內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心律失常

第三節(jié)心律失常病人護(hù)理第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理1精選ppt一、疾病概要正常心律起源于竇房結(jié)，并沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，頻率每分鐘60～100次（成人）節(jié)律基本規(guī)則。心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常。2精選ppt心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成：由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。心肌細(xì)胞的生理特性：自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性。興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力復(fù)習(xí)3精選ppt4精選ppt5精選ppt6精選ppt正常心電圖波形電壓時(shí)間7精選ppt心電圖儀8精選ppt9精選ppt正常心電圖波形10精選ppt11精選ppt按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征被動(dòng)性逸搏逸搏心律主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

12精選ppt【竇性心律失?！扛]性心律：心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律。頻率60~100次/分。正常竇性心律心電圖:竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置P-R間期在0.12~0.20sP-P（或R-R）間期之差0.12s13精選ppt14精選ppt

竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之:竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征15精選ppt（一）竇速—指竇性心律的頻率超過100次/分。病因：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低生理：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感，聽診心率快而規(guī)則。治療：一般無需治療，對(duì)因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率16精選ppt竇速心電圖表現(xiàn)

ECG特性：1、竇性心律，速率>100次/分（P-P間隔<0.6S）2、每個(gè)竇性P波

后都有一個(gè)QRS波群17精選ppt（二）竇緩—指成人竇性心律的頻率低于60次/分病因：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致：生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等病理：顱內(nèi)高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病冠心、病竇、急性心梗等藥物：洋地黃及抗心律失常藥物等

臨床表現(xiàn)：過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至?xí)炟?聽診慢而規(guī)則治療：HR不<分50次/分無癥狀的（生理性）無需治療

HR<40次/分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等

18精選ppt竇緩

sinusbradycardia

ECG特性：1、竇性P波2、P波速率<60次/分（P-P間隔>1.0S）19精選ppt

（三）竇性停搏—指竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象，又稱竇性靜止。病因：1、功能性：迷走神經(jīng)張力過高（氣管插管、咽部受刺激、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球）。2、病理性：多見，各種病因（炎癥、缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結(jié)功能低下3、藥物：洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮過量治療：功能性不需治療，有暈厥史者安裝人工起搏器。臨床表現(xiàn)：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識(shí)障礙；嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡20精選ppt竇性停搏

ECG特征：

1、很長一段時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)

2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系

3、長時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律。21精選ppt（四）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome,SSS）定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和/或傳導(dǎo)功能障礙，引發(fā)以心動(dòng)過緩為主要特征的多種心律失常，并引起相應(yīng)癥狀體征的臨床綜合征。常見病因：心臟病變(風(fēng)心、冠心、心肌炎、心肌病等)損害竇房結(jié)。病理：SA周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血↓22精選pptECG主要表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇緩，HR<50次/分，阿托品不易糾正2、竇性停搏（>2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變）4、慢-快綜合征5、交界性逸搏心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)

23精選ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)展緩慢。心動(dòng)過緩，重要臟器供血不足（頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應(yīng)遲鈍等）嚴(yán)重時(shí)阿-斯綜合征治療：1、病因治療2、無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察，HR過慢可用阿托品、異丙腎或麻黃素提高心率3、癥狀明顯者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）輔助檢查：EKG不能確診者可行阿托品實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、食道調(diào)搏（檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間）24精選ppt【房性心律失?！糠啃云谇笆湛s房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)和心房震顫25精選ppt（一）房性期前收縮

（房早）

病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等。電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的過早異位搏動(dòng)。正常人房性期前收縮發(fā)生率60％以上。26精選ppt27精選ppt房早臨床表現(xiàn)偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感，頭暈、心悸、胸悶。聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、絀脈28精選ppt房性期前收縮心電圖表現(xiàn)P′ECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常，可畸形，可無QRS4、P’后代償間歇多不完全房性早搏29精選ppt房早治療要點(diǎn)尋找病因，治療原發(fā)病。一般無需治療頻繁發(fā)作伴有心臟病者，可選鎮(zhèn)靜劑、普羅帕酮、β阻滯劑。30精選ppt（二）房性心動(dòng)過速簡稱房速，是室上性心動(dòng)過速的一種，是指起搏點(diǎn)在心房的異位心動(dòng)過速。按發(fā)病機(jī)制分為三種：自律性房性心動(dòng)過速；折返性房性心動(dòng)過速；紊亂性房性心動(dòng)過速。病因和發(fā)病機(jī)制：房速可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，與情緒激動(dòng)、疲勞、飲酒、濃茶有關(guān)。也可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，洋地黃中毒。31精選ppt房性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)

癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間大多有心悸、胸悶、乏力等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽診：心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150～250次/分32精選ppt房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)房性Pˊ波，心率160～220次/分，節(jié)律規(guī)則；Pˊ波可以直立（PR＞0.12S），也可以重疊于前一T波內(nèi)；QRS波形態(tài)與竇性心律相似，伴室內(nèi)差傳時(shí)可寬大畸形；RR規(guī)則，伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，下傳比例不規(guī)則時(shí)RR可不相等可繼發(fā)ST-T改變。起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)33精選ppt房性心動(dòng)過速心電圖34精選ppt房性心動(dòng)過速心電圖35精選ppt治療要點(diǎn)：積極治療原發(fā)心臟病，去除誘因刺激迷走神經(jīng)藥物：腺苷為首選藥

無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈36精選ppt（三）心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)（簡稱房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）在病因和發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)，有時(shí)可互相轉(zhuǎn)化。兩者即可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生。房顫是最常見的心律失常之一，遠(yuǎn)較房撲多見。1、病因和發(fā)病機(jī)制絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心等。手術(shù)后、急性酒精中毒、心包炎、心肌病等。37精選ppt2、臨床表現(xiàn)：房撲房顫的癥狀取決于有無心臟病、基礎(chǔ)心功能及心室率的快慢。如無心臟病心室率不快，可無癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少25～30％，導(dǎo)致冠脈循環(huán)和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫是心房內(nèi)附壁血栓形成，脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，以腦栓塞最常見。房顫體檢：心音強(qiáng)弱不等；心律絕對(duì)不齊；脈搏短絀。38精選ppt3、心電圖特征（1）房撲心電圖：P波消失代之以鋸齒狀心房撲動(dòng)波（F波），頻率250～350次/分。F波與QRS成固定比例，最常見比例為2:1房室傳導(dǎo)，有時(shí)也可比例不固定。QRS波群形態(tài)一般正常，伴差異性傳導(dǎo)時(shí)可寬大變形。39精選ppt（2）房顫

心電圖特征ECG特點(diǎn)：

竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS可寬大變性。40精選ppt快速率房顫慢速率房顫100～160次/分<100次/分41精選ppt4、治療要點(diǎn)積極尋找原發(fā)病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。有復(fù)律指證者應(yīng)盡量爭(zhēng)取藥物或電復(fù)律；不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率?？鼓委?2精選ppt【室性心律失?！渴倚云谇笆湛s室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)43精選ppt（一）室性期前收縮室性期前收縮（室早）是指起源于心室的過早異位搏動(dòng)，是最常見的心律失常。室早可以起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)（單源性室早），也可以于多個(gè)異位起搏點(diǎn)（多源性室早）；可成對(duì)、可單發(fā)、也可頻發(fā)；出現(xiàn)在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間的期前收縮，稱間位性或插入性期前收縮；每隔1、2、3個(gè)竇性搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。44精選ppt1、病因和發(fā)病機(jī)制期前收縮可見于健康人，多與疲勞、激動(dòng)、飲酒等有關(guān)。冠心病、心肌病、風(fēng)心病、心肌炎等各種心臟病常可引起。藥物毒性作用，電解質(zhì)紊亂，心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)均可引起期前收縮。2、臨床表現(xiàn)偶發(fā)室早，病人可無癥狀，也可有心跳暫停感或心悸；頻發(fā)室早，可影響心排量，有頭暈、乏力等；原有心臟病者可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛。聽診：心律不規(guī)則，有較長代償間期。45精選ppt3、室性期前收縮心電圖表現(xiàn)P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s2、QRS波群其前無相關(guān)P波3、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇46精選ppt47精選ppt4、治療要點(diǎn)（1）病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。（2）無癥狀或偶發(fā)室早，一般無需治療，或用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重可選美西律、胺碘酮。洋地黃中毒引起用苯妥英鈉；AMI引起用利多卡因。48精選ppt（二）室性性心動(dòng)過速室性性心動(dòng)過速是指發(fā)生于希氏束分支以下部位的心動(dòng)過速，簡稱室速。1、病因和發(fā)病機(jī)制：多見于心肌病變廣泛而嚴(yán)重的病人，最常見為冠心急性心梗。2、臨床表現(xiàn)：癥狀輕重取決于室速發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間。非持續(xù)室速（＜30秒）有心悸或無癥狀；持續(xù)室速引起血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫等癥狀。49精選ppt（1）3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早。（2）QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12S。（3）ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。（4）心室率一般為100～250次/分，心律可稍不規(guī)則。（5）P波與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離，可有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。（6）心室奪獲與室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)。3、室性心動(dòng)過速心電圖特征50精選ppt51精選ppt室性融合波52精選ppt4、室性心動(dòng)過速

治療要點(diǎn)

一般原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)室速，可不治療；持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦要治療。搶救要點(diǎn)：1、首選利多卡因靜注或靜滴2、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)3、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療53精選ppt（三）心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)（室撲）和心室顫動(dòng)（室顫）是最嚴(yán)重的致命性心律失常。前者為心室快而微軟的無效收縮；后者為個(gè)部心室肌無效而不協(xié)調(diào)的亂顫。室撲多為室顫前奏，室顫是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現(xiàn)。54精選ppt1、病因和發(fā)病機(jī)制：常見于冠心病、急性心梗、心肌病等。藥物毒性作用：洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等。電擊、雷擊、溺水等。創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)。2、臨床表現(xiàn)：室撲、室顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏！其特征為：病人意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。體格檢查：心音消失，脈搏觸不到，BP測(cè)不到，瞳孔散大。55精選ppt3、心電圖特征心室撲動(dòng)：P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而較規(guī)則的正弦波圖形，頻率150～300次/分。心室顫動(dòng)：P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波（室顫波），頻率150~500次/分。56精選ppt室顫

室顫

P-QRS-T波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）

頻率為150～500次/分57精選ppt58精選ppt4、室撲室顫動(dòng)治療要點(diǎn)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，按心肺腦復(fù)蘇原則進(jìn)行，力爭(zhēng)在4分鐘內(nèi)建立有效呼吸和循環(huán)。具體搶救步驟順序如下：A.保持氣道通暢，清除呼吸道異物。B.建立有效呼吸，立即進(jìn)行人工呼吸C.建立有效循環(huán)，進(jìn)行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。D.藥物治療，用腎上腺素，酌情用利多卡因等。E.實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。F.立即直流電非同步電擊除顫。G.對(duì)病情全面評(píng)估。H.實(shí)施低溫療法。I.對(duì)病人連續(xù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。59精選ppt【房室心臟傳導(dǎo)阻滯】房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或中斷。根據(jù)病因不同，阻滯部位可發(fā)生在房室結(jié)、房室束以及束支系統(tǒng)內(nèi)，阻滯程度可分三類。1、病因和發(fā)病機(jī)制：最常見器質(zhì)性心臟病。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏60精選ppt房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室（完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等

61精選ppt一度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉）ECG特點(diǎn)：

P-R間期>0.20S

每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）62精選ppt二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

ECG特點(diǎn)：

P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落63精選ppt二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

ECG特點(diǎn)：

P-R間期固定，可正?；蜓娱L

有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定64精選ppt三度房室傳導(dǎo)阻滯

ECG特點(diǎn)：

P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位，可正常，也可畸形Ⅲ度：癥狀:阿-斯聽診：S1強(qiáng)度不一，心律慢而規(guī)則，HR20～40次/分65精選ppt治療要點(diǎn)（1）病因治療：一度和二度Ⅰ型AVB：無需治療（2）藥物治療：二度Ⅱ型和三度AVB可選用阿托品、異丙腎（3）安裝人工心臟起搏器66精選ppt心律失常的護(hù)理67精選ppt68精選ppt69精選ppt（二）護(hù)理診斷/問題1、活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2、焦慮/恐懼：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常引起心輸出量減少有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏信息或信息有誤。70精選ppt（三）護(hù)理目標(biāo)病人的心悸癥狀緩解，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。