疼痛治療的基本原則和常用方法

疼痛治療的根本原那么和常用方法吉林大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科張學(xué)華1a疼痛概述2a疼痛概述一、定義：世界衛(wèi)生組織〔WHO〕和國際疼痛學(xué)會〔IASP〕疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感經(jīng)驗。二、意義：1、疼痛是機體自我防御的表現(xiàn)2、疼痛能啟動復(fù)雜的體液反響，早期有助于急性疾病和損傷時保持穩(wěn)態(tài)；但如果這種變化過度或持續(xù)時間過長，將引起其他并發(fā)癥或增加患者的死亡率；3、疼痛可提示疾病的部位和性質(zhì)，利于診斷和鑒別診斷。3a疼痛概述1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征；2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除產(chǎn)痛是患者的根本權(quán)利〞；2002年第10屆國際疼痛學(xué)會〔IASP〕，與會專家達(dá)成共識“慢性疼痛是一種疾病〞。從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。4a疼痛概述三、疼痛分類根據(jù)病理學(xué)特征，疼痛可分為：傷害感受性疼痛〔又分內(nèi)臟痛和軀體痛〕神經(jīng)病理性疼痛兩類的混合性疼痛根據(jù)疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)，可分為：急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛又可分為慢性非癌痛和慢性癌痛其他特殊的疼痛類型還包括：反射性疼痛、心因〔源〕性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等5a疼痛概述三、疼痛分類〔一〕傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛傷害感受性疼痛：是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反響，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛：當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疼病發(fā)生異常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位，稱之為神經(jīng)病理性疼痛。混合性疼痛：兼有上述兩種性質(zhì)的復(fù)雜疼痛，中樞發(fā)生敏化后生成，通常表現(xiàn)為慢性疼痛或者是急性疼痛治療效果不理想。6a疼痛概述〔二〕急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指短期存在〔少于3個月〕、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。急性疼痛復(fù)發(fā)也常診斷為疼痛的再次發(fā)作。突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于產(chǎn)痛強度突然增加導(dǎo)致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。疼痛強度增加可能與活動相關(guān)，也可能原因不明，或與自發(fā)性疼痛的間斷惡化相關(guān)。慢性疼痛：無明顯組織損傷，疼痛持續(xù)3個月以上。慢性疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁和焦慮，對身心造成極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。如果在急性疼痛的初始階段疼痛未得到完全控制，可能會開展為慢性疼痛。7a疼痛概述〔三〕慢性非癌痛與癌痛癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷。雖然期望能長期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預(yù)計生存期有限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或藥物可能引起的長期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活質(zhì)量，因此不僅要求在鎮(zhèn)痛的同時盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保存患者的生活質(zhì)量。8a疼痛概述〔四〕其他疼痛分類反射性疼痛心因性疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛9a四、疼痛分級10a四、疼痛分級11a疼痛治療的常用方法12a疼痛治療的常用方法一、藥物治療研究說明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。二、多模式鎮(zhèn)痛三、超前鎮(zhèn)痛四、病人自控鎮(zhèn)痛五、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛13a疼痛治療的常用方法六、神經(jīng)阻滯療法七、物理療法八、微創(chuàng)療法九、手術(shù)療法十、中醫(yī)中藥及針炙十一、電刺激療法14a疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化處理15a疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化處理〔一〕明確治療目的有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反響最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時盡可能降低治療本錢16a〔二〕疼痛的診斷及評估掌握正確的評估方法對患者的初始評價內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對生理、心理、職業(yè)和社會的影響；既往評估疼痛的方式、所采取的治療方法和治療效果；有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；合并疾病和其他情況；盡可能全面的進行體格檢查；疼痛程度評估和疼痛性質(zhì)〔如酸痛、麻木痛等〕描述。2.定期再評價疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化處理17a〔三〕制定治療方案〔個體化〕需要考慮患者：疼痛強度、疼痛類型、根底健康狀態(tài)、合并疾病、患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求；采用藥物、非藥物和綜合治療方法。疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化處理18a〔四〕采取有效的治療包括：多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化處理19a藥物療法20a主要鎮(zhèn)痛藥物：藥物療法對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥阿片類藥物21a輔助藥物：藥物療法抗抑郁藥抗驚厥藥作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α2腎上腺素能受體的藥物作用于NMDA受體的藥物局部麻醉藥糖皮質(zhì)激素等22a藥物治療的根本原那么選擇給藥途徑：無創(chuàng)給藥為首選。制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期：調(diào)整藥物劑量：根據(jù)病人的疼痛強度隨時調(diào)整。鎮(zhèn)痛藥物的不良反響及處理：輔助治療：加強鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥用量。藥物療法23a

WHO：鎮(zhèn)痛三階梯治療藥物療法世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對癌癥痛患者使用“三步走〞的階梯式鎮(zhèn)痛方案。“三步走〞指的是:第一步，對輕度疼痛使用非阿片類鎮(zhèn)痛劑；第二步，對中度疼痛使用弱效的阿片藥物，可考慮加用非阿片鎮(zhèn)痛劑；第三步，對重度疼痛使用強效阿片，或合用非阿片鎮(zhèn)痛劑。24a

顯然，世界各國的癌癥痛患者都得益于WHO的階梯方案，這是有據(jù)可依的。國際癌癥協(xié)會WHO合作中心曾出示過一份關(guān)于階梯鎮(zhèn)痛的調(diào)查報告，其數(shù)據(jù)顯示：在2年之中有71％的疼痛患者應(yīng)用此方案治療有效，其疼痛程度的緩解都在67％以上。10年間對2118名疼痛患者進行了階梯治療，有效率達(dá)76％。WHO的鎮(zhèn)痛階梯能夠使90％的癌癥患者疼痛得到緩解。藥物療法25a非甾體類抗炎藥

26a一、概述NSAIDs：在抗炎藥物中作用最強的是甾體類激素藥物，即腎上腺皮質(zhì)激素，它們的結(jié)構(gòu)上呈甾體的特點。但凡結(jié)構(gòu)上不是甾體的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。從最初的阿司匹林開始，已有100多年歷史，百余種上千個品牌上市，廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱、各種疼痛病癥的緩解，是全球使用最多的藥物種類之一。非甾體類抗炎藥27a非甾體類抗炎藥〔一〕非甾體抗炎藥物的歷史古代希臘、羅馬柳樹皮浸出液----水楊酸1838年柳樹皮中提取到水楊酸1860年德國拜耳化學(xué)合成水楊酸1875年水楊酸鈉用于治療，最早NSAIDs1899年阿司匹林問世1949年保泰松1964年消炎痛28a非甾體類抗炎藥非甾體抗炎藥物的歷史20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛20世紀(jì)70年代雙氯芬酸、萘普生20世紀(jì)80年代萘丁美酮、吡羅昔康20世紀(jì)90年代初美洛昔康、尼美舒利20世紀(jì)90年代末塞來昔布、羅非昔布21世紀(jì)初依托考昔29a非甾體類抗炎藥〔二〕非甾體抗炎藥物的作用機制和藥理作用大多具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等相似藥理作用?！踩砃SAIDs的不良反響胃腸道損傷對血液系統(tǒng)的影響對肝臟、腎臟的損害對心血管系統(tǒng)的影響過敏反響神經(jīng)系統(tǒng)副反響的防治30aNSAIDs的分類根據(jù)對COX1和COX2選擇性不同分類COX1特異性只抑制COX1，對COX2沒有活性小劑量阿司匹林COX非特異性同時抑制COX1和COX2芬必得、布洛芬、噁丙嗪萘普生雙氯芬酸鈉高劑量阿司匹林吲哚美辛、吡羅昔康等COX2選擇性抑制COX2的同時，并不明顯抑制COX1較大劑量時也抑制COX1美洛昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸等對抑制重組COX2COX1所需濃度上的差異通常達(dá)2～100倍COX2特異性只抑制COX2，對COX1沒有活性依托考昔、羅非昔布塞來昔布對抑制重組COX2COX1所需濃度上的差異通常大于100倍31a根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類水楊酸類甲酸類阿司匹林吡唑酮類保泰松、安乃靜芳基烷酸乙酸類苯乙酸雙氯酚酸（英太青、奧濕克、戴芬、扶他林）吲哚乙酸類阿西美辛（優(yōu)妥）、依托度酸（羅?。?、芐達(dá)明舒林酸（奇諾力）、吲哚美辛（消炎痛）丙酸類布洛芬、芬必得（布洛芬緩釋膠囊）、酮洛芬、芬布芬、噁丙嗪（諾松）、洛索洛芬鈉（樂松）萘普生、萘普酮、托美汀、奧沙普嗪甲酸類滅酸類甲芬那酸、甲氯芬那酸昔康類烯醇酸氯諾昔康、吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比司）乙酰苯胺非那西丁、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）非酸性類萘丁美酮（瑞力芬）磺酰苯氨尼美舒利（瑞芝利，美舒寧、怡美力）昔布類依托考昔（安康信）、羅非昔布（萬絡(luò)）、塞來昔布（西樂保）32a依托考昔〔安康信〕33a安康信贏在強效34a其他國家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥：目前中國已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎安康信–新一代COX-2抑制劑治療急慢性骨關(guān)節(jié)炎的病癥〔OA〕慢性腰背痛治療急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病癥(RA)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛治療強直性脊柱炎的疼痛和炎癥35a獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)摘自FriesenRW,etal.BioorgMedChemLett.1998;8:2777–2782;PenningTD,etal.JMedChem.1997;40:1347–1365;RiendeauD,etal.

JPharmacolExpTher.2001;296:558–566.ClSO2CH3CH3NN三環(huán)甲基砜?36a血藥濃度達(dá)峰時間和半衰期

達(dá)峰時間

半衰期依托考昔 1 22塞來昔布

2–3 8–12雙氯芬酸鈉(緩釋)

2–4 1–2.3雙氯芬酸鈉(控釋)

雙氯芬酸鉀(速釋)

1/3–1 1–2

布洛芬 1–2 1.8–2美洛昔康 4.9–6 15–20萘普生 2–4 12–17萘普生(緩釋)

4–6 12–17

萘普生鈉 1–2 12–17萘普生鈉(控釋)