控?zé)熍嘤?xùn)課件教學(xué)資料

醫(yī)務(wù)人員控?zé)?/p>

知識(zhīshi)培訓(xùn)裕安區(qū)衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦2011-5-28第一頁，共38頁。世界衛(wèi)生組織已將煙堿(yānjiǎn)依賴作為一種疾病列入國際疾病分類（ICD-10,F17.2)，確認(rèn)煙草是目前對人類健康的最大威脅煙堿依賴是一種(yīzhǒnɡ)慢性高復(fù)發(fā)性病第二頁，共38頁。尼古丁是一種興奮劑，可以使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快的感覺尼古丁最大的危害在于它的成癮性，且作用極為迅速，吸入只需7.5秒就可達(dá)到大腦（靜脈注射需13.5秒）。它還是一種抗焦慮藥物，過量吸入可引起抑制或麻痹作用長期吸煙可使人體對煙堿(yānjiǎn)產(chǎn)生依賴性，機(jī)體活力下降，記憶力減退，工作效率低下，以及造成多種器官受累的綜合病變煙堿(yānjiǎn)依賴實(shí)際是尼古丁依賴第三頁，共38頁。軀體依賴：戒斷綜合征煙的戒斷癥狀：煩燥不安、易怒、焦慮(jiāolǜ)、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等精神依賴：又稱心理依賴性，俗稱“心癮”。表現(xiàn)為對藥物的強(qiáng)烈渴求。行為表現(xiàn)：強(qiáng)迫性地、連續(xù)或定期用物尼古丁依賴(yīlài)癥狀第四頁，共38頁。有些人一次就戒掉了有些人在失敗過多次之后終于(zhōngyú)戒煙成功有的人在戒煙后出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀而有的人戒煙后完全沒有不適感有的吸煙者可能嘗試幾次戒煙就有幾次迥然不同的感受

人們(rénmen)戒煙的經(jīng)歷差異煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷，需要多次嘗試(chángshì)才能最終戒煙第五頁，共38頁。約70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%～70%的吸煙者對戒煙感興趣約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的行為(xíngwéi)被視為楷模和榜樣醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選戒煙——醫(yī)生(yīshēng)責(zé)無旁貸第六頁，共38頁。全國(quánɡuó)無煙日被動(bèidòng)吸煙報(bào)告〔吸煙與健康行動協(xié)會(xiéhuì)〕成立英國控?zé)熃M織英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第四次報(bào)告男性醫(yī)生6865575549432619103129男性女性4145〔大屠殺〕英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第三次報(bào)告英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第二次報(bào)告英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第一次報(bào)告〔肺癌。一般人〕〔肺癌。醫(yī)生〕女性男性男性醫(yī)生年份圖8.11949年至1999年間，英國男性、女性和男性醫(yī)生吸煙的比率（％）（沒有關(guān)于女性醫(yī)生早期數(shù)據(jù)）。箭頭顯示一些廣為公眾關(guān)注的研究及其它報(bào)告。備注：「吸煙與健康行動協(xié)會」（ASH）于1972年成立后，當(dāng)?shù)匚鼰熉食霈F(xiàn)銳減的情況8819485256606468727682《煙草威脅全球》87頁英國吸煙率降低：醫(yī)生帶頭，功不可沒第七頁，共38頁。與對照組相比3分鐘以下(yǐxià)咨詢幫助，成效增加30％：3~10分的咨詢，增加60％：10分以上的幫助咨詢，增加130％，4次以上的咨詢，成功率也會加倍。醫(yī)生一份(yīfèn)耕耘一份(yīfèn)收獲第八頁，共38頁。中國醫(yī)生特別(tèbié)是男性醫(yī)生吸煙率居高不下中國(zhōnɡɡuó)控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)吸煙率%澳大利亞冰島瑞典英國美國孟加拉丹麥智利俄羅斯中國706050403020100第九頁，共38頁。中國醫(yī)生戒煙(jièyān)能力缺乏培訓(xùn)是否(shìfǒu)使用過尼古丁療法沒聽說過從不很少有時常常內(nèi)科/兒科(érkē)外科/婦產(chǎn)其他1009080706050403020100尼古丁療法使用率%第十頁，共38頁。在中國：190萬臨床醫(yī)生每人每年幫助10個病人戒煙如果有一個能戒煙成功每年190萬吸煙人戒煙近100萬人今后(jīnhòu)免于死于吸煙相關(guān)疾病

哪一項(xiàng)臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果？

醫(yī)生(yīshēng)的力量第十一頁，共38頁。榜樣的作用——自己不吸煙幫助吸煙病人(bìngrén)戒煙積極參與政策的制定醫(yī)生在戒煙(jièyān)中的作用第十二頁，共38頁。如何將戒煙融入臨床(línchuánɡ)工作？第十三頁，共38頁。應(yīng)用科學(xué)(yìngyòngkēxué)方法，有效控?zé)?/p>

USguideline(AHRQ,2000)

UKguideline(1998)

NewZealandguideline(2007)

第十四頁，共38頁。5A―煙草依賴干預(yù)(gānyù)的醫(yī)學(xué)支持（經(jīng)典版）Ask：詢問煙草應(yīng)用情況Advise：建議戒煙Assess：評估嘗試(chángshì)戒煙的意愿Assist：幫助制定戒煙計(jì)劃Arrange：安排隨訪FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.重要(zhòngyào)生命體征第十五頁，共38頁。評估內(nèi)容0分1分2分3分自我評分早晨醒來后多長時間吸第1支煙>60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場所感到很難控制吸煙的需要?否是您最不想放棄的是哪一支煙?其他時間早晨第一次您每天吸多少煙?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒來后的第1小時內(nèi)吸煙最多?否是如果您患病臥床是否還會吸煙?否是評分1-3分： 尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙(jièyān)輔助藥，或靠毅力戒煙(jièyān)。評分4-6分： 尼古丁中度依賴。建議使用戒煙(jièyān)輔助藥。評分大于7分： 尼古丁重度依賴。建議使用戒煙(jièyān)輔助藥。第一步ASK—詢問：了解患者是否(shìfǒu)吸煙評估(pínɡɡū)尼古丁依賴程度第十六頁，共38頁。清晰的、強(qiáng)烈的、個性化的方式建議每一位吸煙者戒煙聯(lián)系病情、量身定做、切中要害列舉數(shù)據(jù)(shùjù)、實(shí)例第二步ADVISE—建議(jiànyì)：強(qiáng)化吸煙者的

戒煙意識“您必須(bìxū)完全戒煙”―Saytoeachsmoker第十七頁，共38頁。詢問每一個(yīɡè)吸煙者語氣嚴(yán)肅第三步Assess—評估：明確(míngquè)吸煙者

戒煙的意愿“您希望(xīwàng)嘗試戒煙嗎？”―Askeachsmoker第十八頁，共38頁。您希望(xīwàng)嘗試戒煙嗎？行動：發(fā)放宣傳(xuānchuán)資料安排下一次的隨診策略：明確障礙，具體支持信息：戒煙是一個艱難的過程，經(jīng)常需要(xūyào)醫(yī)生和藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會成功行動：發(fā)放宣傳資料確定戒煙日期戒煙的策略：心理治療＋藥物治療建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線否是第四步ASSIST—幫助：幫助吸煙者戒煙希望嘗試戒煙者―明確障礙，具體支持第十九頁，共38頁。不希望戒煙(jièyān)者：強(qiáng)化戒煙(jièyān)意愿發(fā)放宣傳資料（時間(shíjiān)有限）吸煙危害的數(shù)字安排下次隨診電話熱線5R（時間充足）相關(guān)(xiāngguān)（Relevance）危害（Risk）回報(bào)（Rewards）障礙（Roadblocks）重復(fù)（Repetition）戒煙對于保護(hù)您和您周圍人的健康非常重要，希望您能加入戒煙者的行列！第二十頁，共38頁。隨訪時間:６個月近期頻繁:第１周第２周第一個月總隨訪次數(shù)不少于６次隨訪內(nèi)容：表揚(yáng)戒煙成功者鼓勵(gǔlì)偶爾吸煙者幫助失敗者：分析原因復(fù)吸者：解釋復(fù)吸是常見現(xiàn)象，多數(shù)需多次戒煙才成功安排(ānpái)隨訪第五步ARRANGE—隨訪(suífǎnɡ)第二十一頁，共38頁。治療生理依賴（軀體依賴）：戒煙藥物治療心理依賴：心理支持其它:行為療法等煙草依賴最佳方案(fāngàn)：藥物和行為治療結(jié)合戒煙(jièyān)方法第二十二頁，共38頁。尼古丁替代治療(NRT)1長效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸(yánsuān)安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑酒石酸伐尼克蘭戒煙效果優(yōu)于安非他酮5－61.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281-299.4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(4):CD000031.5.JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.6GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.煙草(yāncǎo)依賴的藥物治療第二十三頁，共38頁。以非煙草的形式，提供(tígōng)部分原來從煙草中獲得尼古丁，而治療量的尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從煙草中的獲得量降低吸煙的沖動、減輕戒斷癥狀避免吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)對身體的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁貼片、尼古丁含片

NRT第二十四頁，共38頁。DANA鹽酸(yánsuān)安非他酮直接作用于成癮通路增加(zēngjiā)腦內(nèi)多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)含量消除吸煙的渴望、減輕戒斷癥狀

第二十五頁，共38頁。CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999與中腦腹側(cè)背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿42受體結(jié)合(jiéhé)可以導(dǎo)致多巴胺釋放伐尼克蘭是一種高選擇性42受體部分(bùfen)激動劑，具有激動劑和拮抗劑雙重活性?？删徑鈱δ峁哦〉目释c戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，減少伏核(nAcc)釋放多巴胺，從而降低吸煙的獎賞效應(yīng)。

尼古丁伐尼克蘭伐尼克蘭第二十六頁，共38頁。3001020405060戒煙藥物應(yīng)用后9-12周的持續(xù)(chíxù)戒煙率比較伐尼克蘭

1mgbid

(n=352)鹽酸(yánsuān)安非他酮

150mgbid

(n=329)伐尼克蘭

1mgbid

(n=344)鹽酸(yánsuān)安非他酮

150mgbid

(n=342)持續(xù)戒煙率(%)300102040506044.0%29.5%安慰劑(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰劑(n=341)17.6%持續(xù)戒煙率（%)JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.比值比伐尼克蘭比安慰劑3.85P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89P<0.0001比值比伐尼克蘭比安慰劑3.91P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96P<0.0001研究1研究2第二十七頁，共38頁。3001020405060戒煙(jièyān)藥物應(yīng)用后9-12周的持續(xù)戒煙(jièyān)率伐尼克蘭

1mgbid

(n=352)鹽酸(yánsuān)安非他酮

150mgbid

(n=329)伐尼克蘭

1mgbid

(n=344)鹽酸(yánsuān)安非他酮

150mgbid

(n=342)持續(xù)戒煙率(%)300102040506044.0%29.5%安慰劑(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰劑(n=341)17.6%持續(xù)戒煙率（%)JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.比值比伐尼克蘭比安慰劑3.85P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89P<0.0001比值比伐尼克蘭比安慰劑3.91P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96P<0.0001研究1研究2第二十八頁，共38頁。應(yīng)用伐尼克蘭的患者給予為期12周的藥量，尼古丁替代療法的藥物依據(jù)NICE指南分三批配發(fā)(pèifā)（2周，2周，8周）。采用兩種不同評價標(biāo)準(zhǔn)考察伐尼克蘭和尼古丁替代療法的短期戒煙率。OR=1.70，95％CI=1.09-2.67

P<0.05

JohnStapletonetal.Addiction.2008Jan;103(1):146-54.戒煙日后(rìhòu)4周的戒煙率比較CO*核實(shí)(héshí)100908070605040伐尼克蘭組（n=208）尼古丁替代組（n=204）61.3%69.6%72.1%80.3%持續(xù)戒煙率(%)伐尼克蘭組（n=208）尼古丁替代組（n=204）DH*自我評價*CO：一氧化碳；DH：衛(wèi)生署伐尼克蘭治療的戒煙率明顯高于尼古丁替代療法第二十九頁，共38頁。戒煙藥物短期觀察最后(zuìhòu)4周戒煙率比較與NRT治療相比，伐尼克蘭減輕吸煙者的煙草(yāncǎo)渴求、戒斷癥狀、吸煙滿意度作用更優(yōu)P<0.001研究在比利時、荷蘭、法國、英國、美國展開(zhǎnkāi)。受試者被隨機(jī)分配到伐尼克蘭和尼古丁替代治療組，分別接受伐尼克蘭1mg，2次/日，共12周和尼古丁貼劑21mg/日逐漸減至7mg/日，共10周的治療。伐尼克蘭（9-12周）

(n=376)尼古丁貼劑（7-10周）

(n=370)3001020405060持續(xù)戒煙率(%)43.2%55.9%P<0.01

H-JAubin,ABobak,etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation:resultsfromarandomisedopenlabeltrial.Downloadedfromon8February2008對伐尼克蘭的遠(yuǎn)期戒煙率和不良反應(yīng)需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)第三十頁，共38頁。走出吸煙(xīyān)認(rèn)識的誤區(qū)吸煙的人戒煙后會不舒服，甚至?xí)貌熡羞^濾嘴、焦油含量低，危害就小吸煙能減肥，戒煙會增加體重我吸煙多年也沒有健康(jiànkāng)問題SARS期間有一種說法，吸煙的人不得SARS…第三十一頁，共38頁。審查戒煙的理由讓吸煙者記吸煙日記觀察自己的吸煙類型(lèixíng)在1周或2周的準(zhǔn)備期后，開始戒煙回顧以往的戒煙經(jīng)歷對面臨的挑戰(zhàn)要有思想準(zhǔn)備戒斷癥狀與心理依賴選擇適當(dāng)?shù)慕錈煼椒ā爸饾u減量法”與“突然停止法”，推薦后者簽一份戒煙協(xié)議給自己一些適當(dāng)?shù)莫剟罱錈?jièyān)干預(yù)措施第三十二頁，共38頁。改變行為