ICU-講課-心臟瓣膜病的圍術期護理

心臟瓣膜病的圍術期護理一.心臟瓣膜病的相關學問二.心臟瓣膜病的術前準備三.心臟瓣膜病的術中監(jiān)測四.心臟瓣膜病的術后護理themegallery一.心臟瓣膜病的相關學問1.心臟瓣膜病的定義2.心臟瓣膜解剖圖3.風心病最常侵擾的瓣膜4.二尖瓣狹窄5.主動脈瓣狹窄6.手術方式7.瓣膜置換術運用的瓣膜種類8.瓣膜置換的抗凝劑用量themegallery1.心臟瓣膜病的定義心臟瓣膜的開放和關閉出現問題，導致血液向前流淌受阻，或出現不正常的返流，引起心臟負擔加重，心臟擴大，最終導致心力衰竭的一種疾病。themegallery2.心臟瓣膜解剖圖themegallery3.風心病最常侵擾的瓣膜正常人體心臟有四個瓣膜，分別是主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。風心病最常侵擾的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見。themegallery4.二尖瓣狹窄①舒張期左心房血液不能順當進入左心室，導致左心房血液淤積，左房壓增高,使肺靜脈血回流受阻，肺循環(huán)阻力增加，從而引起病理生理變更。正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2。依據狹窄程度分為：輕度：1.5-2.5cm2，中度：1-1.5cm2重度：＜1cm2。②二尖瓣狹窄的聽診：心尖部或胸骨左緣第4肋間可聞及舒張期嘹亮的隆隆樣雜音themegallery③臨床表現：呼吸困難、心悸、咳嗽、口唇發(fā)紺、顴骨、臉蛋潮紅。themegallery5.主動脈瓣狹窄①病因：正常主動脈瓣瓣口面積2-4平方厘米，主要因瓣膜增厚、鈣化、僵硬、左心室心肌肥厚，心內膜下心肌缺血導致患者活動后心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)難過。重者導致右心衰出現肝大、腹水、全身水腫。②主動脈瓣狹窄的聽診：胸骨右緣其次肋間明顯收縮期噴射樣雜音。themegallery6.手術方式分為置換術和成形術。假如瓣膜病變嚴峻，已有重度纖維化，鈣化，則需切除瓣膜，作瓣膜置換術。假如瓣膜病變輕，活動度好，利用病人自身組織和部分人工代用品修復瓣膜，使其復原功能，作瓣膜成形術。themegallery換修單瓣膜置換雙瓣膜置換7.瓣膜置換術運用的瓣膜種類分為機械瓣和生物瓣。①生物瓣：來源于生物，更加接近人體自身的瓣膜。優(yōu)點：不須要終身抗凝。一般只需3-6個月。缺點：不耐久。一般運用壽命15年左右。因此生物瓣一般適用于60歲以上的老人。②機械瓣：由碳或其他材料做成。優(yōu)點：運用壽命長，可終身運用而無需更換。缺點：需終身服用華法林。themegallery生物瓣8.瓣膜置換的抗凝劑用量通常運用華法林，首次劑量為3-5mg。正常人PT時間10-12s，抗凝后的PT值是正常人的1.5-2.0倍。themegallery二.心臟瓣膜病的術前準備1.心理護理2.健康指導3.改善心功能themegallery1.心理護理大部分患者存在焦慮恐驚心理，與擔憂手術效果，術后并發(fā)癥有關，對今后的工作和生活缺乏信念，從而干擾了休息，加重心臟負擔，影響手術效果，因此做好患者的心理疏導尤為重要，幫助其樹立信念，協(xié)作治療，介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮與恐驚心情。themegallery2.健康指導教會病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可預防術后并發(fā)癥，練習床上大小便，指導戒煙戒酒，講解術前須要協(xié)作的準備工作，如測體重，備皮，灌腸，禁食水，更換衣服等等。themegallery3.改善心功能強心，利尿，訂正電解質失衡，加強養(yǎng)分支持，訂正低蛋白血癥，待病人全身狀況和心功能改善后再行手術。尤其是心功能四級者，術前更要留意改善心功，這樣可以提高手術成功率，削減并發(fā)癥，從而降低病人的死亡率。themegallery三.心臟瓣膜病的術中監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測2.有創(chuàng)監(jiān)測3.化驗監(jiān)測themegallery1.無創(chuàng)監(jiān)測；①心電圖:監(jiān)測心率，心律，及心肌缺血變更。是入手術室后首先要監(jiān)測的項目。②經皮脈搏氧飽和度監(jiān)測；測有無低氧血征，測定部位手指，足趾。③腦氧飽和度監(jiān)測。是腦組織動脈和靜脈氧飽和度的混合值，可反映腦氧的供需關系。themegallery2.有創(chuàng)監(jiān)測①動脈血壓：一般經橈動脈或股動脈測壓。血壓和心電圖是最基本的監(jiān)測項目。②漂移導管：經右頸內靜脈放置四腔漂移導管，結合動脈血壓可以得到血流淌力學的全部資料。一般狀況下瓣膜手術不需安置漂移導管。③CVP：主要反映是右心房的壓力，通過右頸內靜脈穿刺，得到精確的CVP。themegallery3.化驗監(jiān)測動脈血氣：HCT、電解質、血糖、乳酸ACT肝腎功，特殊病人的血藥濃度themegallery四.心臟瓣膜病的術后護理1.五大系統(tǒng)的護理2.主動預防并發(fā)癥的發(fā)生3.術后的康復指導themegallery1.五大系統(tǒng)的護理①循環(huán)系統(tǒng)心：親密視察心率和動脈壓的變更，按時監(jiān)測尿量，親密監(jiān)測血流淌力學變更，按時監(jiān)測中心靜脈壓。

②呼吸系統(tǒng)肺：聽診雙肺呼吸音，記錄插管深度，必要時賜予濕化氣道吸痰，遵醫(yī)囑賜予多索茶堿，沐舒坦等藥物。拔管后賜予常規(guī)霧化吸入，叩背，振肺排痰等。themegallery③神經系統(tǒng)腦：視察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，視察肢體活動狀況。④泌尿系統(tǒng)腎：監(jiān)測尿量尿色，剛好復查腎功。少尿多尿時賜予對癥處理，3-5天后拔除尿管。⑤消化系統(tǒng)胃腸；病人拔除插管后6小時即可飲少量水。若出現嘔吐現象，頭偏向一側，賜予對癥處理，暫禁食水。themegallery2.主動預防并發(fā)癥的發(fā)生①出血②心衰③低心排④心律失常⑤心包填塞⑥急性腎衰⑦血栓與栓塞⑧瓣周漏⑨心內膜炎⑩感染themegallery①出血緣由：病人血小板，凝血因子缺乏，術前有高血壓，術中止血不徹底，縫合欠妥，術后抗凝過量。臨表：病人血壓下降，脈壓差下降，心率增快，面色灰白，煩躁擔憂，低血容量性休克，胸腔管引流液>100ml/h，連續(xù)達3h以上。處理：輸注全血，給止血藥，根低據ACT值（正常值80-120s）給魚精蛋白中和肝素。預防：限制血壓，視察生命體征，擠壓胸腔管。themegallery②心衰緣由：圍術期心功能未徹底改善，阻斷循環(huán)時間過長，各種緣由引起的心肌缺氧，電解質紊亂，麻醉劑影響，心率失常，大出血。臨表：右心衰，常見癥狀為消化道反應，腹脹，惡心，嘔吐，勞力性呼吸困難，頸靜脈怒張。左心衰，端坐呼吸，急性肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。處理：減輕心臟負荷，容量負荷上利尿，壓力負荷上擴血管。增加心排血量，應用地高辛，西地蘭等正性肌力藥物。預防：查血氣，訂正電解質紊亂，視察有無心率失常，大出血，嚴格限制液體量，保持出超。themegallery③低心排緣由：術前心功能差，術中心肌疼惜欠佳，術后血容量不足，嚴峻心率失常，心包填塞等。臨表：血壓下降，呼吸急促，心率增快，尿少，面色蒼白，四肢濕冷。處理：補充血容量，應用多巴胺，付腎等強心藥物，擴張血管，應用硝普鈉，以克服血管阻力降低后負荷，增加心功。預防：剛好補充血容量，視察生命體征，剛好擠壓胸腔管。themegallery④心律失常緣由：手術創(chuàng)傷，缺氧，水，電解質失衡，術前心臟器質性病變等都會引起心律失常。臨表：病人有心悸胸悶，憋氣，乏力，心絞痛，頭暈。處理：對癥處理，瓣膜置換病人最常見的心律失常為房顫，多接受同步電復律。其次是心動過速，室性期前收縮，房室傳導阻滯，室顫，最嚴峻的是室顫，假如不剛好處理，可致心臟驟停，出現心律失常首選藥物利多卡因，首次劑量是50mg靜推。預防：剛好訂正水電解質失衡，親密視察心電圖變更。themegallery⑤心包填塞緣由：術中止血不徹底，機體凝血機制紊亂，術后抗凝過量導致心包內積血。臨表：病人呼吸困難，血壓下降。處理：保持引流管通暢，按時擠壓，接受一次性胸腔負壓引流裝置，保持引流管呈密閉負壓狀態(tài)，擠壓引流管。預防：按時擠壓引流管。themegallery⑥急性腎衰緣由：主要因體外循環(huán)中紅細胞被破壞導致血中血紅蛋白量增高，低心排，腎毒性藥物大量應用導致急性腎衰。臨表：少尿，無尿，高血鉀。處理：視察尿量，保持1ml/kg/h以上，剛好查找緣由，如無尿必要時行腹膜透析、血液透析。高鉀時賜予10%葡萄糖酸鈣，速尿，停用含鉀藥物。預防：剛好復查腎功。視察尿量，剛好補充血容量。themegallery⑦血栓與栓塞緣由：體外循環(huán)中，停止循環(huán)時間過長，易導致腦缺血缺氧，術后抗凝不足。臨表：病人舌癱，面癱，單側肢體癱瘓，部分病人有失語。處理：口服華法林，定期檢查PT時間。改善腦循環(huán)，疼惜腦組織，溶栓，抗凝治療。預防：定時檢查，剛好發(fā)覺高血壓，高血脂，糖尿病等緊急因素。把三者穩(wěn)定在正常范圍內。themegallery⑧瓣周漏緣由：瓣膜病變存在病理學基礎，如感染性心內膜炎瓣環(huán)水腫厲害，術后撕裂?？p合技術不精確。人工心臟瓣膜大小不合適。臨表：溶血貧血，脾大，血紅蛋白尿進行性加重。處理：二次手術修補，或重新?lián)Q瓣。預防：嚴密縫合。themegallery⑨心內膜炎緣由：細菌經血流干脆侵擾心內膜，心瓣膜所引起。主要是草綠色鏈球菌。臨表：不明緣由的寒顫，高熱，或持續(xù)低熱，胸痛，呼吸困難。處理：做血培育，藥敏試驗，留意在病人運用抗生素之前抽血，若陽性結果則精確率在95%以上，主動運用抗生素，大劑量長療程，一般用藥四周。盡可能撤除侵入性管道，高熱時按常規(guī)處理。預防：嚴格無菌操作themegallery⑩感染緣由：術前存在感染灶，手術創(chuàng)傷，留置各種管道使感染途徑增加，機體抗拒力低下等。臨表：發(fā)熱，傷口流膿。處理：徹底清創(chuàng)，抗生素運用。預防：嚴格無菌操作，術前有感染灶的病人應用抗生素，病人病情平穩(wěn)后，按需撤去各種管道，增加抗拒力，賜予高蛋白，高養(yǎng)分，富含維生素等飲食。themegallery3.術后的康復指導①：協(xié)作運用抗生素預防感染。②：