肝硬化肝性腦病

肝硬化、肝性腦病1精選課件匯報(bào)病史12床楊金雨，00797664，男，48歲，永嘉人，因“反復(fù)嘔血、黑便1年余，再發(fā)6小時(shí)”擬“上消化道出血待查，酒精性肝硬化失代償期”收住我科患者訴20余年有胃出血手術(shù)史，發(fā)現(xiàn)“酒精性肝病”病史16年，5年前發(fā)現(xiàn)“肝硬化”。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，嗜酒史40余年，白酒1斤/天。一般農(nóng)保的，育有一子，孩子孝順，經(jīng)濟(jì)條件欠佳。2精選課件患者1年前出現(xiàn)嘔血，量較多，伴黑便、腹脹、乏力，無(wú)腹痛，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“酒精性肝硬化（失代償）”，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。9.8夜里患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約700ml，伴大量血凝塊，伴解血便3次，色鮮紅，量約300ml，頭暈、乏力，無(wú)黑矇，稍有上腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予“洛賽克、善寧、巴曲寧”等對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)至我院，急診擬“上消化道出血待查”收住我科。入科時(shí)患者神志清，肝病面容，鞏膜黃染，訴有口干、乏力，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)訴有惡心、嘔吐等不適。T：37.0℃，P：111次/分，R：21次/分，BP：106/62mmHg,急診查急診凝血功能常規(guī)檢查（4項(xiàng)）.(2014.09.09本院)：凝血酶原時(shí)間測(cè)定28.90秒，PT-INR2.77，活化部份凝血活酶57.20秒，D-D二聚體11.51μg/ml。血常規(guī)（五分類(lèi)）(急診）.(2014.09.09本院)：血紅蛋白(Hb）58g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)2.21×10^12/L，紅細(xì)胞壓積0.18，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量26.2pg，紅細(xì)胞體積分布寬度-CV20.5%，血小板計(jì)數(shù)(PLT)18×10^9/L，醫(yī)囑予內(nèi)護(hù)II級(jí)，禁食、心電監(jiān)護(hù)及善寧針抑制胰液分泌，奧西康針制酸護(hù)胃，巴曲亭止血，林格補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。3精選課件9.9患者解暗紅色血便2次，量約400ml、BP80-100/45-70，P90-105醫(yī)囑予備血6u，巴曲亭針，潘妥洛克，萬(wàn)汶針治療，夜里BP100-130/60-90。P80-100。患者血報(bào)告示：白蛋白16.3g/L，血紅蛋白(Hb)50g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)16×10^9/L，鈉131.1mmol/L。醫(yī)囑予加用瑞甘、巨和粒治療，改特利加壓素止血。9.10患者突發(fā)肝性腦病，神志不清，不能認(rèn)人，偶有煩躁，胡言亂語(yǔ)，對(duì)答不切題，急查血報(bào)告示：C反應(yīng)蛋白（快速）77.00mg/L，急診鈣1.65mmol/L，急診肌酐348μmol/L，急診血氨58.7μmol/L，今醫(yī)囑予米醋灌腸，乳果糖口服，加用天興，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針抗感染。4精選課件9.11患者意識(shí)較前稍清晰，偶有煩躁不安，偶有胡言亂語(yǔ)，對(duì)答部分切題，無(wú)惡心、嘔血，無(wú)便血，醫(yī)囑予半流低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。夜里患者精神軟，對(duì)答尚切題，訴乏力，無(wú)頭暈不適。12號(hào)患者嗜睡，能喚醒,意識(shí)清晰，對(duì)答切題，人物辨識(shí)能力尚可，訴有咳嗽，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐。生命體征平穩(wěn),P80-100，BP100-130/70-90，醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù),予標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊祛痰止咳。13號(hào)血報(bào)告示：急診血氨12.1μmol/L，急診尿素氮42.31mmol/L，急診肌酐204μmol/L，急診鈉128mmol/L。訴有腹脹，予速尿靜推后有所緩解，14號(hào)患者今查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，提示腹水生成，今醫(yī)囑予呋塞米片及螺內(nèi)酯片利尿、消腹水。15號(hào)患者血報(bào)告示：白蛋白20.9g/L，鈉124.7mmol/L，血紅蛋白(Hb)50g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)1.68×10^12/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)52×10^9/L，鉀5.25mmol/L，C反應(yīng)蛋白28.4mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶77U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶198U/L，堿性磷酸酶147U/L，總膽紅素297.3μmol/L，直接膽紅素148.8μmol/L，間接膽紅素148.5μmol/L，肌酐165.1μmol/L，尿素37.51mmol/L，尿酸504μmol/L，予速尿針及白蛋白針治療。5精選課件16患者訴有腹脹不適。醫(yī)囑予腹穿，放黃色澄清腹水約1000ml,過(guò)程順利。患者血報(bào)告示：總膽紅素370.3μmol/L，直接膽紅素229.0μmol/L，間接膽紅素141.3μmol/L，堿性磷酸酶170U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶182U/L，鈉氯96.6mmol/L，鉀5.39mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)19.25×10^9/L，血紅蛋白(Hb)57g/L，紅細(xì)胞壓積0.179，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)2.11×10^12/L，血小板壓積0.13，血小板計(jì)數(shù)(PLT)120×10^9/L。已無(wú)咳嗽，予停用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油。今患者已無(wú)明顯感染指征，予停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針抗感染，備血6U.17患者訴腹脹伴有惡心，無(wú)嘔吐，醫(yī)囑予胃復(fù)安針,托拉塞米針治療可緩解。18血報(bào)告示：C反應(yīng)蛋白（快速）19.00mg/L，血紅蛋白(Hb）52g/L，急診尿素氮37.38mmol/L，急診肌酐238μmol/L。9.20患者擅自離院，離院期間坐車(chē)約4-5小時(shí)，返回病房時(shí)尾骶部見(jiàn)明顯壓紅，局部有波動(dòng)感，面積約2cm*1.5cm,無(wú)明顯疼痛。9.22血報(bào)告示：白蛋白25.5g/L，血紅蛋白(Hb)45g/L，急診血氨27.1μmol/L，血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定23.40秒，鈉125mmol/L總膽紅素396.9μmol/L，直接膽紅素229.6μmol/L，間接膽紅素167.3μmol/L，尿素33.37mmol/L，肌酐218.2μmol/L，尿素/肌肝0.15，尿酸549μmol/L，血清鈣1.95mmol/L，醫(yī)囑予備血6u.近幾日患者訴睡眠欠安，胃納欠佳，腹脹，腹部膨隆，腹部、背部及大腿處出現(xiàn)散在瘀斑，醫(yī)囑加用螺內(nèi)酯片增強(qiáng)利尿效果，予托拉塞米針、速尿針等對(duì)癥治療。24晚T38.39.25血報(bào)告示：血紅蛋白(Hb)52g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)60×10^9/L。6精選課件護(hù)理診斷體液過(guò)多低血小板血癥T升高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無(wú)耐力、有受傷的危險(xiǎn)：與失血性周?chē)h(huán)衰竭，肝性腦病有關(guān)體液不足：與大量出血有關(guān)并發(fā)癥：肝性腦病-意識(shí)障礙，睡眠型態(tài)紊亂皮膚完整性受損知識(shí)缺乏焦慮7精選課件護(hù)理措施1體液過(guò)多:1）體位：平臥位，抬高下肢，大量腹水可半臥位，膈肌下降，利于呼吸2）避免腹內(nèi)壓驟升3）限制水鈉攝入：鈉500-800mg，水1000左右4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿藥，利尿以每天體重減輕不超過(guò)0.5KG為宜5）腹腔穿刺放腹水的護(hù)理6）病情觀察：觀察腹水及下肢水腫的消漲，記出入量，記腹圍體重，觀察水電解質(zhì)酸堿度及生命體征的變化8精選課件2低血小板血癥的護(hù)理：1．密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血所致的危急情況①觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。②觀察血小板數(shù)量變化。當(dāng)外周血小板<20×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。血小板數(shù)量愈少出血現(xiàn)象愈重，故對(duì)血小板數(shù)量極低者需密切觀察有無(wú)出血情況發(fā)生。③嚴(yán)重出血時(shí)，如鼻衄、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血，需定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。如面色蒼白加重，呼吸脈搏增快，出汗、血壓下降提示失血性休克。若有煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐、甚至驚厥，提示顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血時(shí)出現(xiàn)呼吸變慢不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔大小不等，提示合并腦疝。顱內(nèi)出血常危及生命。消化道出血時(shí)常有腹痛、便血。血尿、腰痛，提示腎出血。2．止血鼻、口粘膜出血可用浸有1%麻黃素或0.1%腎上腺素的紗條、棉球或明膠海綿壓迫局部。如上述壓迫止血無(wú)效，立即采用其它止血措施。對(duì)嚴(yán)重出血者需，輸注同血型血小板。3．消除恐懼心理患者對(duì)出血及止血技術(shù)操作可能產(chǎn)生懼怕，表現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)、不合作使出血加重。故術(shù)前需講明道理，盡量消除恐懼心理，爭(zhēng)取患者配合。4．避免損傷①床頭床欄用軟塑料制品包扎，限制劇烈活動(dòng)、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。②盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。③禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。④保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。5．預(yù)防感染患者病室應(yīng)與感染病室分開(kāi)。注意保持出血部位清潔。6．健康教育①指導(dǎo)壓迫止血方法。②指導(dǎo)自我保護(hù)方法。如服藥期間不與感染患者接觸，去公共場(chǎng)所需戴口罩，衣著適度，盡可能避免感染，以免引起病情加重或復(fù)發(fā)。③指導(dǎo)預(yù)防外傷方法。如不使用硬質(zhì)牙刷、不挖鼻孔、不玩銳利的玩具和工具，不做易發(fā)生外傷的運(yùn)動(dòng)。④溶血性貧血預(yù)后多數(shù)良好。但少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)型。故應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別出血征象，如瘀點(diǎn)、黑便，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即回院復(fù)查及治療。⑤脾切除治療的患者易患呼吸道及皮膚化膿性感染，甚至敗血癥。在術(shù)后2年內(nèi)，患者應(yīng)定期隨診，每月口服青霉素?cái)?shù)日或肌內(nèi)注射長(zhǎng)效青霉素1次，酌情注射丙種球蛋白，以增強(qiáng)抗感染能力。9精選課件3T升高1）降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫，遵醫(yī)囑用藥。降溫后30分鐘測(cè)體溫。2）加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；適當(dāng)飲水4）促進(jìn)患者舒適休息：（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息；（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等；（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通；（5）心理護(hù)理。10精選課件4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，并檢測(cè)白蛋白，血紅蛋白變化。出血停止后指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、流質(zhì)飲食，之后逐漸恢復(fù)正常飲食，肝性腦病急性期禁高蛋白飲食好轉(zhuǎn)后低蛋白飲食。鼓勵(lì)患者臥床時(shí)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，增進(jìn)食欲。

11精選課件5活動(dòng)無(wú)耐力、有受傷的危險(xiǎn):大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)床上大小便，定時(shí)翻身，隨時(shí)拉好床欄，家屬24小時(shí)陪護(hù)，病情好轉(zhuǎn)后可稍事活動(dòng)，做起時(shí)動(dòng)作緩慢，有頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，及時(shí)滿足患者的需求，患者生活用品放于患者方便取放的地方，協(xié)助生活護(hù)理。12精選課件6體液不足：首先建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥,快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察患者的神志變化，皮膚和甲床的色澤肢體是否溫暖和周?chē)o脈充盈情況，觀察每天出入量，遵醫(yī)囑定時(shí)留取標(biāo)本，以了解貧血程度、出血是否停止，協(xié)助內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)予三腔二囊管止血，提供舒適的體位，保暖。保持呼吸道通暢，必要時(shí)予吸氧，嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)。急性期禁食，少量出血指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、流質(zhì)飲食，出血停止之后進(jìn)食易消化，無(wú)刺激半流逐漸恢復(fù)正常飲食。13精選課件

7肝性腦病:1.嚴(yán)密觀察病人思維、認(rèn)知的變化，以判斷意識(shí)障礙的程度。加強(qiáng)對(duì)病人生命體征及瞳孔的監(jiān)測(cè)并記錄2.安慰病人，提供情感支持。3.加強(qiáng)護(hù)理，如有煩躁者應(yīng)加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷等意外。4.去除和避免各種誘發(fā)因素：(1)避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑等，以防抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧加重肝臟損害。(2)防止大量輸液，過(guò)量輸液可導(dǎo)致低血鉀、稀釋性低鈉血癥,腦水腫等，從而加重肝性腦病等。(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循環(huán)血量減少及大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)丟失，肝臟損害加重。(4)防止感染。感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負(fù)荷，并引起機(jī)體分解代謝增高，使氨的產(chǎn)生和耗氧量增加。(5)保持大便通暢，便秘使氨及其它有毒物質(zhì)在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，促進(jìn)毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。(6)上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，故出血停止后也應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉，以清除腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生。

14精選課件(7)禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。因低血糖可使大腦能量減少，致腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨毒性增加。5減少蛋白質(zhì)的攝入量：昏迷開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。神志清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)的量，每天20g以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過(guò)40—50g／d以植物蛋白為主。6用藥護(hù)理：

(1)使用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時(shí)，應(yīng)注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉鹽。應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過(guò)快，以免引起流涎，面色潮紅與嘔吐。(2)應(yīng)用苯甲酸鈉時(shí)注意有無(wú)飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。(3)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，做好出入量的記錄。(4)保護(hù)腦細(xì)胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少耗氧量。遵醫(yī)囑快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫。7做好昏迷病人的護(hù)理：(1)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。(2)做好口腔、眼的護(hù)埋，對(duì)眼瞼閉合不全者可用生理鹽水紗布覆蓋。(3)尿潴留者留置導(dǎo)尿管并詳細(xì)記錄尿的量、性狀、氣味等。(4)預(yù)防壓瘡：定時(shí)翻身，保持床鋪干燥、平整。(5)給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，