抗心律失常藥物應(yīng)用原則

抗心律失常藥物應(yīng)用原則主要內(nèi)容抗心律失常藥物現(xiàn)代觀點(diǎn)抗心律失常藥物選擇基本原則抗心律失常藥物應(yīng)用原則一、AAD現(xiàn)代觀點(diǎn)90年代初,CAST結(jié)果公布,人們注意到：心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升CAST試驗(yàn)是藥物治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)Ⅰ類藥物開始衰落抗心律失常藥物應(yīng)用原則通常，心律失常是一項(xiàng)中間指標(biāo)。早搏、短陣室速的出現(xiàn)是一個(gè)“message”（信息），心律失常本身是一個(gè)“messenger”（攜帶信息的載體），醫(yī)生獲得這個(gè)“message”，應(yīng)該積極治療它原發(fā)的疾病，而不是去殺掉這些“messenger”，而用以治療的又是對心肌傳導(dǎo)、收縮有抑制，產(chǎn)生致心律失常作用的藥物，所以必然導(dǎo)致疾病加重，死亡率增加。CAST后開始冷靜對待AAD和冷靜對待心律失?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則開始認(rèn)識(shí)到并不是所有的心律失常治療都要治療只有危及生命的心律失常要治療開始認(rèn)識(shí)藥物的利弊只有那些從治療中獲益者才接受治療CAST試驗(yàn)是藥物治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)抗心律失常藥物應(yīng)用原則抗心律失常和促心律失常來自共同的靶點(diǎn)(1)Ⅰ類AAD，鈉通道阻滯減慢傳導(dǎo)，中止折返減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引起無休止室速(2)Ⅲ類AAD鉀通道阻滯延長QT間期，延長ERP，抗顫作用延長QT間期，增加復(fù)極離散，致顫作用(3)Ⅳ類AAD鈣通道阻滯阻滯ICa-L，抑制自律性和后除極電位，抗心律失常負(fù)性肌力，收縮功能抑制，HF加重

AAD一分為二抗心律失常藥物應(yīng)用原則缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重構(gòu)，對AAD藥物敏感正常心肌中應(yīng)用抗心律失常病態(tài)心肌中應(yīng)用促心律失常反應(yīng)采取措施，提高心肌對AAD的耐受性①抗缺血、抗HF治療，包括ACEI/ARB②避免低K+、低Mg2+③抗交感活性治療，-阻滯劑

AAD對心肌作用一分為二抗心律失常藥物應(yīng)用原則增加促心律失常反應(yīng)的因素HF心肌：復(fù)極已不同步，QT延長，對Ikr阻滯劑特別敏感(小心應(yīng)用ibutilide、sotalol)肥大心?。篒Na已降低，QRS波增寬，對Ⅰ類AAD特別敏感(禁用心律平)缺血心?。篒ks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，誘發(fā)交感風(fēng)暴(阻滯劑可預(yù)防猝死)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反應(yīng)低血K+，對Ikr阻滯劑十分敏感，Tpd

所以用藥前要了解心肌狀態(tài)，以增加安全？抗心律失常藥物應(yīng)用原則警惕藥物通道病Ikr阻滯劑(依布利特、多非利特、索他洛爾)模擬LQT2（實(shí)驗(yàn)性），交感刺激誘發(fā)TdPIks阻滯劑(chromanol293B)模擬LQT1，由交感活性增加誘發(fā)TdP。ⅠC類AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模擬Brugada綜合癥Brugada綜合癥帶有特征性(RBBB型，STv1-3↑)藥物性，無特征性，僅為QRS波增寬異丙腎素負(fù)荷模擬兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)抗心律失常藥物應(yīng)用原則心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn)上游治療

病因治療，延緩心肌重構(gòu)(ACEI/ARB、醛固酮受體阻滯劑、他汀類等應(yīng)該治在室律失常、猝死之前）正確選用AAD，治療危及生命的心律失常加強(qiáng)抗交感活性認(rèn)識(shí)了解心肌狀態(tài)，預(yù)防藥物性通道病抗心律失常藥物應(yīng)用原則二、AAD選擇的基本原則對于危及患者生命心律失常，考慮藥物的有效性是決定選擇的主要依據(jù)。當(dāng)心律失常治療立足于改善患者癥狀時(shí)，安全用藥的重要性更加凸顯。醫(yī)生針對不同的患者，須權(quán)衡利弊，明確心律失常的治療終點(diǎn)所在，制定最佳的治療方案。抗心律失常藥物應(yīng)用原則把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證

錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)導(dǎo)致抗心律失常藥物的過度使用,甚至濫用心律失常都需要治療?都需使用抗心律失常藥物?高明的醫(yī)生知道哪些病人需要治療更高明的醫(yī)生知道那些病人不需要治療適應(yīng)癥：臨床上導(dǎo)致明確與之相關(guān)的癥狀和/或具有潛在或直接導(dǎo)致心臟性猝死危險(xiǎn)的心律失常需要干預(yù)抗心律失常藥物應(yīng)用原則藥物治療安全性應(yīng)放在首位過去心律失常治療把心律失常看得很重，治療的目的就是消除心律失常，因此評價(jià)藥物，把有效性放在首位但實(shí)際治療的結(jié)果，心律失常發(fā)作次數(shù)是減少，也許患者的癥狀也減輕了，但對遠(yuǎn)期的結(jié)果不見得有利，已有多起大量的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證明AAD安全性上存在問題?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則藥物治療對死亡率的影響試驗(yàn)名稱入選病例標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)藥物隨訪時(shí)間(月)死亡率P治療組對照組CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS抗心律失常藥物應(yīng)用原則藥物治療障礙在于促心律失常，抗心律失常失常藥物幾乎都有促心律失常作用，因?yàn)榻?jīng)典的抗心律失常藥物基本都作用于離子通道，修飾通道活性，調(diào)整心電生理，起抗心律失常作用，但作用失平衡，引起電生理障礙，反而誘發(fā)心律失常，由此起促心律失常作用。因此什么情況應(yīng)該用藥物，什么情況不需用藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎地對待抗心律失常藥物應(yīng)用原則

急性心律失常藥物治療原則

如果心律失常本身導(dǎo)致了嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，一般應(yīng)采用電擊復(fù)律與靜脈用藥聯(lián)合，盡快糾正心律失常或控制過快的心室率以穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。此時(shí)針對心律失常的治療應(yīng)刻不容緩。未導(dǎo)致明顯血液動(dòng)力學(xué)紊亂，而只是加重了病人的癥狀，應(yīng)在病因治療基礎(chǔ)上考慮對心律失常的治療?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則ACS合并新發(fā)房顫如果血壓穩(wěn)定，可采用β-阻滯劑控制心室率，以緩解房顫引起的癥狀并可減輕過快心室率造成的心肌缺血狀況惡化。如病人合并心力衰竭，不能使用β-阻滯劑，可靜脈應(yīng)用胺碘酮來控制心室率

抗心律失常藥物應(yīng)用原則ACS合并反復(fù)發(fā)作惡性室性心律失常電擊復(fù)律后或靜脈藥物治療情況下，仍反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮盡快實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。緊急血運(yùn)重建將是挽救病人生命最有效的治療措施。如果僅依靠電擊復(fù)律加上大劑量抗心律失常藥物或聯(lián)合幾種抗心律失常藥物治療往往無效，并可導(dǎo)致電——機(jī)械分離？抗心律失常藥物應(yīng)用原則ACS合并的室性早搏急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并的某些心律失常，如室性早搏等，對血液動(dòng)力學(xué)和基礎(chǔ)疾病并無不良影響，則不應(yīng)針對心律失常本身采用抗心律失常藥治療。此時(shí)的主要治療是抗缺血和抗血栓治療，包括介入治療?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則

急性心律失常臨床處理常見的誤區(qū)對心律失常本身治療過度忽略AAD可能對病人帶來的危害,特別是大劑量、聯(lián)合靜脈使用時(shí)。例如對頻發(fā)室早、短陣的室速或心率較慢而血壓穩(wěn)定的室速，為急于控制心律失常，而采用大劑量靜脈用藥，或聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗心律失常藥，可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓甚至電機(jī)械分離。我們有時(shí)間等待在積極的病因治療和病人整體情況改善后，根據(jù)病情變化和仍然存在的心律失常性質(zhì)，做出治療決策。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則

慢性心律失常藥物治療原則

應(yīng)根據(jù)病因，是否合并器質(zhì)性心臟病及心律失常的性質(zhì)來決定治療方案和選擇抗心律失常藥物。治療前應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估。抗心律失常藥物應(yīng)用原則

評估要解決兩個(gè)問題：（1）患者的心律失常是否需要治療；（2）采用何種方式治療。對十分常見的室性或房性早搏，很多情況下，并不需要治療，病人的癥狀大多并非由早搏引起，而是由于對這種心律失常過分擔(dān)心、憂慮引起。醫(yī)生對診斷和預(yù)后不恰當(dāng)?shù)慕忉?，將加重病人的心理?fù)擔(dān)。兒童頻發(fā)室早無癥狀而成人卻有癥狀兒童不知道憂愁抗心律失常藥物應(yīng)用原則室早的治療原則室早的治療原則是不予以針對性治療，更不能對無癥狀性室早進(jìn)行長期抗心律失常藥物治療。針對明確病因室早的治療十分必要，對于頻發(fā)、復(fù)雜、伴有明顯癥狀的室早，中西藥治療都可選擇。對于室早的治療，應(yīng)僅限于有明顯癥狀或明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的患者。一旦患者病癥緩解，應(yīng)減藥或停藥。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則多數(shù)室早：無須治療

無癥狀偶發(fā)及頻發(fā)室早（甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律）均無需治療。功能性室早及病理性室早均如此。有器質(zhì)性心臟病病人的室性早搏和非持續(xù)性室速不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基礎(chǔ)心臟病的臨床表現(xiàn)。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則心肌炎后室早：過度治療普遍存在

少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可予以針對性藥物治療，癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個(gè)月，隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時(shí)，須繼續(xù)治療2~3個(gè)月。急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療，此時(shí)室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān)，而與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)，既不影響正常生活和工作，也不會(huì)發(fā)生致命性心律失常，過度治療有害無益。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則有癥狀的房顫無論房顫是持續(xù)性或永久性，首選的治療策略是抗血栓治療加上藥物控制心室率。預(yù)防腦卒中在房顫治療中最為重要。需要維持竇性心律，對未合并器質(zhì)性心臟病或輕度病變的患者，可選普羅帕酮，氟卡尼或索他洛爾。對合