臨終患者的護(hù)理

生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。

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臨終病人的護(hù)理目錄臨終關(guān)懷（了解熟悉）

概念內(nèi)容基本原則臨終患者的身心護(hù)理（掌握&重點(diǎn)）

臨終病人的生理反應(yīng)、心理變化及護(hù)理措施；臨終病人家屬的安撫及護(hù)理。死亡后的護(hù)理（掌握了解）瀕死、死亡的概念及死亡標(biāo)準(zhǔn)和分期尸體護(hù)理的目的及操作程序喪親者的護(hù)理知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)態(tài)度目標(biāo)1.解釋：臨終關(guān)懷的概念

2.理解臨終病人護(hù)理的內(nèi)容、原則3.掌握臨終病人的生理心理變化及護(hù)理內(nèi)容4.了解臨終病人家屬的安撫與護(hù)理

5.說(shuō)出瀕死死亡的概念及掌握腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.簡(jiǎn)述死亡過(guò)程的分期

7.闡述尸體護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)

8.了解喪親者護(hù)理內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確完成尸體護(hù)理體現(xiàn)人道主義精神，尊重死者，給家屬以安慰第一節(jié)臨終關(guān)懷

一、臨終關(guān)懷的概念二、臨終關(guān)懷的內(nèi)容三、臨終關(guān)懷的基本原則一、臨終關(guān)懷的概念

是指向臨終病人及其家屬提供包括生理、心理

、

社會(huì)等方面的完整照顧，以控制患者癥狀，緩解其痛苦，保護(hù)其自尊，提高生存質(zhì)量，使臨終患者平靜、安寧、有尊嚴(yán)地度過(guò)人生的最后階段，同時(shí)減輕臨終患者家屬的精神壓力。二、臨終關(guān)懷的內(nèi)容

1.對(duì)癥處理疼痛，減輕患者痛苦患者的痛苦包括軀體和精神兩個(gè)方面。臨終關(guān)懷對(duì)軀體的處理原則是：以患者無(wú)痛苦為目的，基本不控制止痛劑的使用。對(duì)精神上的痛苦，通過(guò)醫(yī)生、護(hù)理人員及家屬齊心協(xié)力，主動(dòng)傾聽患者訴說(shuō)，根據(jù)患者心理狀況予以解脫，使其安度余生。2.美化生活環(huán)境，慰藉患者心靈美化生活環(huán)境主要包括使生活環(huán)境溫暖舒適，整潔明亮，氣味宜人等。另外，要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使其適應(yīng)并接受死亡是生命正常發(fā)展過(guò)程這一事實(shí)，解除心理壓力和痛苦，安然祥和地告別人生。3.加強(qiáng)關(guān)懷照顧，安撫患者家屬患者臨終前后，其親屬也將承受巨大的痛苦和折磨，因此，安撫患者家屬也是臨終關(guān)懷的工作內(nèi)容。一方面，通過(guò)對(duì)患者的關(guān)懷照顧，是家屬心理得以安慰；另一方面要使家屬盡早對(duì)患者的病情進(jìn)展及預(yù)后有一個(gè)正確的了解和認(rèn)識(shí)，在有充分心理準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員，共同完成對(duì)患者的臨終關(guān)懷，使患者“善終”，是親屬欣慰。

現(xiàn)代臨終關(guān)懷的起源和發(fā)展

現(xiàn)代的臨終關(guān)懷始于20世紀(jì)60年代。1967年，由桑德斯博士首創(chuàng)的現(xiàn)代化的臨終關(guān)懷醫(yī)院“圣克里斯多費(fèi)臨終關(guān)懷醫(yī)院”在英國(guó)倫敦成立。1974年，美國(guó)首家臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。2004年英國(guó)首先提出把2005年10月８日作為第一個(gè)世界臨終關(guān)懷及舒緩治療日。1988年8月，我國(guó)第一個(gè)研究死亡的機(jī)構(gòu)天津臨終關(guān)懷研究中心成立。之后，中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)和臨終關(guān)懷基金會(huì)、上海臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也相繼成立。知識(shí)拓展三、臨終關(guān)懷的基本原則（一）以照料為中心對(duì)臨終病人來(lái)講，治愈希望已變得十分渺茫，最需要的是身體舒適、控制疼痛、生活護(hù)理和心理支持，因此，目標(biāo)以由治療為主轉(zhuǎn)為對(duì)癥處理和護(hù)理照顧為主。（二）維護(hù)人的尊嚴(yán)患者盡管處于臨終階段，但個(gè)人尊嚴(yán)不應(yīng)該因生命活力降低而遞減，個(gè)人權(quán)利也不可因身體衰竭而被剝奪，只要未進(jìn)入昏迷階段，仍具有思想和感情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)維護(hù)和支持其個(gè)人權(quán)利；如保留個(gè)人隱私和自己的生活方式，參與醫(yī)療護(hù)理方案的制定，選擇死亡方式等。（三）提高臨終生活質(zhì)量有些人片面地認(rèn)為臨終就是等待死亡，生活已沒(méi)有價(jià)值。臨終關(guān)懷則認(rèn)為：臨終也是生活，是一種特殊類型的生活，所以正確認(rèn)識(shí)和尊重病人最后生活的價(jià)值，提高其生活質(zhì)量是對(duì)臨終病人最有效的服務(wù)。（四）共同面對(duì)死亡有生便有死，死亡和出生一樣是客觀世界的自然規(guī)律，是不可違背的，是每個(gè)人都要經(jīng)歷的事實(shí)。而臨終病人只是比我們?cè)缧┟鎸?duì)死亡的人，死賦予生以意義，死是一個(gè)人的最終決斷，因此，只有工作人員首先建立正確的生死觀，才能坦然地指導(dǎo)病人面對(duì)死亡、接受死亡，珍惜即將結(jié)束的生命的價(jià)值；同時(shí)應(yīng)和臨終病人一起共同面對(duì)死亡，將他們的經(jīng)歷視為自己的體驗(yàn)，要有恰當(dāng)?shù)囊魄椋驹谒麄兊慕嵌热ハ牒吞幚硪恍┦虑?。第二?jié)臨終病人的身心護(hù)理

三、臨終病人家屬的安撫及護(hù)理二、臨終病人的心理變化及護(hù)理一、臨終病人的生理變化及護(hù)理一、臨終病人的生理變化及護(hù)理（一）循環(huán)與呼吸系統(tǒng)變化及護(hù)理

病人可出現(xiàn)脈搏減弱或逐漸消失，呼吸困難，點(diǎn)頭樣或嘆氣樣呼吸、呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)等循環(huán)及呼吸功能衰退的征象。護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的生命體征，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧和吸痰。（二）消化與泌尿系統(tǒng)變化及護(hù)理

病人消化和泌尿系統(tǒng)功能紊亂，可表現(xiàn)為呃逆、腹脹、吞咽困難，尿潴留、便秘、大小便失禁等。護(hù)士應(yīng)了解患者的飲食習(xí)慣調(diào)劑好飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；做好排泄護(hù)理，尊重和滿足病人的需求。（三）皮膚與骨骼的變化及護(hù)理

臨終病人循環(huán)衰竭，皮膚黏膜可表現(xiàn)為蒼白、濕冷、發(fā)紺；病人不能進(jìn)行自主活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者漱口，并密切觀察病人情況，注意保暖，保持床褥舒適、整潔，勤翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。幫助患者保持頭發(fā)清潔，發(fā)型美觀。

（四）面容與感知覺的變化及護(hù)理瀕死病人常表現(xiàn)為希氏面容，即面肌瘦削、面部呈鉛灰色、嘴微張、下頜下垂、眼眶凹陷、雙眼半睜呆滯、瞳孔固定。病人視力逐漸減退，視力模糊至喪失。語(yǔ)言逐漸混亂、發(fā)音困難。而聽覺通常最后消失。

護(hù)士應(yīng)提供安靜、空氣新鮮的環(huán)境;注意眼部清潔：因聽覺通常最后消失，護(hù)理中應(yīng)注意語(yǔ)言親切、柔和、清晰。護(hù)理中應(yīng)避免在病人周圍竊竊私語(yǔ)。（五）神經(jīng)系統(tǒng)的變化及護(hù)理病人常有意識(shí)改變，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等。護(hù)士應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙的患者應(yīng)保障安全，必要時(shí)使用保護(hù)具。（六）臨近死亡的體征

各種反射逐漸消失，脈搏快且弱，血壓逐漸降低甚至測(cè)不到，呼吸困難等，皮膚濕冷，瞳孔散大。通?；颊吆粑韧Ｖ?，隨后心跳停止。

三階梯療法控制疼痛

目前世界衛(wèi)生組織（who）建議用三階梯療法控制疼痛：第一階段：選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等；第二階段：選用弱麻醉藥，如可待因、美沙酮等；第三階段：選用強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶。知識(shí)拓展美國(guó)心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過(guò)研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段：1、否認(rèn)期2、憤怒期3、協(xié)議期4、憂郁期5、接受期

否認(rèn)期

憂郁期

協(xié)議期

憤怒期

接受期二、臨終病人的心理變化及護(hù)理（一）否認(rèn)期心理變化及護(hù)理病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)通常是“不，這不會(huì)是我，那不是真的！”，以此極力否認(rèn)、拒絕接受事實(shí)，他們懷著僥幸的心情四處求醫(yī)，希望是誤診。否認(rèn)是病人應(yīng)對(duì)突然降臨的不幸的一種正常心理防御機(jī)制。此期，護(hù)士與病人之間應(yīng)坦誠(chéng)溝通，耐心傾聽，不必揭穿病人，也不要欺騙病人，注意醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的言語(yǔ)一致性，經(jīng)常陪伴在病人身旁，讓病人感受到護(hù)理人員的關(guān)懷。不，這不可能！一定是搞錯(cuò)了！（二）憤怒期心理變化及護(hù)理當(dāng)對(duì)疾病事實(shí)無(wú)法否認(rèn)時(shí)，病人常表現(xiàn)為生氣或激怒，產(chǎn)生“為什么是我，這不公平”的心理，往往將憤怒的情緒向家屬、朋友、醫(yī)護(hù)人員等接近的人發(fā)泄，或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表示不滿。護(hù)理人員要充分理解病人的痛苦，正確對(duì)待病人發(fā)怒、抱怨、不合作的行為，給予病人以關(guān)愛和寬容，允許病人宣泄他們的情感。同時(shí)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生，并取得家屬的配合。（三）協(xié)議期心理變化及護(hù)理

病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實(shí)。為了延長(zhǎng)生命，有些病人會(huì)做出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請(qǐng)讓我好起來(lái)，我一定……”的心理。此期病人變得和善，對(duì)自己的病情抱有希望，表現(xiàn)合作，能配合治療。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的感受，并給予指導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足病人的要求，使其減輕痛苦。（四）憂郁期心理變化及護(hù)理當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，無(wú)法阻止死亡的來(lái)臨時(shí)，會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)烈的失落感，出現(xiàn)悲傷、退縮、憂郁等反應(yīng)，甚至有輕生念頭。有的病人要求與親朋好友見面，希望有喜歡的人陪伴照顧。護(hù)理人員應(yīng)盡可能滿足病人的要求，給予同情和照顧，允許其用不同方式宣泄情感，鼓勵(lì)家屬陪伴，并加強(qiáng)安全保護(hù)。（五）接受期心理變化及護(hù)理在一切的努力、掙扎之后，病人變得平靜，接受即將面臨死亡的事實(shí)，喜歡獨(dú)處，睡眠時(shí)間增加，情感減退，平靜等待死亡的到來(lái)。護(hù)理人員應(yīng)幫助病人了卻未完成的心愿，提供安靜、舒適的環(huán)境，尊重其選擇，保持與病人的溝通，并給予適當(dāng)?shù)闹С?，使其安詳?shù)馗鎰e人世。三、臨終病人家屬的安撫及護(hù)理

臨終病人的家屬面臨著多方面的心理壓力，醫(yī)護(hù)人員在做好臨終病人護(hù)理的同時(shí)，也要做好臨終病人家屬的關(guān)懷照顧工作。

（一）滿足家屬照顧病人的需要

滿足家屬照顧病人的需要，讓家屬陪伴在病人身旁，護(hù)理人員為其提供必要的信息和指導(dǎo)。

（二）鼓勵(lì)家屬表達(dá)情感

護(hù)理人員要與家屬積極溝通，建立良好的關(guān)系，取得家屬的信任，鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受和遇到的困難，容忍和諒解家屬的過(guò)激言行。

（三）指導(dǎo)家屬對(duì)病人的生活照料

鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理計(jì)劃的制定和對(duì)病人生活照料，耐心指導(dǎo)家屬照料病人的有關(guān)護(hù)理技術(shù)，使家屬在此過(guò)程中獲得心理慰籍，讓病人感到親情溫暖。

（四）協(xié)助維持家庭的完整性

協(xié)助家屬在醫(yī)院環(huán)境中，營(yíng)造家庭生活氛圍，如共同進(jìn)餐等，維持家庭完整性。

（五）滿足家屬生理、心理和社會(huì)方面的需求

護(hù)理人員要關(guān)心理解家屬，幫助其解決實(shí)際困難，合理安排陪伴期間的生活。一、瀕死和死亡的概念二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)三、死亡過(guò)程的分期四、尸體護(hù)理五、喪親者的護(hù)理第三節(jié)死亡后的護(hù)理一、瀕死和死亡的概念

瀕死即臨終。是生命的最后階段，指病人在接受治療或姑息性治療后，病情加劇惡化，各種跡象顯示生命即將結(jié)束。

死亡是指?jìng)€(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久性停止。傳統(tǒng)死亡的概念是指心肺功能的停止。腦死亡是指全腦包括大腦、中腦、小腦和腦干功能活動(dòng)的不可逆停止。

安樂(lè)死

安樂(lè)死一詞來(lái)源于希臘語(yǔ),意為無(wú)痛苦、幸福的死亡。安樂(lè)死有兩層基本含義，其一，是一種無(wú)痛苦的死亡的狀態(tài)；其二，是一種死亡方法，指為結(jié)束不治之癥病人的痛苦所采取的無(wú)痛致死術(shù)。其形式可分為主動(dòng)與被動(dòng)兩種。主動(dòng)安樂(lè)死指由醫(yī)務(wù)人員或其他人采取措施,以結(jié)束病人的痛苦或加速死亡過(guò)程；被動(dòng)安樂(lè)死是指停止對(duì)病人采用的一切醫(yī)療措施，任其自然死亡。知識(shí)拓展二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)

目前醫(yī)學(xué)界基本沿用1968年世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上美國(guó)哈佛大學(xué)提出的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①不可逆的深度昏迷；②自發(fā)呼吸停止；③腦干反射消失；④腦電波消失（平坦）。

凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24h內(nèi)反復(fù)測(cè)試檢查，結(jié)果無(wú)變化，排除體溫過(guò)低（＜32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可宣告死亡。

美國(guó)《統(tǒng)一死亡判定法案》死亡標(biāo)準(zhǔn)

1983年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)律師協(xié)會(huì)等通過(guò)《統(tǒng)一死亡判定法案》（udda），建議美國(guó)各州采納以下條款：“一個(gè)人或循環(huán)和呼吸功能不可逆停止，或全腦，包括腦干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的確定必須符合公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?！痹摋l款實(shí)際上是讓傳統(tǒng)的死亡概念、標(biāo)準(zhǔn)和腦死亡的概念、標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)存在，避免了人們對(duì)死亡定義可能產(chǎn)生的誤會(huì)。知識(shí)拓展三、死亡過(guò)程的分期瀕死期：臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開始階段，各系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙，腦干以上的中樞神經(jīng)深度抑制。此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段表現(xiàn)為：意識(shí)模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減弱或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式及間斷呼吸。臨床死亡期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制已由大腦皮層擴(kuò)散至皮層下，延髓處于極度抑制狀態(tài)。此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng)表現(xiàn)為：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)。生物學(xué)死亡期：又稱全腦死亡、細(xì)胞死亡或分子死亡，是死亡過(guò)程的最后階段，機(jī)體新陳代謝停止，機(jī)體不可能復(fù)活。早期尸體現(xiàn)象（尸冷、尸斑、尸僵）晚期尸體現(xiàn)象（尸體腐敗）四、尸體護(hù)理

尸體護(hù)理是對(duì)臨終病人實(shí)施整體護(hù)理的最后步驟，是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容之一。做好尸體護(hù)理不僅體現(xiàn)對(duì)死者的尊重和對(duì)死者家屬的安慰，也體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的職業(yè)道德。目的準(zhǔn)備操作步驟注意事項(xiàng)目的

1.尸體整潔，姿勢(shì)良好，易于辨認(rèn)。

2.尊重死者，給家屬以安慰。準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩、手套。2.用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備：血管鉗、剪刀、衣褲、尸單、填好的尸體識(shí)別卡3張、別針3枚、不脫脂棉適量、梳子、繃帶、大單。另備：平車、臉盆、毛巾等；有傷口者準(zhǔn)備敷料，必要時(shí)備隔離衣和手套、屏風(fēng)。

3.環(huán)境準(zhǔn)備安靜、肅穆，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。姓名

住院號(hào)

年齡

性別

病室

床號(hào)

籍貫

死亡診斷

住址

死亡時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分護(hù)士簽名

醫(yī)院尸體識(shí)別卡操作說(shuō)明

操作步驟操作準(zhǔn)備安置體位整理遺容清潔全身填塞孔道包裹尸體尸體運(yùn)送終末消毒整理病歷處理遺物用物攜至床旁，屏風(fēng)遮擋，尊重死者。勸慰家屬暫時(shí)離開病室。撤去一切治療用物。尸體仰臥，雙臂放于身體兩側(cè)，放平支架，頭下墊枕，防止頭部淤血青紫。撤去被褥，留一大單或被套（撤去棉胎）遮蓋尸體.洗臉、閉合眼瞼及嘴，可按摩、熱濕敷眼周及下頜關(guān)節(jié)，如有義齒代為裝上，必要時(shí)用多頭繃帶托住下頜，維持良好遺容。脫去衣褲，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，并用松節(jié)油清除膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管拔除后縫合或用蝶形膠布封閉并包扎。用彎血管鉗將不脫脂棉花塞入口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，防止體液外流，棉花勿外露，保持尸體整潔，無(wú)滲液。穿上衣褲、梳理頭發(fā)，將第一張尸體識(shí)別卡系于腕部，撤去大單或被套。將尸單斜放在平車上，移尸體于尸單上，先將尸單兩端遮蓋尸體的頭和腳，再將尸單左右兩邊整齊包好，再用繃帶將胸、腰、踝部固定，將第二張尸體識(shí)別卡別在尸體胸部的尸單上。將尸體蓋上大單送至太平間，安置于停尸屜內(nèi)，將第三張尸體識(shí)別卡掛在停尸屜外。按終末消毒原則處理床單位、用物及病室。完成記錄，將死亡時(shí)間填寫在當(dāng)日體溫單40℃～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，注銷各種卡片，按出院手續(xù)辦理結(jié)帳。清點(diǎn)遺物交給家屬，家屬不在需兩人核對(duì)登記，交護(hù)士長(zhǎng)保存。注意事項(xiàng)1.尸體護(hù)理應(yīng)在醫(yī)生開出死亡證明、家屬同意后立即進(jìn)行，以防尸僵。2.做尸體護(hù)理時(shí)，態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，尊重死者，維護(hù)尸體隱私權(quán)，不可暴露尸體，并安置于自然體位。3.傳染病人尸體按隔離原則進(jìn)行護(hù)理。

五、喪親者的護(hù)理

喪親者是指死者的直系親屬。對(duì)于喪親者，最親近的人永遠(yuǎn)離開，是一種非常痛苦的經(jīng)歷，根據(jù)安格樂(lè)（engel）理論，喪親者的心理反應(yīng)可分為六個(gè)階段即：沖擊與懷疑期；逐漸承認(rèn)期；恢復(fù)常態(tài)期；克服失落感期；理想化期；恢復(fù)期。影響喪親者心理調(diào)試的因素是多方面的，如喪親者對(duì)死者的依賴程度、死者病程的長(zhǎng)短、年齡大小、宗教信仰、失去親人后的生活改變、親朋好友的支持等。護(hù)理人員應(yīng)充分理解喪親者的感受，給予必