呼吸機相關(guān)性肺炎的診治

呼吸機相關(guān)性肺炎的診治VAP的發(fā)病情況氣管插管患者VAP發(fā)病率6%~50%氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%~3%死亡率高達30~50%

VAP患者平均花費約3000~6000$

額外住院時間平均13天VAP的分類早期發(fā)病的VAP機械通氣7天內(nèi)〔主要是前3~4天〕發(fā)病晚期發(fā)病的VAP機械通氣7天后發(fā)病VAP的發(fā)病機制口咽部的分泌物大量吸入被污染的氣霧溶液吸入胃腸道定植菌逆行與吸入醫(yī)務(wù)人員護理、操作、吸痰不標準

VAP需要關(guān)注的問題診斷標準病原菌起始抗生素選擇預(yù)防診斷必要條件氣管插管機械通氣后胸片出現(xiàn)新的浸潤影，不能用其他原因解釋次要條件〔至少滿足兩條〕T＞38°CWBC＞10000/mm3或＜4000/mm3膿性氣道分泌物難治性VAP足量抗生素治療3天無反響多重耐藥僅對具有嚴重副作用的抗生素敏感開場應(yīng)用抗生素的時間診斷VAP后，應(yīng)盡量在12h內(nèi)選擇適宜的抗生素。延遲應(yīng)用抗生素〔48h后〕，增加死亡率?？股刂委煰煶堂绹乜茖W(xué)會建議療程應(yīng)取決于肺炎的嚴重程度對臨床治療的反響時間致病菌情況〔最為關(guān)鍵〕7~14天：流感嗜血桿菌、金葡菌14~21天：綠膿桿菌、不動桿菌、空洞形成、多葉病變、營養(yǎng)不良對于早期發(fā)病〔＜7天〕的VAP，單一抗生素治療是否足夠？早期發(fā)病的VAP病原菌情況肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌甲氧西林敏感的金葡菌早期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用〔1〕多數(shù)認為對于早期發(fā)病的VAP，單用一種抗生素足夠了，抗生素可選用：

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑無抗綠膿作用的頭孢三代或頭孢二代新一代氟喹喏酮類碳青酶烯類早期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用〔2〕對于以下患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用抗生素COPD患者長期應(yīng)用皮質(zhì)激素患者營養(yǎng)不良患者對于晚期發(fā)病〔插管后＞7天〕的VAP是否需要聯(lián)合抗菌治療？晚期發(fā)病的VAP病原菌情況綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥腸桿菌耐藥克雷白桿菌晚期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用抗生素

氨基糖甙類+抗綠膿的廣譜β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類+碳青酶烯類氟喹喏酮類+抗綠膿的廣譜β內(nèi)酰胺類

厭氧菌厭氧菌在VAP中的致病作用尚有爭議，多數(shù)認為厭氧菌很少引起VAP，除非患者有誤吸發(fā)生，一般不用抗厭氧菌藥物。痰中發(fā)現(xiàn)念珠菌是否加用抗真菌藥物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量較多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。先前未承受抗生素治療的VAP患者，MRSA感染率很低?；杳?、神外手術(shù)、顱腦外傷患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的時機很高，選用苯唑西林治療比糖肽類好。萬古霉素用于特定患者：先前用過多種抗菌素特定醫(yī)院：MRSA常見萬古霉素的應(yīng)用預(yù)防VAP的措施控制胃內(nèi)容物反流防止肺不張去除聲門下分泌物去除腸道細菌注意消毒、無菌操作改進營養(yǎng)胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。尤其患者處于平臥位，放置鼻管或及胃中含有大量內(nèi)容物時易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。采取半臥位，床頭抬高45°可能是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。

控制胃內(nèi)容物返流應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機械通氣患者，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。經(jīng)胃腸應(yīng)用納洛酮可以對抗阿片類的胃腸道副作用，減少胃內(nèi)容物返流，降低VAP發(fā)生率。

胃腸應(yīng)用納洛酮正常胃腔內(nèi)pＨ值保持在１～２，當(dāng)胃腔內(nèi)pＨ值升高時，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌過度生長，許多研究證實定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，常用藥物有抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認為這３類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差異，應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁。改進應(yīng)激性潰瘍防治方法機械通氣患者長期臥床不動，可導(dǎo)致肺不張，降低去除氣道分泌物的能力。采用特制的床〔帶有旋轉(zhuǎn)平臺或交替充氣/放氣床墊〕，每隔一段時間對病人進展翻動，可以解決上述問題。持續(xù)振動氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群〔革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等〕引起的VAP發(fā)生率，但對繼發(fā)內(nèi)源原性菌群〔腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等〕引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差。聲門下分泌物的引流目前常用的用藥為粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般認為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭議。目前不作未為常規(guī)預(yù)防VAP感染的方法，僅應(yīng)用于高危群體的預(yù)防。選擇性消化道脫污染〔selectivdigestivedecontamination,SDD〕醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，不洗手就接觸別的患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。但目前能嚴格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員很少。洗手病房應(yīng)有良好的通風(fēng)，定期進展室內(nèi)消毒嚴格消毒器械，包括呼吸機、霧化器等呼吸機管道以2～7天更換言之次為宜帶一次性手套吸痰，每次吸痰后更換吸痰管消毒

營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一局部。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。改進營養(yǎng)支持治療方法GeorgeDL.EpidemiologyofnosocomialpneumoniainICUpatients.ClinChestMed,1995,16:29-44KollefMH,SilverP,MurphyDM,etal.Theeffectoflate-onsetventilator-associatedpneumoniaindeterminingpatientmortality.Chest,1995,108:1655-1662KollefMH.Thepreventionofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed,1999340:627-634VallesJ,ArtigasA,RelloJ,BonsomsN,FontanalsD,BlanchL,etal.Continuousaspirationofsubglotticsecretionsinpreventingventilator-associatedpneumonia.AnnInternMed1995;122:179-186主要參考文獻(1)5.RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,etal.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespirCritCareMed,1999,160:608-613.6.MeissnerW,DohrnB,ReinhartK.Enteralnaloxonereducesgastrictuberefluxandfrequencyofpneumoniaincriticalcarepatientsduringopioidanalgesia.CritCareMed,2003,31(3):776-80.7.ManuelIregui,SuzanneWard,GlendaSherman,etal.Clinical