健康保險(xiǎn)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題獲獎(jiǎng)科研報(bào)告

健康保險(xiǎn)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題獲獎(jiǎng)科研報(bào)告【摘

要】健康保險(xiǎn)作為逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題最嚴(yán)重的險(xiǎn)種，給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理帶來(lái)了很大的難題。目前健康險(xiǎn)的發(fā)展仍處在初級(jí)階段，針對(duì)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題有一系列的解決方案，但仍未徹底解決。本文從博弈論的角度分析了保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的博弈，將保險(xiǎn)公司置于大健康產(chǎn)業(yè)鏈中，提出逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的解決方案。

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇

一、背景及研究意義

保險(xiǎn)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，在保險(xiǎn)市場(chǎng)中風(fēng)險(xiǎn)管控對(duì)保險(xiǎn)公司至關(guān)重要。由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司面臨兩大風(fēng)險(xiǎn)管控難題：逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)更大的那部分人更偏向于去買保險(xiǎn)，而保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)大數(shù)定律去確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，就會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生的概率大于保險(xiǎn)公司預(yù)測(cè)的概率，賠付率大大增加，使保險(xiǎn)公司利益受損。道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)使被保險(xiǎn)人的個(gè)體行為在投保后有轉(zhuǎn)變傾向，例如投保了火災(zāi)險(xiǎn)后不注意火災(zāi)的防范、投保了車險(xiǎn)后不注意遵守交通規(guī)則等，這些在投保了保險(xiǎn)之后很難被檢測(cè)到，也會(huì)增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)如今車險(xiǎn)已經(jīng)有很完善的體系可以避免這種情況的產(chǎn)生，但是逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)依舊是影響保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控的重要因素。

健康保險(xiǎn)是個(gè)很特殊的險(xiǎn)種，與人的生命健康密切相關(guān)，也是個(gè)存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)情況很嚴(yán)重的險(xiǎn)種，并且一直沒(méi)有被解決。對(duì)于逆向選擇問(wèn)題：投保人是更有可能得病的那一部分人，保險(xiǎn)公司會(huì)在投保人投保時(shí)詳細(xì)調(diào)查被保險(xiǎn)人的健康狀況查看既往病史，投保人不可隱瞞，并且會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡設(shè)置保費(fèi)，這種做法可一定程度上避免逆向選擇問(wèn)題，但自己的身體狀況只有自己最了解，年齡和既往病史不能反映全部的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司并不能完全掌握被保險(xiǎn)人的健康狀況以設(shè)置更合理的保費(fèi)。道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題更難避免，被保險(xiǎn)人疏于對(duì)自身健康的管理，并且偏向于和醫(yī)生達(dá)成合作，開(kāi)更昂貴的醫(yī)藥費(fèi)做更多的檢查以使雙方從保費(fèi)中獲利，從而造成過(guò)度醫(yī)療甚至是醫(yī)患合謀，而保險(xiǎn)公司不能實(shí)時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人監(jiān)控，也不能控制醫(yī)生的醫(yī)治過(guò)程，使得道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題很難被解決。本文從博弈論的角度研究了在現(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)療體系下，如何更好地避免信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，使保險(xiǎn)人能更好的控制風(fēng)險(xiǎn)，使被保險(xiǎn)人的利益得到保障。

二、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的博弈分析

本節(jié)主要分析健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的博弈，主體的簡(jiǎn)要行動(dòng)順序如下：（1）業(yè)務(wù)員告知投保人險(xiǎn)種責(zé)任、投保規(guī)則等，對(duì)客戶的健康狀況等初步了解，履行如實(shí)告知義務(wù)。（2）投保，告知被保險(xiǎn)人身體狀況。（3）保險(xiǎn)公司核實(shí)被保險(xiǎn)人健康情況，承保。（4）被保險(xiǎn)人看病就醫(yī)。（5）被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付。

在過(guò)程（1）中，由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司有團(tuán)隊(duì)仔細(xì)研究各種重大疾病，而投保人大多對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不甚了解，所以保險(xiǎn)人會(huì)選擇隱瞞一些條款的細(xì)節(jié)。法律規(guī)定業(yè)務(wù)員有義務(wù)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人所保疾病、賠付標(biāo)準(zhǔn)等，但實(shí)際中保險(xiǎn)條款冗長(zhǎng)且晦澀難懂，投保人無(wú)法完全理解每一條條款。且保險(xiǎn)公司設(shè)置的賠付標(biāo)準(zhǔn)通常較高，在實(shí)際治療中經(jīng)常無(wú)法滿足賠付標(biāo)準(zhǔn)，且性命為重，更不可能特意按照保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)醫(yī)治，所以常出現(xiàn)保險(xiǎn)公司以各種理由拒賠的情況，久而久之群眾對(duì)健康保險(xiǎn)失去信任，雖購(gòu)買意愿高但實(shí)際購(gòu)買少。

在過(guò)程（2）（3）中，只有被保險(xiǎn)人自己對(duì)自己的健康狀況最了解，保險(xiǎn)人無(wú)法完全掌握被保險(xiǎn)人的身體狀況，所以投保人會(huì)傾向于隱瞞自己的健康狀況來(lái)降低保費(fèi)和獲取更多的賠付。隱瞞健康狀況會(huì)有被發(fā)現(xiàn)的可能從而產(chǎn)生成本，所以投保人通常會(huì)隱藏一些身體上的一些小的健康隱患以減少被發(fā)現(xiàn)的成本，而保險(xiǎn)人通常無(wú)法避免也無(wú)法檢測(cè)出這種隱瞞。

在過(guò)程（4）被保險(xiǎn)人看病就醫(yī)的過(guò)程中，醫(yī)生偏向于給病人做更多的檢查、開(kāi)更多更貴的藥，這種狀況經(jīng)過(guò)國(guó)家?guī)啄甑闹卫砭徑饬撕芏?，但?wèn)題依舊存在。而有健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人會(huì)默許醫(yī)生的這種行為，無(wú)需付出成本就可以得到多的醫(yī)治，被保險(xiǎn)人和醫(yī)院雙方都能從中獲益。

在被保險(xiǎn)人投保后，被保險(xiǎn)人可能會(huì)疏于對(duì)自身健康的管理，如熬夜、運(yùn)動(dòng)減少等不健康的生活飲食習(xí)慣，也會(huì)增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。

為了緩解以上的種種情況，本文認(rèn)為應(yīng)將健康保險(xiǎn)與整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)合，將健康管理與健康保險(xiǎn)相結(jié)合，提出以下建議：

健康險(xiǎn)中重疾險(xiǎn)最受大眾歡迎，而這個(gè)險(xiǎn)種就算是專業(yè)的醫(yī)師也沒(méi)法同時(shí)對(duì)其中所涉及的所有疾病了如指掌?，F(xiàn)如今很多健康險(xiǎn)都是作為壽險(xiǎn)等的附加險(xiǎn)存在的，雖說(shuō)這樣可以直接將壽險(xiǎn)的客戶引向健康險(xiǎn)，但保險(xiǎn)公司需完成整個(gè)鏈條的所有工作，既需要設(shè)計(jì)保險(xiǎn)，又需要引流宣傳等，使健康險(xiǎn)只是作為一個(gè)附屬險(xiǎn)種存在，專業(yè)性不強(qiáng)，保險(xiǎn)公司沒(méi)有足夠的精力去設(shè)計(jì)一個(gè)好的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，導(dǎo)致了同質(zhì)化嚴(yán)重等問(wèn)題。而保險(xiǎn)代理人也沒(méi)有很強(qiáng)的專業(yè)性，本身對(duì)健康險(xiǎn)的條款就不夠理解，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠遇到問(wèn)題時(shí)也沒(méi)法獲得很好的解釋，使得產(chǎn)品本身的設(shè)計(jì)不夠?qū)I(yè)、保險(xiǎn)代理人素質(zhì)也達(dá)不到，給群眾留下了不好的印象。針對(duì)這一狀況，本文認(rèn)為應(yīng)以成立并擴(kuò)大專業(yè)的健康險(xiǎn)公司為主，可以通過(guò)專業(yè)的保險(xiǎn)中介對(duì)接保險(xiǎn)公司與參保人，由專業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)產(chǎn)品，保險(xiǎn)中介負(fù)責(zé)推廣并向參保人介紹分析每一條條款，對(duì)比分析各產(chǎn)品的差異，并負(fù)責(zé)參保人的后續(xù)跟蹤服務(wù)，使參保人對(duì)保險(xiǎn)條款充分理解并得到專業(yè)化的服務(wù)，解決了被保險(xiǎn)人在對(duì)條款理解上的信息不對(duì)稱問(wèn)題，也解決了參保人對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品不了解而選擇質(zhì)量較差產(chǎn)品的逆向選擇問(wèn)題。

對(duì)于投保人對(duì)被保險(xiǎn)人健康狀況的隱瞞行為，保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中一般會(huì)要求被保險(xiǎn)人體檢，除了加強(qiáng)體檢范圍、得到更細(xì)致的結(jié)果外，保險(xiǎn)公司還可以引進(jìn)更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，請(qǐng)更專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行判斷并對(duì)以后可能的健康隱患做出預(yù)測(cè)，但預(yù)測(cè)結(jié)果可能并不能成為被保險(xiǎn)人信服的理由，所以還是應(yīng)以更精確的診斷出當(dāng)前的身體狀況為主，對(duì)根據(jù)身體的各項(xiàng)指標(biāo)制定保費(fèi)。

借鑒南非Discovery健康保險(xiǎn)公司的健康積分卡機(jī)制（萊超，2014），若參保人參加一些健康講座、保持運(yùn)動(dòng)、參與健康的戶外活動(dòng)等可以獲得積分，積分可以用于抵扣保費(fèi)，這可以督促參保人保持良好的生活習(xí)慣。在現(xiàn)在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，人們的一舉一動(dòng)都會(huì)被大數(shù)據(jù)檢測(cè)到，保險(xiǎn)公司應(yīng)利用享受大數(shù)據(jù)發(fā)展帶來(lái)的紅利，在參保人允許的前提下獲得參保人的健康信息，如可以將微信運(yùn)動(dòng)步數(shù)與積分掛鉤、保險(xiǎn)公司自主研發(fā)健康監(jiān)測(cè)軟件和設(shè)備等。

與健康管理機(jī)構(gòu)合作。健康服務(wù)提供機(jī)構(gòu)包括健康管理公司、健康咨詢公司、專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)等。保險(xiǎn)公司可以與專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)合作，定期為參保人提供免費(fèi)或低價(jià)的體檢，可以更好的了解被保險(xiǎn)人的健康情況以制定更合理的保費(fèi)。保險(xiǎn)公司與健康管理公司和健康咨詢合作，為客戶制定良好的飲食計(jì)劃、健身計(jì)劃，為客戶提供優(yōu)惠的健身器材、健身房、游泳館、健身教練、保健產(chǎn)品等服務(wù)，記錄客戶的健康管理狀況，與健康積分卡制度結(jié)合，參保人可以通過(guò)健康管理所得積分獲得優(yōu)惠的保險(xiǎn)價(jià)格，調(diào)動(dòng)其健康管理的積極性，健康管理機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)與保險(xiǎn)公司合作增加雙方客流量帶來(lái)收益。保險(xiǎn)人免費(fèi)或低價(jià)為被保險(xiǎn)人提供健康管理服務(wù)，雖然會(huì)帶來(lái)一些成本，但是可以緩解被保險(xiǎn)人參保人投保時(shí)對(duì)健康狀況的隱瞞行為，還可以促進(jìn)被保險(xiǎn)人投保后注重自身健康管理以降低患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)可以降低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)參保人來(lái)說(shuō)，參保不僅可以獲得對(duì)疾病的保障，還可以強(qiáng)身健體，雙方均能從這項(xiàng)舉措中受益。

健康保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院合作、入股私立醫(yī)院、自建或兼并醫(yī)院等。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)過(guò)程的控制力度越大就越能控制過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)患合作的問(wèn)題?，F(xiàn)在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作主要停留在于醫(yī)院定點(diǎn)合作，這是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制力最弱的階段，也是最容易達(dá)到的階段，保險(xiǎn)公司未來(lái)應(yīng)以自建或兼并醫(yī)院為目標(biāo)，完全控制醫(yī)療費(fèi)用。但現(xiàn)患者就診還是會(huì)以很大程度的偏向公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院與保險(xiǎn)公司合作的積極性不高，這就需要私立醫(yī)院提升自己的醫(yī)療水平，引進(jìn)人才和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，提升私立醫(yī)院在群眾心中的信譽(yù)。現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，患者無(wú)論大病小病都偏向于選擇去大的公立醫(yī)院治療，導(dǎo)致出現(xiàn)大醫(yī)院患者爆滿一號(hào)難求小醫(yī)院冷冷清清的情況，使許多疑難雜癥癥患者得不到更好的治療，小醫(yī)院醫(yī)生閑置醫(yī)療資源浪費(fèi)。與保險(xiǎn)合作的醫(yī)院可以優(yōu)先提升對(duì)保險(xiǎn)所保障疾病的醫(yī)治水平，改變參保人在一些疾病上的就診選擇偏好，既能解決對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制力度小的問(wèn)題，為參保人提供更好的治療及保障，也能為公立醫(yī)院分擔(dān)壓力，解決大醫(yī)院人滿為患小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津的問(wèn)題。

對(duì)于目前的健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作狀況，可借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療的做法，施行預(yù)付制、初級(jí)醫(yī)師首診制、醫(yī)療監(jiān)督制（陳亞光等，2015）。保險(xiǎn)公司可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或自行組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)參保人的疾病先進(jìn)行初級(jí)診斷，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)給出下一步的治療意見(jiàn)，保險(xiǎn)人需接受醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給出的所有建議。但該過(guò)程需由第三方監(jiān)督，防止保險(xiǎn)公司為了減少醫(yī)療費(fèi)用而不給參保人提出最合適的醫(yī)治方案。

國(guó)家出臺(tái)了很多對(duì)保險(xiǎn)公司的利好政策，大力支持健康保險(xiǎn)的發(fā)展，健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的逐漸成型勢(shì)必會(huì)引起政府的高度關(guān)注，可以以此為突破口為發(fā)展未來(lái)產(chǎn)業(yè)鏈，保險(xiǎn)公司可與政府進(jìn)行合作，接受政府的外包保障項(xiàng)目，獲得收益并提升自身信譽(yù)與影響力（萊超，2014）。政府監(jiān)管部門也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)條款的監(jiān)督，杜絕繁冗的保險(xiǎn)合同和