血管麻痹綜合征(劉德昭)

血管麻痹綜合征

的研究進展編輯課件定義和診斷標準臨床表現(xiàn)特點危險因素病理生理和發(fā)病機制臨床治療策略內(nèi)容簡介編輯課件

血管麻痹綜合征（vasoplegicsyndrome，VS）：

常發(fā)生于體外循環(huán)(CPB)下心臟手術(shù)后早期發(fā)生的、以嚴重的低血壓伴血液動力學高排低阻為特征的現(xiàn)象，類似膿毒血癥暖休克的變化，又稱血管擴張性休克（vasodilatoryshock)。定義編輯課件

發(fā)生率VS最早是由Gomes等人[1]于1994年報道的；心臟手術(shù)后，VS的發(fā)生率約8.841%，而心衰終末期置入左心輔助裝置的患者中，VS發(fā)生率可高達42%；VS也可發(fā)生于肝移植圍術(shù)期中[2]。GomesWJ,CarvalhoAC,PalmaJH,etal.JThorac

Cardiovasc

Surg1994;107:942-3Zhongping

Cao,etal.VasoplegicSyndromeDuringLiverTransplantation.Anesth

Analg2009;108:1941-1943

編輯課件

診斷標準持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素（≥0.5μg·kg-1·min-1）過程中，出現(xiàn)[3]：平均動脈壓<50mmHg，心臟指數(shù)（CI）>2.5L·min-1·m-2，右房壓<5mmHg，左房壓<10mmHg，

體循環(huán)血管阻力（SVR）降低<800dyne·s-1·cm-5

3.OzalE,KuralayE,YildirimV,etal.Preoperativemethyleneblueadministrationinpatientsathighriskforvasoplegicsyndromeduringcardiacsurgery.AnnThoracSurg2005;79(5):1615-9編輯課件SvO2熱敏導絲接頭熱敏電阻接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠端近端(bolus)Backform熱敏導絲距離標志熱敏電阻Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可獲取心臟前、后負荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的診斷中起重要作用編輯課件臨床表現(xiàn)特點1●心臟充盈壓減低，肺毛細血管楔壓(PCWP)4～11mmHg，但補液擴容對改善血流動力學作用不明顯；2●心動過速，心率>100次/min；3●肢體末梢毛細血管充盈好，氧飽和度正常，尿量減少；4●較長的體外循環(huán)時間；編輯課件臨床表現(xiàn)特點5●出現(xiàn)時間較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6h內(nèi)即有起始癥狀；6●需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物（如去甲腎上腺素）才能維持MAP≥60mmHg；7●無末梢厥冷、甲床發(fā)紺和脈搏細弱等現(xiàn)象；8●經(jīng)過縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭。編輯課件

危險因素Argenziano[4]報道，術(shù)前LVEF<0.35，則術(shù)后VS的發(fā)生率為64%。原因：左心室功能低下對循環(huán)兒茶酚胺反應性差血管緊張性差4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.A術(shù)前心功能差、LVEF低。編輯課件

危險因素CPB后低血壓可能與長時間的CPB和主動脈阻斷，促使內(nèi)毒素產(chǎn)生和細胞因子釋放有關(guān)。B體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長編輯課件

危險因素術(shù)前應用ACEI會增加術(shù)后血管收縮劑用量Armand[5]

認為原因為：（1）ACEI減少了血管緊張素II的合成，削弱了其縮血管作用；（2）ACEI妨礙了緩解肽的降解而導致擴血管效應，導致術(shù)后體循環(huán)血管阻力（SVR）下降5.ArmandMD,RémiH,CélineS,Riskfactorsforpost-cardiopulmonarybypassvasoplegiainpatientswithpreservedleftventricularfunctionAnn.ThoracSurg,2001,71:1428-1432

C術(shù)前應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)編輯課件

危險因素肝素常用于術(shù)前不穩(wěn)定性心絞痛和<21d發(fā)生心肌梗死的病人，可引起顯著的應激反應并產(chǎn)生兒茶酚胺但CPB可消耗大量的兒茶酚胺，最終導致血管緊張性和反應性降低，表現(xiàn)為血管擴張D術(shù)前使用肝素編輯課件病理生理和發(fā)病機制VS的可能機制1與CPB導致全身性炎癥反應有關(guān)

與內(nèi)毒素的作用相關(guān)23與精氨酸－血管加壓素（AVP）系統(tǒng)被破壞有關(guān)

與CPB術(shù)中的低溫有關(guān)

45與血管內(nèi)皮細胞受損有關(guān)編輯課件1與CPB導致全身性炎癥反應有關(guān)病理生理和可能機制CPB中，血液與人工材料接觸激活白細胞以及體液量的擴充，可導致一系列復雜的炎性反應，釋放炎性介質(zhì)。炎性介質(zhì)可通過直接或間接的作用對全身阻力血管產(chǎn)生顯著的影響，其中最具代表性的有：TNF-α、IL-1β、緩激肽等。編輯課件2與內(nèi)毒素的作用有關(guān)病理生理和可能機制VS的血流動力學改變與膿毒血癥的暖休克相似，高心排低阻力。CPB期間存在高水平的內(nèi)毒素，可導致內(nèi)臟血管的低灌注，組織低灌注激活血管平滑肌上的ATP敏感性k+通道，引起細胞超極化和抑制Ca2+通道,引起血管舒張。編輯課件3與精氨酸－血管加壓素（AVP）系統(tǒng)被破壞有關(guān)病理生理和可能機制AVP的作用：調(diào)節(jié)體內(nèi)水平衡，同時參與心血管系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，在壓力感受器調(diào)控下分泌，收縮血管平滑肌。Argenziano[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，VS患者CPB后血漿AVP濃度明顯低于未發(fā)生VS的患者，可能是潛在的神經(jīng)激素作用提高心臟充盈壓，激活心房牽張感受器，通過迷走神經(jīng)抑制AVP的釋放。

4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.編輯課件4與CPB術(shù)中的低溫有關(guān)病理生理和可能機制動物實驗[6]發(fā)現(xiàn)低溫可以引起動脈舒張，并降低血管對去甲腎上腺素的反應性；Tavares-Murta

[7]等報道：低溫體外循環(huán)雖可降低血漿NO含量，但可顯著增加細胞因子（如白細胞介素等）的產(chǎn)生6.許建屏,龍村,齊瑞東,等.低溫對兔心臟手術(shù)血管麻痹綜合征的影響.中華醫(yī)學雜志,2002，82(2):127．7.Tavares-MurtaBM,CordeiroA,MurtaEF,etal.Effectofmyocardialprotectionandperfusiontempratureonproductionofcytokinesandnitricoxideduringcardiopulmonarybypass.ActaCirBras,2007,22(4):243編輯課件5與血管內(nèi)皮細胞受損有關(guān)病理生理和可能機制內(nèi)皮細胞損傷后釋放出具有強烈的血管活性的化學介質(zhì)，它們會影響局部和全身的血管阻力、血管通透性、液體分布和心肌收縮力；血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)包括兩大類：（1）內(nèi)皮源性舒張因子：如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）；（2）內(nèi)皮源性收縮因子：如內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素II（AngII)、血栓素A2編輯課件NO在VS中的作用NO是目前比較確定與VS有關(guān)的血管活性物質(zhì)。Speziale[8]報道，95例常溫體外循環(huán)下冠脈搭橋的患者中，有3例發(fā)生了VS。此3例患者在體外循環(huán)結(jié)束后1、2、4h的血漿亞硝酸鹽水平與體外循環(huán)前相比明顯升高，且顯著高于未發(fā)生VS的患者8.SpezialeG,RuvoloG,MarinoRB.Arolefornitricoxideinthevasoplegicsyndrome.JCardiovascSurg,1996,37(3):301.編輯課件臨床治療策略縮血管藥物的應用亞甲藍的應用血管加壓素的應用編輯課件縮血管藥物的應用主要通過應用大劑量縮血管藥物，如苯腎上腺素和去甲腎上腺素，增加外周血管阻力，維持正常后負荷；不優(yōu)先考慮補容擴容，以免導致呼吸功能和腎功能衰竭。編輯課件縮血管藥物的應用去甲腎上腺素是目前最為常用的血管收縮藥，劑量從0.1～5.0μg·kg-1·min-1，以維持SVRI>1400dyne·s-1·m-2·cm-5，平均動脈壓>60mmHg，使用時間可達數(shù)天，直至癥狀消失；去甲腎上腺素能有效的改善血液動力學高排低阻現(xiàn)象，而對外周血流量及腎血流量無明顯影響；但有很多病例[9]使用去甲腎上腺素后仍難以控制血管麻痹，這可能與兒茶酚胺抵抗有關(guān)；9.LevinRL,DegrangrMA,BrunoGF,etal.Methylenebluereducesmortalityandmorbidityinvasoplegicpatientsaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg2004;77(2):496-9.編輯課件縮血管藥物的應用經(jīng)過36~48小時縮血管藥物支持后，如VS仍繼續(xù)存在，則可能引起心輸出量下降，并發(fā)展成為低心排綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭；同樣，如果增加縮血管藥物的劑量，血壓缺乏反應，則高度提示預后不良[4]。4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.編輯課件血管加壓素（AVP）的應用Argenziano[4]等報道了CPB后VS和AVP缺乏之間的關(guān)系：他們給應用左心輔助和行心臟移植術(shù)發(fā)生VS的患者使用AVP，結(jié)果患者平均動脈壓和全身血管阻力明顯升高，明顯減少了去甲腎上腺素的用量，而患者心臟指數(shù)沒有明顯變化。4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.編輯課件血管加壓素（AVP）的應用Masetti等人

[10]報道：大劑量輸注血管加壓素0.1～1IU/min（持續(xù)用藥時間58.8±37.3小時），能有效維持體外循環(huán)心臟手術(shù)后血管麻痹綜合征患者的血壓（收縮壓110mmHg），保證器官有效灌注。10.MasettiP,MurphySF,KouchoukosNT.Vasopressintherapyforvasoplegicsyndromefollowingcardiopulmonarybypass.JCardSurg.2002;17(6):485-9編輯課件血管加壓素（AVP）的機制A兒茶酚胺和AVP都能通過激活電壓門控性Ca2+通道，增加血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2＋濃度而收縮血管

BAVP還能抑制血管平滑肌cGMP的生成和三磷酸腺苷（ATP）激活的K+通道

因此，在兒茶酚胺治療無效的臨床病例中，AVP仍能有效的收縮血管編輯課件亞甲藍的應用亞甲藍是一氧化氮抑制劑，它同一氧化氮競爭，與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶的亞鐵血紅素部分結(jié)合，并激活該酶，進而抑制cGMP生成，使血管平滑肌細胞無法擴張；因此，亞甲藍能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管藥在內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的作用。編輯課件亞甲藍的應用Levin等人[11]進行了多中心臨床實驗：他們在確診VS后，于1小時內(nèi)持續(xù)靜脈輸注亞甲蘭1.5mg/kg，不僅有效的改善了發(fā)病率和死亡率，而且病程明顯縮短，病人均于2h內(nèi)癥狀消失。

11.LevinRL,Deg