人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評估培訓講學

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效(liáoxiào)評估1第一頁，共52頁。術(shù)后評估(pínɡɡū)的重要性明確假體位置，有無骨折、脫位、松動預(yù)測(yùcè)假體壽命評估手術(shù)者技術(shù)水平，以利改進2第二頁，共52頁。評估(pínɡɡū)內(nèi)容三個部分臨床評定影像學評定康復評定3第三頁，共52頁。臨床評定4第四頁，共52頁。人工(réngōng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表疼痛(téngtòng)程度表現(xiàn)得分無44弱偶痛或稍痛，不影響功能40輕度一般活動后不受影響，過量活動偶有中度疼痛30中度可忍受，日常生活稍受限，但能正常工作，偶服較強的止痛劑20劇烈有時劇痛，但不必臥床；活動嚴重受限；經(jīng)常服用較強的止痛劑10病廢因疼痛被迫臥床；臥床也有劇痛；因疼痛跛行；病廢0最常用(chánɡyònɡ)5第五頁，共52頁。功能(gōngnéng)日?；顒拥梅謽翘菀徊揭浑A，不用扶手4一步一階，用扶手2用某種方法能上樓1不能上樓0交通有能力進入交通工具1坐在任何椅子上坐而無不適5在高椅子上坐半個小時而無不適3在任何椅子上均不舒服0鞋襪穿襪、系鞋方便4穿襪、系鞋困難2不能穿襪、系鞋06第六頁，共52頁。功能(gōngnéng)步態(tài)無跛行11稍有跛行8中等跛行5嚴重跛行0行走輔助器不需11平穩(wěn)舒適行走單手杖長距離7多數(shù)時間用手杖5單拐3雙手杖2雙拐0完全不能行走07第七頁，共52頁。功能(gōngnéng)距離不受限116個街區(qū)82～3個街區(qū)（50-100M）5室內(nèi)活動2臥床或坐椅（輪椅）0畸形無下列畸形得四分固定的屈曲攣縮畸形小于30°固定的內(nèi)收畸形小于10°固定的伸展內(nèi)收畸形小于10°肢體短縮小于3.2cm48第八頁，共52頁?；顒臃秶ㄖ笖?shù)(zhǐshù)值由活動度數(shù)與相應(yīng)的指數(shù)(zhǐshù)相乘而得）前屈0°～45°×1.045°～90°×0.690°～110°×0.3外展0°～15°×0.815°～20°×0.3大于20°×0伸展外旋0°～15°×0.4大于15°×0伸展內(nèi)旋任何活動×0內(nèi)收0°～15°×0.2活動范圍的總分為指數(shù)值的和×0.05優(yōu)：90～100分良：80～90分中：70～

80分差：低于70分9第九頁，共52頁。其他(qítā)量表國外Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分（歐洲(ōuzhōu)）HSS髖關(guān)節(jié)功能評分（美國）JOA髖關(guān)節(jié)功能評分（日本）國內(nèi)北京方案(fāngàn)（1982））北戴河標準（1993）分項百分制髖評分（1994）10第十頁，共52頁。影像學評定(píngdìng)11第十一頁，共52頁。這個關(guān)節(jié)做的怎么樣？如何(rúhé)評估？12第十二頁，共52頁。首次照片(zhàopiàn)很重要假體位置作為以后照片的參考（尤其(yóuqí)是骨溶解、松動、下沉等微小差別）預(yù)測假體壽命評估手術(shù)者技術(shù)水平13第十三頁，共52頁。評估(pínɡɡū)內(nèi)容髖臼假體：淚滴、沈通氏線、外展角、前傾角(qīngjiǎo)、髖臼旋轉(zhuǎn)中心股骨假體：頸干角、前傾角(qīngjiǎo)、柄-髓腔比界面：假體-骨界面；假體-骨水泥界面；骨水泥-骨界面雙下肢等長14第十四頁，共52頁。髖臼假體1外展角：45°±10°2前傾角：15°±10°3髖臼窩對假體包容率≥70%4雙側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)軸（股骨頭中心到淚滴的距離(jùlí)）相等5雙側(cè)下肢長度相差小于10mm15第十五頁，共52頁?！螦B為髖臼外展角紅線為髖臼旋轉(zhuǎn)軸右側(cè)小轉(zhuǎn)子低于左側(cè)(zuǒcè)，說明雙下肢不等長16第十六頁，共52頁。正位片上難以(nányǐ)區(qū)分髖臼前后傾，側(cè)位片大致判斷，準確判斷尚需CT

17第十七頁，共52頁。股骨(gǔgǔ)假體柄-髓腔軸線夾角通過正位X線片上測量假體柄長軸與股骨長軸間夾角來確定,夾角≤3°為中心固定(gùdìng),超出3°為內(nèi)翻或外翻固定(gùdìng)。18第十八頁，共52頁。柄-髓腔比分別在正位和側(cè)位X線片上,在三個水平(小轉(zhuǎn)子上緣、柄的中部、柄尖端近側(cè)1cm)檢測假體寬度與髓腔寬度之比(B/A×100%)來確定(quèdìng)。正位片上>80%,側(cè)位片>70%為匹配滿意。19第十九頁，共52頁。前傾角(qīngjiǎo)：10°必須由側(cè)位片評估。注意：部分假體自帶前傾角(qīngjiǎo)，術(shù)中應(yīng)予注意，以免術(shù)中再前傾放置引起前傾過度20第二十頁，共52頁。假體位置測量(cèliáng)的意義假體位置不正確會增加脫位風險,加快磨損，相關(guān)因素包括(bāokuò)：髖臼外展角增大髖臼前傾角偏大或偏小髖臼假體位置偏外股骨柄前傾增大或減小股骨頭中心與髖臼中心未重合股骨柄內(nèi)翻會誘發(fā)松動或斷裂21第二十一頁，共52頁。左側(cè)髖臼假體外展角(zhǎnjiǎo)偏小，右側(cè)外展角(zhǎnjiǎo)正常22第二十二頁，共52頁。前傾角增大(zēnɡdà)，脫位風險增大(zēnɡdà)23第二十三頁，共52頁。股骨柄內(nèi)翻，誘發(fā)假體松動(sōngdòng)及周圍骨折24第二十四頁，共52頁。應(yīng)力遮擋(zhēdǎng)致股骨矩、大小轉(zhuǎn)子局限性骨質(zhì)吸收25第二十五頁，共52頁。髖臼劃分為三個區(qū)域(qūyù)，透亮帶在1區(qū)較常見，如范圍擴大甚至涉及2、3區(qū)，松動可能性大股骨劃分為1-7區(qū)，透亮帶常見于1區(qū)，偶見于7區(qū)，但不應(yīng)出現(xiàn)在2-6區(qū)26第二十六頁，共52頁。柄-髓腔比分別在正位和側(cè)位X線片上,在三個水平(shuǐpíng)(小轉(zhuǎn)子上緣、柄的中部、柄尖端近側(cè)1cm)檢測假體寬度與髓腔寬度之比(B/A×100%)來確定。正位片上>80%,側(cè)位片>70%為匹配滿意。骨-假體界面(jièmiàn)27第二十七頁，共52頁。中南大學湘雅二醫(yī)院(yīyuàn)骨科生物型假體，應(yīng)使骨組織在假體表面“直接貼附生長”，理論上假體-骨界面不能大于1mm。但臨床(línchuánɡ)中很難達到骨-假體界面(jièmiàn)臨床中達到標準柄-髓腔比即可達到滿意的臨床效果。28第二十八頁，共52頁。非骨水泥型骨-假體界面薄層纖維層有可能是新生骨組織及纖維組織組成(zǔchénɡ)，表現(xiàn)為﹤2mm的透亮區(qū)透亮(tòuliàng)區(qū)29第二十九頁，共52頁。髖臼側(cè)透亮(tòuliàng)區(qū)進行性增寬，累及1、2、3區(qū)，股骨側(cè)骨-假體界面透亮(tòuliàng)區(qū)﹥2mm，涉及2-7區(qū)，提示假體松動透亮(tòuliàng)區(qū)透亮(tòuliàng)區(qū)30第三十頁，共52頁。組件移位(yíwèi)是假體松動直接征象髖臼假體向下移位(yíwèi)、傾斜，股骨假體隨之傾斜31第三十一頁，共52頁。組件移位是假體松動(sōngdòng)直接征象髖臼假體向上移位、傾斜，可見(kějiàn)髖臼緣骨折骨折(gǔzhé)32第三十二頁，共52頁。組件(zǔjiàn)移位有時非常細微，需和前片對比以淚滴線為標準(biāozhǔn)，可見髖臼假體移位，髖臼緣骨折骨折(gǔzhé)33第三十三頁，共52頁。骨水泥應(yīng)在骨床面上分布均勻(jūnyún)，切忌骨水泥集中于一區(qū)，其他區(qū)骨水泥不足骨水泥應(yīng)具有一定的厚度，一般為3-4mm髖臼側(cè)骨水泥(shuǐní)34第三十四頁，共52頁。理想(lǐxiǎng)的骨水泥厚度近端4-7mm(此處應(yīng)力高度集中)，有利于吸收震蕩,避免爆裂。遠端2-3mm，避免假體與骨的直接接觸。骨水泥應(yīng)均勻一致(yīzhì)的涂布于假體四周。股骨(gǔgǔ)側(cè)骨水泥35第三十五頁，共52頁。遠端骨水泥量不夠(bùgòu)，柄外翻，骨水泥分布不均遠端骨水泥量不夠(bùgòu)，柄內(nèi)翻，骨水泥分布不均36第三十六頁，共52頁。失敗(shībài)病例髖臼假體偏內(nèi)，外展角偏大，骨水泥(shuǐní)過多，透亮區(qū)累及2、3區(qū)，并﹥2mm37第三十七頁，共52頁。脫位原因：髖臼位置不佳，前傾角偏小，打磨(dǎmó)深度不夠，位置偏淺38第三十八頁，共52頁。聚乙烯磨損顆粒致骨溶解，圖示螺釘周圍(zhōuwéi)有多個局限性透亮區(qū)39第三十九頁，共52頁。股骨頭中心與髖臼中心偏離，提示(tíshì)可能有聚乙烯磨損、脫落股骨近端的(duāndì)透亮區(qū)，邊緣光滑40第四十頁，共52頁。感染(gǎnrǎn)X線表現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，邊緣模糊透亮區(qū)與假體不平行硬化邊消失骨皮質(zhì)(pízhì)內(nèi)側(cè)模糊，有骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)增生骨掃描假體周圍彌漫性濃聚41第四十一頁，共52頁。假體松動、聚乙烯磨損、感染(gǎnrǎn)的鑒別診斷假體松動表現(xiàn)為條狀(tiáozhuànɡ)透亮區(qū)（A）聚乙烯磨損后的局部反應(yīng)表現(xiàn)為局部透亮區(qū)（B）感染為不規(guī)則透亮區(qū)，并可見骨膜反應(yīng)42第四十二頁，共52頁。感染(gǎnrǎn)表現(xiàn)：不規(guī)則骨質(zhì)破壞，假體周圍骨膜反應(yīng)43第四十三頁，共52頁?？祻?kāngfù)評定44第四十四頁，共52頁。臨床評定、影像學評定

不能完全取代(qǔdài)康復評定注意：一個似乎(sìhū)“完美”的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)不代表患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能完全恢復，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復訓練和康復評定十分重要！45第四十五頁，共52頁。評定(píngdìng)標準髖關(guān)節(jié)活動度檢查肌力檢查日常生活活動能力(nénglì)肢體殘疾標準46第四十六頁，共52頁。髖關(guān)節(jié)活動度檢查(jiǎnchá)47第四十七頁，共52頁。肌力(jīlì)檢查肌力分級標準髖關(guān)節(jié)肌肉手法測試