消化道出血的診治講課講稿

消化道出血的診治一、定義上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。二、常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍，占30%－40%。2、急性胃粘膜病變

占15%－30%3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞，占20%－40%。4、胃癌5、其它：食管-賁門粘膜撕裂癥

血管異常

膽道出血肝硬化的自然病程一年死亡率1%3-4%20%處于代償階段，尚未出現(xiàn)食管靜脈曲張仍處于代償階段，但已出現(xiàn)食管靜脈曲張失代償階段，出現(xiàn)腹水失代償階段，食管胃底靜脈曲張破裂出血嚴(yán)重失代償階段，出現(xiàn)感染及腎功能障礙肝硬化不應(yīng)僅僅看做是一個(gè)單一的終末期疾病，而應(yīng)看成是可以根據(jù)顯著的臨床癥狀進(jìn)行分期的一組全身性疾病。肝硬化可看作一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過(guò)程，根據(jù)預(yù)后主要分為：肝硬化常見原因門脈高壓門靜脈高壓：由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征常見病因：各種原因所致的肝硬化門脈高壓為肝硬化發(fā)展的后果之一，可導(dǎo)致

食管胃底靜脈曲張的形成門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間存在許多交通支，門靜脈高壓時(shí)門靜脈回流受阻導(dǎo)致這些交通支開放。食管和胃底靜脈曲張，為門靜脈系統(tǒng)的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食管粘膜下靜脈開放。門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張和（或）門脈高壓性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。門體側(cè)支循環(huán)開放

消化道出血的發(fā)病率高且后果嚴(yán)重食管胃靜脈曲張可見于約50%的肝硬化患者消化道出血的年發(fā)生率達(dá)5%-15%盡管消化道出血有達(dá)40%的患者可以自發(fā)止血，

但仍有

的6周內(nèi)死亡率。至少20%三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象變化

嘔血與黑便上消化道出血后均有黑便，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑便。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。周圍循環(huán)衰竭出血量大，速度快→循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、皮膚蒼白及濕冷、煩躁不安、意識(shí)模糊，脈細(xì)、血壓↓、HR↑、尿量↓，嚴(yán)重－休克發(fā)

熱

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)制：不清楚。

有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉颍?)腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收→基礎(chǔ)代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥

上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。

主要因?yàn)椋貉t蛋白在腸道經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,被分解、吸收后導(dǎo)致血中BUN↑

一次出血后數(shù)小時(shí)開始升高，24－48小時(shí)達(dá)高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天恢復(fù)正常。

氮質(zhì)血癥2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→BUN↑

補(bǔ)充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進(jìn)入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段

大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無(wú)持續(xù)、重復(fù)出血的情況下，BUN↑超過(guò)4天，補(bǔ)充血容量、

糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無(wú)脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明

再出血或繼續(xù)出血。血象變化1)RBC、Hb、HCT

出血早期，血液濃縮→RBC、Hb、HCT正常。

3-4小時(shí)以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液滲入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。

出血后3～4小時(shí)Hb檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。

2)網(wǎng)織紅細(xì)胞

24小時(shí)內(nèi)↑，出血后4－7天可達(dá)5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑。可根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達(dá)1－2萬(wàn)/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)，WBC、BPC不高。四、診斷應(yīng)注意鑒別：如鼻衄、拔牙等情況吞下血液或進(jìn)食豬肝、菠菜

引起的黑便，應(yīng)加以鑒別；患者口服麗珠得樂(lè)等鐵劑或鉍劑藥物出現(xiàn)的黑

色糞便，也應(yīng)注意鑒別；

另嘔血還應(yīng)與咯血相鑒別。

出血病因的診斷1、根據(jù)病史、癥狀、體征。2、電子胃鏡檢查。3、選擇性動(dòng)脈造影（DSA）。4、外科剖腹探查。出血量的估計(jì)大便潛血陽(yáng)性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250－300ml

出血量<400ml：一般無(wú)全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等量出血(700ml)：心慌、頭暈、口渴、軟弱無(wú)力、甚至BP下降等大量出血(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降，尿量減少)。如何判斷是否繼續(xù)出血1)反復(fù)嘔血，黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便

顏色暗紅，腸鳴音↑；2)胃管抽出物有較多新鮮血；3)周圍循環(huán)衰竭無(wú)改善或惡化；4)CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性。五、治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；止血治療；病因治療；一般治療查血型、Hb

、備血

休息、禁食、鎮(zhèn)靜、吸氧、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、

心率及血氧飽和度等，必要時(shí)行中心靜脈壓

測(cè)定立即開放靜脈，建立輸液通道補(bǔ)充血容量主張先輸液，后輸血；緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。（急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。）當(dāng)收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。判斷補(bǔ)液量是否充分臨床表現(xiàn)：血壓、心率、口渴、四肢末端、頸靜脈充盈中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過(guò)量尿量：正常人每小時(shí)尿量25－50ml達(dá)到液體入量足夠仍少補(bǔ)液不足止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物1、垂體后葉素及其衍生物：包括垂體后葉素、三甘氨酸

賴氨酸加壓素（特利加壓素）

通過(guò)收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量。

2、生長(zhǎng)抑素及其類似物：十四肽生長(zhǎng)抑素（思他寧）、

八肽生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）

療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少，更輕微止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物3、普萘洛爾，納多洛爾等

應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50~60次/min，收縮壓維持90mmHg以上。

上消化道出血防治三步曲一級(jí)預(yù)防急性出血治療二級(jí)預(yù)防王竹,等.中國(guó)消化內(nèi)科雜志.2013;30(2):61-63.EutopeanAssociationforthestudyoftheLiver.JHepaol.2010Sep;53(3):397-417其它止血藥止血芳酸、止血敏、立止血、凝血酶、去甲腎上腺素、云南白藥等等抑酸藥止血凝血與PH相關(guān)

PH＞7.0血小板凝聚正常PH＜5.4血小板不能聚集PH＜4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。抑酸藥PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。常用的幾種PPI

第一代：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑第二代：雷貝拉唑、埃索美拉唑抗生素

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染，可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥，可使用頭孢菌素類。病例簡(jiǎn)介患者王海軍，男，34歲，漢族，無(wú)業(yè)，已婚。主因乙肝肝硬化2年余，嘔血2小時(shí)于2012-8-2419:00入院?，F(xiàn)病史：患者于2年前反復(fù)因“腹脹、嘔血、黑便”住院診治，診為“肝炎肝硬化（乙型）失代償期并上消化道出血”，予常規(guī)保肝、止血、抗病毒（阿德福韋酯片10mg1/日）等對(duì)癥治療，以及行“脾切除術(shù)+門-奇靜脈斷流術(shù)”。此后病情平穩(wěn)，定期復(fù)查，HBV-DNA<500copies/l，肝功正常。2小時(shí)前因食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)惡心，并嘔吐2次，胃內(nèi)容物混有少量鮮血，伴氣短、頭暈、周身乏力，無(wú)明顯心慌，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱。診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”入院監(jiān)測(cè)T36.6℃P76次/分R18次/分BP119/52mmHg，急查血常規(guī)：WBC15.3×109/L,RBC4.46×1012/L,HGB107g/L,HCT33.8%,PLT75×109/L；便潛血（++）；血糖10.50mmol/L，電解質(zhì)：K+2.95mmol/L，Na+140.7mmol/L，Cl-100.8mmol/L，CO2CP23.9mmol/L,尿素2.0mmol/L；凝血四項(xiàng)未見明顯異常。病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營(yíng)養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等病情穩(wěn)定后予以長(zhǎng)期口服普萘洛爾5mg2/日住院19天，病情好轉(zhuǎn)出院三腔二囊管壓迫止血只用藥物治療無(wú)效或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)，氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高注意并發(fā)癥：吸入性肺炎

氣管阻塞注意事項(xiàng)：根據(jù)病情8－24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血后24小時(shí)，先觀察24小時(shí)，若不出血即可拔管內(nèi)鏡下治療目的：控制急性食管胃底靜脈曲張出血，并盡可能使曲張靜脈減輕或消失以防止其再出血。包括食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療。病例簡(jiǎn)介原某某，女性，58歲，漢族，退休，已婚主因惡心、嘔血1天于2011-3-114:30入院。現(xiàn)病史：患者1天前于夜間偶感胃部不適，自覺(jué)惡心，嘔血1次，嘔吐物為鮮血，無(wú)血凝塊及宿食，量約100ml，伴胃部不適，無(wú)明顯頭暈、眼花，無(wú)乏力，無(wú)胸悶、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管靜脈曲張，食管內(nèi)有鮮血”。隨轉(zhuǎn)入我院住院。既往1988年前行“闌尾切除術(shù)”，1991年行子宮次全切術(shù)，有輸血史。1個(gè)月前嘔血、黑便1次，半個(gè)月前黑便1次。否認(rèn)肝炎家族史。入院后監(jiān)測(cè)T:36.6℃P：96次/分R：20次/分BP：107/70㎜Hg，未訴頭暈、惡心、嘔吐。急查：凝血四項(xiàng)大致正常；電解質(zhì)未見異常；血糖8.67mmol/L；血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Gran%62.3%，Gran#3.25×109/L，RBC3.52×1012/L，HGB112g/L，HCT34.26%，PLT86×109/L。

HCV-RNA：5.906×105copies/ml；HCV基因型1型。

診斷“肝炎肝硬化（丙型）失代償期合并上消化道出血”食管靜脈曲張---硬化劑治療術(shù)前術(shù)后6個(gè)月食管出血點(diǎn)術(shù)后1個(gè)月病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）緊急行胃鏡檢查及止血治療止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營(yíng)養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等待1周后再次行胃鏡下治療住院22天，病情好轉(zhuǎn)出院病例簡(jiǎn)介楊建剛，男，39歲，漢族，農(nóng)民，煤礦工，已婚。主因HBsAg陽(yáng)性17年，肝硬化病史3個(gè)月，咳嗽、咳痰、乏力3天，嘔血2小時(shí)于2013-12-6，18：58入院。否認(rèn)肝病家族聚集。于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)柏油樣便，4－5次/日，量不多，乏力，惡心，無(wú)嘔吐，腹部彩超示肝硬化；診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”，給予止血、保肝、抗病毒（恩替卡韋片）。于6小時(shí)前食用燉排骨和海帶后出現(xiàn)上腹部不適，無(wú)惡心、嘔吐，未加注意。2小時(shí)前突然出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，先后共3次，約2000ml，訴頭暈，心慌，口干，無(wú)明顯腹脹、腹痛，緊急來(lái)我院就診。診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”入院后監(jiān)測(cè)T:35.9℃P：105次/分R：24次/分BP：80/50㎜Hg，患者訴頭暈、心慌、疲倦乏力，口干，急查血常規(guī)：WBC11.7×109/L，Gran%62.3%，Gran#7.31×109/L，RBC1.65×1012/L，HGB46g/L，HCT12.83%，PLT145×109/L；凝血四項(xiàng)：PT-sec17.2sec，PT-INR1.52，PT-%62.9%，PT-PTR1.42。

胃底靜脈曲張出血---組織粘合劑注射治療術(shù)前術(shù)后2個(gè)月病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）補(bǔ)充血容量：予以輸注氯化鈉、懸浮紅細(xì)胞等緊急行胃鏡檢查及止血治療止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營(yíng)養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等待1周后再次行胃鏡下治療住院18天，病情好轉(zhuǎn)出院選擇性動(dòng)脈栓塞主要適合于內(nèi)鏡檢查病因未明或不適合內(nèi)鏡檢查的病例，行血管造影明確出血部位后再行動(dòng)脈栓塞術(shù)