；其次，安全措施制定是否有針對性，應(yīng)急狀況下的救護(hù)是否有效，設(shè)備可能存在的危害是否明確，只有全面確認(rèn)有限空間可能產(chǎn)生的危害，才可以全面對事故進(jìn)行預(yù)防，有效地達(dá)到消除事故的作用。⑶確認(rèn)可燃物、毒物和氧含量的分析。

有限空間的分析必須是由有資質(zhì)的分析人員進(jìn)行，取樣點要有代表性，被測氣體或蒸汽體積分?jǐn)?shù)應(yīng)小于或等于該介質(zhì)與空氣混合物爆炸下限10%，氧含量應(yīng)在19%～23.5%(體積分?jǐn)?shù))的范圍，有毒有害氣體含量應(yīng)符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

⑷良好的作業(yè)工器具。

有限空間作業(yè)人員的工具、材料要按要求逐一進(jìn)行登記，對盛裝易燃易爆介質(zhì)的有限空間，工器具必須是軟金屬或木質(zhì)工具，目的是防止在作業(yè)過程中有火花產(chǎn)生造成對人員的傷害。照明應(yīng)符合安全電壓要求，必須采取防爆照明。入罐作業(yè)謹(jǐn)防窒息死亡

盲板抽堵引發(fā)重大事故1993年6月2日，某化學(xué)工業(yè)公司氮肥廠硝酸車間在進(jìn)行年度計劃大修時，由于檢修作業(yè)安全管理存在漏洞，管理不嚴(yán)，作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，造成氧化氮氣體泄漏，導(dǎo)致3名正在洗澡的女工吸入氧化氮氣體而發(fā)生急性中毒。一、事故經(jīng)過：

6月2日，某化學(xué)工業(yè)公司氮肥廠硝酸車間停車進(jìn)行年度計劃大修。停車后需要對2臺堿洗塔進(jìn)行酸洗，酸洗前需在5號堿洗塔和2號循環(huán)槽回流管間插盲板。檢修人員在午飯前插好了盲板。下午開始工作后，插其他幾個位置的盲板。在插盲板過程中，2名檢修人員在未接到任何指令的情況下，又將上午插好的盲板抽了出來。16時15分開啟酸泵，將20％稀硝酸送往堿洗塔。16時20分有人發(fā)現(xiàn)堿吸收循環(huán)槽處冒出棕黃色的氧化氮氣體，急忙通知有關(guān)人員停了酸泵，并打開鼓風(fēng)機(jī)放空閥，關(guān)出口閥。此時冒出的氧化氮氣體己飄向下風(fēng)側(cè)的硝酸鈉工段廠房及其廠房內(nèi)的女浴室。此時在女浴室有3名女工在洗澡，因吸入氮氧化物而發(fā)生急性中毒。二、事故分析：造成事故的主要原因，是檢修作業(yè)安全管理制度不嚴(yán)格，如插盲板作業(yè)管理混亂，沒有把責(zé)任落實到人，布置任務(wù)不到位，印發(fā)的盲板圖沒有給直接從事盲板抽插作業(yè)的檢修人員，且在插盲板處沒掛牌，插盲板后沒檢查等。此外，浴室距生產(chǎn)現(xiàn)場太近，在有毒害氣體產(chǎn)生的生產(chǎn)區(qū)域設(shè)置浴室等生活設(shè)施是不適宜的。三、事故教訓(xùn)與防范措施：

不論是大修還是小修，計劃內(nèi)檢修還是計劃外檢修，都必須嚴(yán)格遵守檢修工作的各項規(guī)章制度，辦理各種安全檢修許可證(如動火證)的申請、審核和批準(zhǔn)手續(xù)。這是化工檢修的重要管理工作。在檢修過程中要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，中修和大修應(yīng)成立檢修指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)檢修計劃、調(diào)度，安排人力、物力、運輸及安全工作。在各級檢修指揮機(jī)構(gòu)中要設(shè)立安全組，各車間安全負(fù)責(zé)人及安全員與廠指揮部安全組構(gòu)成安全網(wǎng)絡(luò)(小修也要指定專人負(fù)責(zé)安全工作)。對于抽堵盲板，根據(jù)檢修計劃，制定抽堵盲板流程圖，抽堵盲板時要采取必要的安全措施等。這起事故的發(fā)生，說明企業(yè)安全管理工作存在較多問題。在防范措施上，企業(yè)今后在組織檢修時，要嚴(yán)格管理制度，布置工作時要同時講安全，并且工作到位，責(zé)任到人。

由于高處作業(yè)時在空中進(jìn)行，施工現(xiàn)場地面人、機(jī)、物作業(yè)雜亂，形成立體交叉作業(yè)。因而危險大，容易從高處落下造成傷亡事故。

高處墜落事故

案例一：平臺布線不慎墜落

事故經(jīng)過

某車間調(diào)度員給電工組安排更換制板工房電線的任務(wù)。組長安排電工小賈、小易和小彬等三人去完成。

這天下午，電工賈、易、小彬三人來到工房拉線。后又登上室外一層和二層之間距地面高4.2米，寬0.65米的加固平臺工作。小易和小彬在前面打眼，小賈在后面布線，當(dāng)線布過工房西口約2.5米處時，小賈布線面朝墻蹲著進(jìn)行操作，不慎墜落在水泥地面上，加之為佩戴任何高處作業(yè)安全防護(hù)用具，只是耨不嚴(yán)重?fù)p傷，顱部骨折并顱底出血，經(jīng)多方搶救無效，于四日后的12時45分死亡。

原因分析

1.電工小賈登高作業(yè)違反操作規(guī)定，未系安全帶，未戴安全帽，以至在墜落時頭部受到嚴(yán)重傷害，是本次事故的直接原因。

2.車間領(lǐng)導(dǎo)及班組長安全意識淡薄，在安排此項任務(wù)時，未布置所要采取的防范措施。

3.此次換線原定從室內(nèi)走廊布線，后改為室外布線，未能考慮新施工方案中的不安全因素和注意事項，也是這次事故的一個因素。

案