降壓降糖降脂藥物的臨床應用

降壓降糖降脂藥物的臨床應用

三高”治療的主要目的是最大限度地降低腦中風、冠心病等的發(fā)生，降低由腦中風、冠心病等引起的總死亡率。任重道遠，需要醫(yī)生和病人合作努力，堅持不懈。

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在“三高”的治療中，非藥物治療和藥物治療如同兩手，兩手都要抓，兩手都要硬。從一定角度看，藥物治療起著重要和關鍵的作用，臨床醫(yī)生用對、用好藥物對治療好“三高”至關重要。

對藥、好藥的四個條件：療效穩(wěn)定可靠、不良反應小、價格適宜、應用方便2021/4/273

降血壓藥物高血壓病的發(fā)病機制：交感神經(jīng)活性亢進；腎素質(zhì)-血管緊張素質(zhì)-醛固酮系統(tǒng)激活；鈉潴留；血管重建；內(nèi)皮細胞功能受損；胰島素抵抗2021/4/274

降血壓藥共分六大類：●利尿降壓藥●β受體阻滯劑（BB）●鈣拮抗劑（CCB）●血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）●血管緊張素受體拮抗劑（ARB）●α受體拮抗劑（αB）

2021/4/275●利尿降壓藥：降壓機制：利尿、減少血容量、減少動脈壁內(nèi)鈉離子，降低管壁張力。

適用于輕、中度高血壓，尤其是老年人高血壓、或高血壓并心衰。禁用于痛風。主要不良反應：降低血鉀、升高血尿酸。2021/4/276主要藥品：雙氫克尿塞片（25mg×100片/瓶、0.01/片），一天1次，一次6.25～25mg。小劑量使用對血糖、血脂代謝影響甚小。孕婦及哺乳期慎用。推薦使用12.5mg，每日一次。引達帕胺片（2.5mg×30片/盒、0.13/片），除具有雙氫克尿塞的利尿降壓作用外，尚能阻滯鈣離子，擴張小動脈。且對血糖、血脂代謝無不良影響，是雙氫克尿塞最好的替代品，禁用于磺胺類過敏者、嚴重肝腎衰竭及低血鉀。每日一次，一次0.625～2.5mg。每日一次一片長期服用可導致少數(shù)人低血鉀，推薦1.25mg（半片），每日一次。鈉催離（引達帕胺緩釋片，含引達帕胺1.5mg，1.5mg×10片/盒，2.05/片），每日一次，一次一片。

2021/4/277●β受體阻滯劑（洛爾類BB）：

降壓機制：阻滯心臟β1受體，通過減慢心率，減弱心肌收縮力實現(xiàn)降壓。

適用于輕、中度高血壓，尤其是靜息時心率較快（＞85次/分），中青年高血壓或合并有心絞痛時。禁用于Ⅱ～Ⅲ度心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病。周圍血管病、糖耐量減低者慎用。2021/4/278主要藥品：美托洛爾（倍他樂克片、25mg×20片/盒、0.43/片）,每日1～2次,每次12.5～25mg，可視情況加量，每日50～100mg。比索洛爾片（康可、康忻、5mg×10片/盒、3.68/片、每日1次，每次2.5～10mg）

普柰洛爾片（心得安、10mg×100片/盒、0.02/片）、阿替洛爾片（氨酰心安）較少使用。

2021/4/279●鈣拮抗劑（二氫吡啶類又稱地平類CCB）：

降壓機制：拮抗鈣離子進入血管平滑肌細胞，擴張小動脈。用于各種程度的高血壓，尤其是老年人高血壓或伴心絞痛、妊娠。無明確禁忌，主要副作用為少部分病人可出現(xiàn)頭痛、面紅、心悸、下肢浮腫等。2021/4/2710主要藥物：

硝苯地平片（心痛定片10mg×100片/瓶，0.03/片），每日2～3次，每次10mg，屬于短效劑，起效快、作用強、作用時間短，可與其它類長效劑合用。

硝苯地平緩釋片（圣通平片10mg×56片/盒，0.30/片），屬于中效劑，每日2次，一次10～20mg。硝苯地平控釋片（拜新同片30mg×7片/盒，5.39/片），屬于長效劑，每日1次，一次30～60mg。

2021/4/2711非洛地平片(波依定片5mg×10片/盒，4.09/片)，屬于長效劑，每日1次，每日2.5～20mg。

氨氯地平片〔絡活喜片5mg×7片/盒，5.70/片壓氏達片5mg×20片/盒，1.28/片，左旋氨氯地平(施慧達片)2.5mg×14片/盒,4.66/片、（玄寧片）2.5mg×14片/盒，3.95/片〕，屬于長效劑，每日1次，一次2.5～10mg。尼莫地平片擴張腦血管，主要用于治療腦血管病，降血壓作用弱，一般不作降壓藥使用。非二氫吡啶類鈣拮抗劑如異搏定、硫氮卓酮較少用于降血壓。2021/4/2712●血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類ACEI）：

降壓機制：使血管緊張素合成減少，血管舒張，水鈉潴留減少。適用于各種程度的高血壓，特別是高血壓合并糖尿病、心衰、腎損傷蛋白尿。禁用于妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄。少部分病人服藥后可出現(xiàn)咳嗽（干咳），如咳嗽較重不能耐受時可考慮換藥。

2021/4/2713主要藥物：

卡托普利片（25mg×100片/瓶，0.02/片，開搏通片含卡托普利12.5mg×20片/盒，1.60/片）,屬于短效劑，每日2～3次，每次12.5～25mg，可視病情加量至每日25～100mg。依那普利片（10mg×20片/盒，0.54/片，）屬于中效劑，每日1～2次，每次5～20mg，每日5～40mg。苯那普利片（洛汀新片5mg×14片/盒，2.27/片，10mg×14片/盒，3.63/片）屬于長效劑，每日1～2次，每次5～20mg,每日5～40mg。

福辛普利片（蒙諾片10mg×14片/盒，3.72/片），屬于長效劑，每日1次，每次10～40mg。培哚普利片(雅施達片4mg×30片/盒，3.87/片)，屬于長效劑，每日1次，每次4～8mg。

2021/4/2714●血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類ARB）：

降壓機制：阻滯血管緊張素受體，從而對抗血管緊張素的作用而降壓。很少引起咳嗽等不良反應，可作為服用ACEI類藥物出現(xiàn)不能耐受的咳嗽時的替代。主要藥物：氯沙坦片（科素亞片50mg×7片/盒，7.02/片，100mg×7片/盒，8.48/片），屬于長效劑，每日1次，每次25～100mg。。2021/4/2715海捷亞片（每片含科素亞50mg、雙氫克尿塞12.5mg7片/盒），屬于長效劑，每日一次，每次一片。纈沙坦膠囊（代文膠囊80mg×7片/盒，6.77/片麗珠維可膠囊80mg×7片/盒，2.43/片），屬于長效劑，每日一次，每次80～160mg。厄貝沙坦片（安搏維片150mg×7片/盒，5.33/片，伊泰青片150mg×7片/盒，3.28/片，厄貝沙坦片75mg×12片/盒，1.39/片）,屬于長效劑，每日一次，每次150～300mg2021/4/2716●α-受體阻滯劑（唑嗪類αB）：降壓機制：阻滯血管平滑劑a受體，擴張血管降血壓?？捎糜诤喜⑶傲邢俜蚀?，合并高脂血癥的高血壓。主要副作用為體位低血壓。主要藥物：多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪（高特靈），較少使用復方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號、每片含雙氫克尿塞、肼苯達嗪、氨苯碟啶各12.5mg、利血平0.1mg、10片/盒、每片0.75/片），用法：一天一次一片，維持量2～3天一次一片。

2021/4/2717降壓藥使用原則：⒈小劑量開始，逐步加量；⒉血壓＞160/100mmHg常需二種或多種藥聯(lián)合使用;⒊盡量使用一天一次的長效劑.2021/4/2718聯(lián)合用藥舉例:

CCB+ACEI(或ARB)CCB+利尿劑CCB+β阻滯劑ACEI(或ARB)+利尿劑利尿劑+β阻滯劑2021/4/2719高血壓專家對國內(nèi)復方降壓制劑的評價：

張維忠(上海高血壓研究所、國內(nèi)著名高血壓專家)：

國內(nèi)一些復方降壓制劑有較好的降壓療效，主要是其中利尿劑起作用。利血平、肼苯達嗪目前國內(nèi)不作為一線降壓藥，但也不是不可用，也沒淘汰，只是這些藥有較多不良反應，生活質(zhì)量不太理想，目前已有更好的復方降壓制劑問世。2021/4/2720有專家認為：

我國獨創(chuàng)的復方降壓制劑，如復方降壓片、常藥降壓片、復方羅布麻片、珍菊降壓片等，其中含有2～3種小劑量降壓的西藥、鎮(zhèn)靜劑、維生素、以及幾味中藥。以中藥命名，實質(zhì)上其中的西藥成分發(fā)揮降壓作用，其它成分（如鎮(zhèn)靜劑、維生素、中藥等）究竟起什么作用，都未經(jīng)藥理和臨床研究闡明。這些復方降壓制劑的特點是降壓作用溫和、不良反應少、價格低廉，缺點是降壓作用較弱，對中、重度高血壓療效不理想。藥品中所含西藥劑也較陳舊。2021/4/2721降壓治療與性功能：

長期應用氫氯噻嗪利尿劑可引起男性勃起障礙、性欲下降、射精障礙。β受體阻滯劑（如心得安）可影響性欲。鈣拮抗劑（如心痛定）可引起性效下降、射精障礙。ACEI對性功能沒影響。ARB可在勃起、性欲、射精三方面改善性功能指標。α受體拮抗劑（如哌唑嗪）可改善射精功能2021/4/2722

降血糖藥物血糖的來源：⒈食物中碳水化合物經(jīng)消化吸收分解，這是主要來源；⒉由體內(nèi)的糖原、脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化血糖的去路：⒈在胰島素作用下，血中葡萄糖進入細胞被利用消耗，這是主要的；⒉轉(zhuǎn)化為糖原、脂肪、蛋白質(zhì)儲備起來。尿糖是血糖的不正常去路。

2021/4/2723糖尿病的病理特點：

不同程度的胰島素抵抗與胰島細胞功能減退胰島素分泌減少。

2021/4/2724降糖藥物共分五大類：●促進胰島素分泌劑（磺脲類和非磺脲類）、●雙呱類、

●胰島素增敏劑、●α—糖苷酶抑制劑、●胰島素及類似物。

2021/4/2725●促進胰島素分泌劑：降糖機制：促進胰腺里胰島的B細胞分泌釋放胰島素。

磺脲類促進胰島素分泌劑：普通片(除外緩釋、控釋及長效劑)均要在餐前半小時服用。格列本脲片（優(yōu)降糖片2.5mg×100片/瓶，0.02/片）。用量：2.5～15mg/日，7.5mg/日以上時分成早、晚兩餐前分服，小劑量開始，每一周左右調(diào)一次量。該藥作用強，作用時間長，嚴重肝腎功能不全禁用，老年人也不宜使用。主要副作用為低血糖反應。消渇丸（120粒/瓶，1.21/10粒，每10粒消渇丸含1片優(yōu)降糖，此外還有黃芪、生地黃、花粉等幾種中藥成分），每天三次，餐前半小時服用，每次5粒，病情需要可增至每次10粒，每日三次，病情穩(wěn)定后可漸減至5～10粒或3～5粒/次，每日二次。2021/4/2726

格列吡嗪片（美吡達片5mg×30片/盒，0.14/片）。用量：每日2～3次，每次5mg，最大量為30mg/日。格列吡嗪片控釋片（瑞易寧片5mg×14片/盒，2.89/片）。用量：每日一次，每次5mg/次開始，早餐時服用。格列齊特片（達美康片80mg×60片/盒、0.33/片、1.36/片），每日1～2次，每次80mg～160mg。格列喹酮片（糖適平片30mg×30片/盒、0.87/片），降糖作用較弱，適用于早期輕度腎功不全糖尿病。格列美脲（亞莫利1mg×15片/盒、3.33/片，2mg×15片/盒、5.77/片，格列美脲膠囊2mg×12粒/盒，1.84/粒）屬長效劑，每日一次，每次1mg～6mg，早餐時或第一次主餐時服用。2021/4/2727

非磺尿類促進胰島素分泌劑：（列柰類）

瑞格列柰片（孚來迪片、0.5mg×30片/盒、0.86/片，諾和龍片1mg×30片/盒、2.41/片，2mg×30片/盒、2.70/片），每日三餐前10～15分鐘服用，每次0.5mg～1.0mg，不進餐不服藥。起效快、半衰期短，又稱胰島素快速釋放促進劑，主要用于餐后血糖升高者，老年、輕度肝、腎功能不全也可選用。禁用于對該藥過敏、酮癥酸中毒、1型糖尿病、嚴重肝功不全、妊娠哺乳期、12歲以下兒童。此類藥一般不與磺脲類藥合用

2021/4/2728●雙胍類：

降糖機制：促進機體組織攝取利用葡萄糖，減少腸道吸收葡萄糖的吸收，抑制肝糖原分解。本品不刺激胰島B細胞分泌胰島素，單用本品不導致低血糖。本品是超重/肥胖的2型糖尿病的首選藥物，在非肥胖的病人也可與其它降糖藥聯(lián)用。禁忌：嚴重肝病、腎功能減退[cr≥130umol/L(男)、≥120umol/L（女），嚴重肺心病、心衰、感染、應激、手術、妊娠哺乳、酮癥酸中毒等。慎用于老年人，忌用于伴腎、心、肺、肝功能不全的老年人。

主要不良反應為消化道癥狀，如惡心嘔吐、消化不良、腹瀉。餐時或餐后即刻服用可減少消化道反應。2021/4/2729二甲雙胍（二甲雙胍片0.25×48片/瓶、0.05/片，二甲雙胍腸溶片0.25×60片/盒、0.12/粒，格華止片含有二甲雙胍0.50、0.50×20片/盒、1.62/片），二甲雙胍片每日3次，每次0.25～0.50，格華止片，每日2～3次。每次0.50。苯乙雙胍(降糖靈)，因副作用大，現(xiàn)已淘汰不用。2021/4/2730●胰島素增敏劑（列酮類）：降糖機制：增加肌肉、脂肪組織的受體對胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗，改善B細胞功能。主要用于治療具有胰島素抵抗的2型糖尿病如超重/肥胖患者，可單用也可與其它降糖藥合用。禁忌：肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT>正常上限2.5倍），臨床活動性肝病、心衰。使用過程中應監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶及下肢浮腫情況。羅格列酮片（文迪雅片4mg×7片/盒、11.52/片），一日一次，一次4mg，必要時增至4mg，每日二次。吡格列酮片（卡司平片15mg×7片/盒、2.76/片），一日一次，一次15mg，必要時可增至30mg，每日一次。

2021/4/2731●α-糖苷酶抑制劑：降糖機制：延緩腸內(nèi)葡萄糖吸收，降低餐后血糖峰值。尤適用于有餐后高血糖的患者。禁忌：腎功能減退（血Cr>177umol/L），肝炎、肝硬化。主要不良反應為腸脹氣、腸鳴音亢進、腹痛、腹瀉。阿卡波糖（阿卡波糖膠囊50mg×30粒/盒，1.64/粒，拜糖蘋片50mg×30片/盒，2.50/片），一日三次，50mg～100mg/次。在早、中、晚餐時服藥后立即進餐或隨前幾口飯同服下，片劑嚼服，餐后服用無效。

2021/4/2732●胰島素及其類似物：(1)諾和靈R筆芯注射液300u/3ml、52.11/支(2)諾和靈R注射液400u/10ml、63.26/支(8)甘舒霖N筆芯注射液300u/3ml、52.11/支(3)諾和靈30R特充注射液300u/3ml、80.99/支(9)甘舒霖30R筆芯注射液300u/3ml、52.11/支(4)諾和靈N注射液400u/10ml、63.26/支(10)諾和銳特充注射液300u/3ml、98.8/支(5)諾和靈N筆芯注射液300u/3ml、63.26/支(11)諾和銳30特充注射液300u/3ml、98.81/支(6)優(yōu)泌林70/30筆芯注射液300u/3ml、61.03/支(12)來得時（長效胰島素類似物）(7)優(yōu)泌林70/30注射液400u/10ml、61.28/支

2021/4/2733

胰島素有動物胰島素、人胰島素（如諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖）、胰島素類似物（如諾和銳、來得時）等幾代，一代更比一代好。

胰島素又分短效、中效、長效，其作用時間有短長。短、中效胰島素有藥物血藥濃度和作用的蜂形曲線，每個峰分為“頭段”、“峰段”、“尾段”。預混胰島素含有一定比例的中效及短效的胰島素。長效胰島素作用時間長，無明顯作用峰值現(xiàn)象，主要提供基礎水平胰島素。

2021/4/2734

短效胰島素作用的“頭段”可引起不按時進餐者發(fā)生低血糖，“峰段”作用可控制本餐后血糖，“尾段”作用在下一餐餐前，劑量大時可引起下一餐前低血糖。對下一餐后血糖控制子僅稍有幫助。

中效胰島素作用的“頭段”作用于本餐餐后高血糖，但效力很弱，“峰段”作用下一餐餐后高血糖的效力較強，“峰段”作用時約8小時?！拔捕巍弊饔眯Я^弱，但時間較長，劑量過大時可引起第三餐前低血糖（①早餐前NPH劑量過大以前晚餐前低血糖；②晚餐前劑量過大引起清晨3～4時的前半夜低血糖）2021/4/2735胰島素的使用:

短效（R）中效（N）1次/d中效（N）2次/d預混（N/R）長效早餐前RRRRN/RN

NNN/RN/R

來得時R中餐前RR

R晚餐前RRRN/RR

N

N

N/R

N/R

R睡前

NN

N

N

N

來得時

2021/4/2736胰島素的補充治療:

⒈睡前一針中效胰島素＋白天口服藥物⒉睡前一針、晨早一針中效胰島素⒊早、晚餐前預混胰島素⒋……..胰島素的替代治療：

每日注射3次以上胰島素2021/4/2737降糖藥的選擇：

2型糖尿病主要根據(jù)病人是否存在超重肥胖選擇治療方案。

◆超重或肥胖者應主要控制飲食、適量運動、減輕體重，首選二甲雙胍，三個月后糖化血紅蛋白＞6.5%加用另一種或多種口服降糖藥藥物，三個月后糖化血紅蛋白仍＞6.5%時可加用胰島素。

◆體重正常或消瘦者也要在飲食控制、適量運動基礎上用藥，可選用一種或多種種口服降糖藥，三個月后糖化血紅蛋白仍＞6.5%時可加用胰島素（注：各種降糖藥物從小量開始各種降糖藥物均要在餐前餐后的固定時間使用；磺脲類一般不與格列柰類合用，胰島素可與任何一種口服降糖藥合用）。2021/4/2738

空腹血糖一開始就高于16.7mmol/L，應選胰島素治療。2型糖尿病發(fā)生急慢性重癥感染、急性心肌梗死、酮癥酸中毒、擬行大手術、妊娠期及分娩期、存在慢性肝、腎功能不全、出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥如眼底病、神經(jīng)病變、下肢壞疽、較重的糖尿病腎病、口服降糖藥失效等情況，也應采用胰島素治療。新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時也可行短期的胰島素強化治療。

目前認為多數(shù)2型糖尿病的降糖治療中，聯(lián)合兩類以上藥物可取得較好療效。使用降糖藥物要時刻警惕發(fā)生低血糖反應2021/4/2739老年人糖尿病用藥：

口服降糖藥：避免使用優(yōu)降糖、消渴丸、格列美脲，首選短效劑或受血糖水平調(diào)控的降糖藥如諾和龍、格列吡嗪、或較少發(fā)生低血糖的藥物如阿卡波糖、二甲雙胍（伴腎、肺、心、肝功能不全的老年人忌用）。

胰島素治療：先作胰島素釋放測驗、如胰島素嚴重缺乏，就不要口服降糖藥，而改用胰島素治療?？诜堤了幨д咭矐獡Q用胰島素

2021/4/2740

如果出現(xiàn)下列器官功能異常，則為相應藥物的禁忌證：

肝臟疾病：優(yōu)降糖、二甲雙胍、文迪雅、卡司平。

腎功能異常：磺脲類（糖適平例外）、二甲雙胍、阿卡波糖。

心功能不全：二甲雙胍、文迪雅、卡司平。

磺胺過敏：磺脲類。2021/4/2741

降血脂藥物

血脂異常分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型、低高密度脂蛋白膽固醇血癥四類。

2007年我國血脂異常防治指南的幾個特點::⒈對血脂異常者的心血管病危險度分為極高危、高危、中危、低危，不同危險度的降脂起始及降脂目標不同；⒉強調(diào)非藥物治療的重要性；⒊進行藥物治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）做為首要目標；⒋強調(diào)降血脂要達到目標植，血脂控制達標后還要長期服藥

2021/4/2742●降低膽固醇的藥物—他汀類：

他汀類藥是當前醫(yī)學界公認的最強的降膽固醇藥物，對甘油三脂也有輕度降低作用。禁忌：活動性肝病及肝轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，妊娠哺乳。主要不良反應為消化道癥狀（惡心腹脹等）、肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、極少數(shù)發(fā)生肌病，用藥時監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶及磷酸肌酸激酶（CK）。用藥后若出現(xiàn)肌痛應立即抽血查CK，CK明顯升高>正常上限5倍時或肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)升高大于正常上限3倍要停藥。2021/4/2743

洛伐他汀(美降之俊寧膠囊20mg×12粒/盒，1.12/粒)氟伐他?。▉磉m可膠囊20mg×7粒/盒，4.17/粒）普伐他汀（普拉固片20mg×5片/盒，8.74/片，普伐他汀鈉片10mg×12片/