溫病學-風溫教學提綱

溫病學——風溫(二)臨床特點1、初起以肺衛(wèi)為病變中心。2、可有逆?zhèn)餍陌?、后期以肺胃陰傷為主。4、多發(fā)生于冬春季節(jié)。（三）風溫的源流1、風溫之名，首見于《傷寒論》：

“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫?！?、唐代至清初：多把伏氣溫病認作風溫。

龐安時：“病人素傷于風，因復傷于熱，風熱相搏，則發(fā)風溫。”3、首先把風溫作為春季的新感溫病立論的是葉天士。

“風溫者，春月受風，其氣已溫?！?/p>

4、陳平伯撰風溫專著《外感溫病篇》。

“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴，此風溫證之提綱也?！?四)與現(xiàn)代疾病的關(guān)系：

西醫(yī)學中的流行性感冒、冬春季節(jié)上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可參考風溫病辨證論治。二、病因病理(一)病因——風熱病邪春季：葉天士：春月受風，其氣已溫。吳鞠通：風溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風夾溫也。冬季：

吳坤安:凡天時晴燥，溫風過暖，感其氣者，即是風溫之邪。風溫在春季和冬季均可發(fā)生。陳平伯說，“春月風邪用事，冬初氣暖多風，故風溫之病多見于此?！保ǘ┌l(fā)病：外因：風熱病邪素稟不足內(nèi)因：正氣不足，衛(wèi)外不固

起居不慎房勞太過等(三)病理特點：1、風熱病邪多從口鼻而入，首犯手太陰肺經(jīng)，并以肺衛(wèi)為病變中心：2、肺衛(wèi)之邪不解，其傳變有二：一是順傳于胃（氣分）：呈現(xiàn)氣分陽明熱熾、邪熱壅肺、熱結(jié)腸腑等病理變化；二是逆?zhèn)餍陌簩е聶C竅閉塞，出現(xiàn)以神志異常為主癥的病機變化。嚴重者，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象。3、風溫后期，多呈現(xiàn)肺胃陰傷的病理變化。風熱病邪肺

肺衛(wèi)氣余邪未盡肺胃陰傷胃腸痊愈心包（營血）內(nèi)閉外脫死亡逆?zhèn)骺诒切盁巅辗翁禑峤Y(jié)胸痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱發(fā)疹陽明熱盛熱結(jié)腸腑腸熱下利順傳風溫病理示意圖：三、診斷要點(一)發(fā)病季節(jié)——冬春(二)臨床特點l、初起為肺衛(wèi)表證。少數(shù)患者可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?、繼則出現(xiàn)肺、胃、大腸的氣分證候，如肺熱壅盛、陽明熱盛、腸熱下利等。3、后期多呈現(xiàn)肺胃陰傷之候。(三)應(yīng)與以下疾病相鑒別1、與春溫：2、與感冒：3、與肺癰：1、與春溫鑒別共同點：二者均發(fā)生在春季。風溫春溫病因風熱病邪溫熱病邪發(fā)病邪犯肺衛(wèi)熱自里發(fā)初起證候發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白欠潤、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表熱證身灼熱、煩渴、苔黃，甚則神昏、痙厥、斑疹等里熱證病情重，變化快初起病變部位肺衛(wèi)氣分或營分后期易出現(xiàn)肺胃陰傷易出現(xiàn)肝腎陰傷2、與風熱感冒鑒別：共同點：病因都是風熱病邪，初起病變部位都在肺衛(wèi)，表現(xiàn)為表熱證。鑒別點：

風熱感冒病情多輕淺，初起以發(fā)熱較輕、微惡風、頭痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)失宣、清竅不利癥狀為主，病程短，一般不發(fā)生傳變。

風溫初起清竅不利的癥狀可能不明顯，而熱勢較甚，且很快就可傳入氣分，出現(xiàn)肺熱壅盛，熱盛陽明等癥狀。四、辨證論治(一)治療通則及注意事項（1）治療通則：1、初起：邪襲肺衛(wèi)辛散涼泄，透邪外達；2、邪氣順傳氣分：陽明熱盛辛寒清氣，達熱外出邪熱壅肺清熱宣肺平喘腸腑熱結(jié)瀉熱通腑3、肺衛(wèi)之邪逆?zhèn)餍陌郧逍拈_竅為急務(wù)。4、后期熱退而肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰。（2）注意事項：1、初起大忌辛溫消散，劫奪陰津。

《臨證指南醫(yī)案·風溫》邵新甫按:“大忌辛溫消散，劫灼陰津。”2、初起不可過用寒涼，以免涼遏冰伏。（二）分型論治1、邪襲肺衛(wèi)[1]癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，無汗或少汗，咳嗽，頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。發(fā)熱，微惡風寒，口微渴咳嗽邪郁衛(wèi)表肺氣失宣[2]分析：邪郁衛(wèi)表肺氣失宣[3]治療：辛散涼泄為主宣肺止咳為主銀翹散桑菊飲“在衛(wèi)汗之可也”華岫云：“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也?！保?）若風熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁，開合失司為主，證見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，口微渴等，用銀翹散。（2）若風熱病邪侵襲肺衛(wèi)，以肺氣失宣為主，證見咳嗽為主，選桑菊飲。銀翹散方解風熱病邪衛(wèi)受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荊芥穗涼泄：銀花、連翹、竹葉肺失宣降——宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草風熱傷津——清熱生津：鮮蘆根透風于熱外，邪從表解桑菊飲方解風熱病邪肺衛(wèi)受邪郁肺氣失宣—宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草風熱傷津—生津止渴：蘆根辛散：薄荷涼泄：桑葉、菊花、連翹[4]注意事項：銀翹散與桑菊飲的區(qū)別：1）透表力量不等：銀翹散——解表散邪之力較強，“辛涼平劑”；桑菊飲——以輕清涼泄為主，“辛涼輕劑”。2）適應(yīng)證有所側(cè)重：銀翹散——風熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁為主；桑菊飲——風熱犯肺，以肺氣失宣為主。偏于表熱較重2、邪熱壅肺[證候]身熱，汗出，咳喘，胸悶胸痛，煩渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。[分析及要點]身熱、煩渴、苔黃咳喘、胸悶胸痛[病機]邪入氣分，肺熱壅盛，肺氣閉郁[治療及方藥]宣肺泄熱麻杏石甘湯(《傷寒論》)氣分里熱熾盛肺氣閉郁麻杏石甘湯方解邪熱壅肺邪入氣分—氣熱熾盛清泄氣熱：生石膏邪熱壅肺—肺氣壅阻宣肺平喘：麻黃、杏仁、甘草[注意事項]注意麻黃和石膏劑量：1）一般石膏為麻黃的5—10倍，麻黃劑量在10克以下。2）根據(jù)具體病情，可適當變化：A、若身熱汗出而喘，石膏與麻黃比例可加大，控制麻黃用量，并適當伍以養(yǎng)胃之品；B、若身無汗大熱而喘，麻黃與石膏劑量可適當加大。3、痰熱結(jié)胸[證候]身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，苔黃滑，脈洪滑。[分析及辨證要點]身熱，渴飲，苔黃，脈洪——氣分熱盛胸脘痞悶，按之疼痛，苔滑——痰熱內(nèi)結(jié)胸脘[病機]胸膈痰熱互結(jié)[治療及方藥]清熱化痰開結(jié)，小陷胸加枳實湯（《溫病條辨》）小陷胸加枳實湯方解痰熱結(jié)胸痰熱互結(jié)痰熱開結(jié)—枳實、瓜蔞化痰—半夏、瓜蔞辛開清熱—黃連苦降分解痰熱注意本證的鑒別：A.身熱面赤，渴欲涼飲，易與陽明經(jīng)證混淆。鑒別點：無黃燥苔B.大便秘結(jié)，胸下疼痛，易與陽明腑實證混淆。鑒別點：無腹部癥狀、無神昏譫語C.部位在胸膈，要與熱郁胸膈鑒別。熱郁胸膈發(fā)熱不甚，心煩懊惱，無胸痛D.部位在胸膈，要與熱灼胸膈鑒別。熱灼胸膈發(fā)熱較甚，胸膈灼熱如焚。曹炳章：“扼要處全在胸痛、得湯則吐數(shù)句?！?、肺熱腑實[證候]潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈滑，脈右寸實大。[辨證要點]痰熱阻肺，肺失肅降：痰喘陽明腑實熱結(jié)：

[病機]肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通。[治法及方藥]宣肺化痰，泄熱攻下宣白承氣湯(《溫病條辨》)如吳鞠通所說：“其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也?！?蔞杏石甘湯+大黃[注意事項]（1）與痰熱結(jié)胸證的區(qū)別：

主要在于病位不同：本證在肺和大腸，而后證在胸。（2）與邪熱壅肺證的區(qū)別：

相同點均為肺氣分病變。

不同點：后證以肺熱為主，故麻杏石甘湯重在清泄肺熱；而本證側(cè)重于肺之痰熱，在于化痰清熱，并伴有腸腑熱結(jié)，需攻下腑實。宣白承氣湯方解痰熱阻肺腑有熱結(jié)痰——宣肺化痰：杏仁粉、瓜蔞皮熱——里熱—腑實——攻下：生大黃泄熱（兩清肺胃）：生石膏5、肺熱發(fā)疹[證候]身熱，咳嗽，胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點紅潤，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。[辨證要點]

肺熱證候：

肺熱波及營血：

[病機]肺經(jīng)氣分邪熱，波及營分，竄擾血絡(luò)

[治療及方藥]宣肺泄熱，涼營透疹

銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉、倍玄參方[注意事項]

應(yīng)注意防風、升麻、柴胡、麻黃、三春柳等解表之劑慎用。6、肺熱移腸[證候]身熱，咳嗽，下利，大便稀溏臭穢，色黃如糜，肛門灼熱，舌苔黃，脈數(shù)。[辨證要點]

肺胃邪熱下迫腸道

肺熱[病機]肺胃邪熱下迫大腸之腸熱下利。[治法及方藥]苦寒堅陰，清熱止利

葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）邵步青說該方：清上則喘定，清下則下利止。葛根芩連湯：肺熱咳嗽—葛、芩、甘草—清肺止咳—清上咳止腸熱下利—黃芩、黃連—清腸止利——清下利止肺熱移腸證，無腹部硬滿疼痛，故與熱結(jié)腸腑之熱結(jié)旁流不同。肺熱移腸下利，為邪有出路，不可收澀止利7、陽明熱盛

[證候]壯熱汗多，面赤心煩，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈洪大有力。[辨證要點]

胃經(jīng)氣分熱熾：

胃陰耗傷：[病機]胃經(jīng)熱盛，津液耗傷。[治法及方藥]辛寒清氣，甘寒救陰白虎湯“白虎本為達熱出表”“非虎嘯風生，金飚退熱，而又能保津者不可”“白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙，若用之不當，禍不旋踵…”張錫純：石膏為陰中陽藥（寒泄中寓辛透）吳鞠通關(guān)于白虎湯的四條禁忌：即：1）脈浮弦而細者，不可與也。

2）脈沉者，不可與也。

3）不渴者，不可與也。

4）汗不出者，不可與也。實際運用中，應(yīng)把握兩點：

1）表邪未解者，一般慎用；

2）里熱未盛，病非陽明實熱者禁用。8、陽明熱結(jié)

[證候]日哺潮熱，時有譫語，大便秘結(jié)，或便下稀水，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥或焦黃、灰黃而燥，脈沉實。[辨證要點]腸道熱結(jié)，傳導失職[病機]腸腑熱結(jié)。[治療及方藥]軟堅攻下泄熱

調(diào)胃承氣湯注意本證“熱結(jié)旁流”與腸熱下利區(qū)別：1）病機不同：本證為燥屎內(nèi)結(jié)，而腸熱下利為熱移大腸；2）伴隨癥狀不同：熱結(jié)旁流者，伴腹脹硬痛，純利稀水；腸熱下利不伴腹脹滿硬痛，僅下黃色稀便而非稀水；3）治法不同：本證為攻下腑實，腸熱下利為苦寒清熱止利。關(guān)于調(diào)胃承氣湯該治法不以攻逐燥糞為目的，而重在瀉下熱結(jié)，故無須枳、樸行氣寬滿。邵登瀛《四時病機》：“調(diào)胃承氣湯以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上乘，…去枳實者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪稱：芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之解已結(jié)之熱邪，此方（調(diào)胃承氣）用之，以解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃則全賴甘草也?！?、熱陷心包[證候]身熱，神昏譫語，甚或昏憒不語，言謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳。[辨證要點]

熱閉機竅，神志異常：

營熱蒸騰：[病機]熱陷心營，包絡(luò)機竅阻閉。[治療及方藥]清心開竅

清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹辨證著眼點：昏譫、舌絳、舌蹇清宮湯玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角、連心麥冬方中犀角、玄參清心解毒養(yǎng)陰為君；

連翹、竹葉卷心以清心熱為臣；

蓮子心、連心麥冬補養(yǎng)心腎之陰，共為佐使藥?！叭龑殹钡膮^(qū)別：1）寒涼程度不同：

安宮牛黃丸性最涼，紫雪次之，至寶又次。2）開竅之力不等：安宮牛黃丸、至寶丹開竅蘇神之力較強，紫雪丹開竅之力弱；3）適應(yīng)證有所側(cè)重：

熱閉心包而熱邪極盛—安宮牛黃丸—長于清熱兼解毒；

熱閉心包兼熱盛動風者—紫雪丹—兼息風；

痰閉甚穢濁重而熱邪不甚者—至寶丹—長于辟穢。10、內(nèi)閉外脫內(nèi)閉外脫：指邪熱內(nèi)閉心包，兼氣陰外脫或陽氣外脫。

[證候]身熱，神志昏憒不語，倦臥，或兼汗多氣短，脈細無力；或兼面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，脈微細欲絕。[辨證要點]熱閉心包證：氣陰兩脫證：陽氣敗脫證：[病機]熱閉心包兼氣陰兩脫或陽氣暴脫證。[治療及方藥]1）熱閉心包與氣陰欲脫并見宜清心開竅，益氣斂陰，用生脈散送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。2）熱閉心包與陽氣暴脫并見宜清心開竅，回陽救逆，用參附湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。3）由熱閉心包而導致單純陽氣暴脫參附湯回陽救逆為急務(wù)。內(nèi)閉與外脫鑒別表

病機發(fā)生先后神志體溫舌象治則內(nèi)閉熱閉包絡(luò)，機竅阻閉內(nèi)閉出現(xiàn)在先昏譫，熱逼則神亂胸腹灼熱，四肢厥冷，為熱閉于內(nèi)，陽氣不布所致絳開竅外脫陰陽失于維系，陰陽離決由內(nèi)閉導致外脫沉昏不語，心神散佚肢體皆厥淡固脫11、余熱未凈，肺胃陰傷[證候]低熱不退或不發(fā)熱，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干嘔食少，舌苔薄而干，脈細數(shù)。[辨證要點]余邪未凈：肺胃陰傷：

[病機]風溫恢復期，肺胃陰傷，余邪未盡或余熱已退。[治療及方藥]清解余熱，滋養(yǎng)肺胃沙參麥冬湯（《溫病條辨》）

甘寒滋養(yǎng)肺胃——沙參、麥冬、