賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用(新)

糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科賈秀紅

2013.8.6糖皮質(zhì)激素的生理作用調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝：升高血糖調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝:促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成脂肪代謝:促進(jìn)脂肪分解、再分布水和電解質(zhì)代謝:促進(jìn)鈉吸收，鉀、鈣、磷的排泌糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗纖維化抗毒素及抗休克刺激骨髓造血功能中樞興奮作用促進(jìn)胃酸分泌

…全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物內(nèi)源性

可的松氫化可的松外源性潑尼松

潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致血糖升高效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度跨膜能力糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍1.01.9-3.51.3-3.118-3618-3618-36長(zhǎng)效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期(血漿和生物)皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化可的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54倍他米松250.75地塞米松250.75

糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松11.25–1.50強(qiáng)的松41.25–1.50強(qiáng)的松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75對(duì)HPA軸的抑制皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲強(qiáng)龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190貝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanf?tallung肺部受體親和力

達(dá)峰時(shí)間(分)肺部檢測(cè)到時(shí)間(分)起效時(shí)間(小時(shí))氫化可的松60－>6強(qiáng)的松－－－甲強(qiáng)龍5<201地塞米松60(磷酸鹽)180(醋酸鹽)180－起效時(shí)間8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂用地塞米松正常生物?18-36h生物?36-54h糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化可的松2潑尼松2潑尼松龍1甲強(qiáng)龍0氟羥潑尼松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用潴鈉

高血壓

水腫

心衰排鉀

肌無力代謝性堿中毒人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲強(qiáng)龍5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松對(duì)糖代謝的影響是甲強(qiáng)龍的6倍人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲強(qiáng)龍分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性迅速起效抗炎活性無需肝臟轉(zhuǎn)化而直接起效對(duì)HPA軸抑制弱呼吸系統(tǒng)疾病---糖皮質(zhì)激素藥理作用強(qiáng)HPA軸抑制作用小肺部受體親和力高肺部檢測(cè)起效快糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)控制非特異性氣道炎癥疾病激素治療的禁忌癥絕對(duì)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對(duì)糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少?？诜ǎ簩?duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人和一些疾病的短期治療。20炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌肥大及收縮水腫21正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面哮喘----糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾?。焊蓴_花生四烯酸代謝減少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化抑制細(xì)胞因子的合成減少微血管滲漏增加細(xì)胞膜上β2受體的合成正常人哮喘糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量

GC：最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯類藥物口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑色甘酸鈉全身激素減量療法抗IgE抗體治療速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素

急性發(fā)作期吸入激素：霧化溶液：布地奈德霧化液氣霧劑：丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入劑：布地奈德干粉吸入劑吸入速效β2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素治療哮喘哮喘急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3~4h即可顯示明顯的療效口服潑尼松l~2mg／(kg·d)重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5~10mg／(kg·次)，或甲潑尼龍1~2mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4~8h重復(fù)使用靜脈滴注氨茶堿腎上腺素機(jī)械通氣等選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:

抗炎療效起效、達(dá)峰時(shí)間不良反應(yīng)藥物半衰期、維持時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用糖皮質(zhì)激素治療－如何選擇甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍

）氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用 糖皮質(zhì)激素治療哮喘地塞米松0.3~0.5mg/kg布地奈德霧化吸入治療，0.5~1mg/次強(qiáng)的松1mg/kg/次，4~6小時(shí)一次緊急狀態(tài)靜滴甲基強(qiáng)的松龍，劑量為0.5~2mg/kg·d糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒常見下呼吸道感染主要病原RSV癥狀：咳嗽、喘息病理改變：75~300μm毛細(xì)支氣管，上皮細(xì)胞壞死、炎性水腫、分泌物增加，分泌物、壞生物、纖維素阻塞氣道，支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)支氣管炎治療：一般治療、對(duì)癥治療保持氣道通暢激素治療布地奈德霧化吸入靜點(diǎn)氫化可的松：4~6mg/kg/次靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍：2mg/kg/次肺炎支原體肺炎目前認(rèn)為肺炎支原體感染除了它對(duì)機(jī)體細(xì)胞直接產(chǎn)生損害外，部分是由于過度的免疫反應(yīng)GC通過特異的受體機(jī)制，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，減少它們?cè)谘装Y部位的聚集和功能。有研究顯示小劑量GC短程應(yīng)用于支原體肺炎可使大部分患兒體溫在24小時(shí)降至正常，臨床癥狀和肺部影象在幾天內(nèi)改善。另一項(xiàng)研究總結(jié)大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療抗生素?zé)o反應(yīng)的支原體肺炎療效確切。感染(如：腺病毒）器官移植吸入或攝入有毒物質(zhì)自身免疫性疾病和血管炎宿主因素或環(huán)境因素以上因素導(dǎo)致了細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，及非正常修復(fù)是致病原因閉塞性細(xì)支氣管炎病因臨床表現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難肺內(nèi)聞及廣泛喘鳴音、濕羅音肺功能：小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性閉塞性細(xì)支氣管炎病理改變小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和/或纖維組織阻塞和閉塞狹窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎抗炎治療：糖皮質(zhì)激素、小劑量紅霉素早期治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程激素應(yīng)用的劑量、療程和形式存在爭(zhēng)議閉塞性細(xì)支氣管炎甲基強(qiáng)的松龍靜點(diǎn):對(duì)喘息嚴(yán)重者，急性期靜點(diǎn)，1-2mg/kg.次，1-4次/d，癥狀控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,連用3d,每月一次,連用3-6月口服甲強(qiáng)龍或潑尼松1~2mg/（kg·d），足量1~3月逐漸減量，總療程1年聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服和激素吸入治療，療程1~60月不等預(yù)后不良糖皮質(zhì)激素治療閉塞性細(xì)支氣管炎特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）一種嚴(yán)重的甚至可能危及生命的疾病

肺泡出血反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯血、氣促和貧血發(fā)病機(jī)制不清楚特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）急性出血期臥床休息、吸氧等對(duì)癥治療免疫抑制劑聯(lián)合激素強(qiáng)的松龍2mg/kg/天治療效果不佳時(shí)，甲基強(qiáng)的松龍沖擊（30mg/kg/天，連續(xù)3天），或者環(huán)磷酰胺（2~3mg/kg/天）硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊、機(jī)械通氣治療、體外膜肺特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）長(zhǎng)期維持口服強(qiáng)的松1.5~2mg/kg/d，3~6月，部分可能延長(zhǎng)至1~2年吸入激素（布地奈德）

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）

Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺激素輔助治療：誘導(dǎo)期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍沖擊，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。維持期：療程1-2年。

是以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎,腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統(tǒng)性疾病外源性過敏性肺泡炎(過敏性肺炎)過敏原暴露干咳伴呼吸困難、發(fā)熱、乏力，肺內(nèi)爆裂音、肺功能異常影像學(xué)：彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影首先脫離或避免抗原接觸糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者潑尼松1-2mg/d或甲潑尼龍沖擊，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA)煙曲霉過敏而引起的免疫性肺疾病低熱、喘息、氣道高反應(yīng)性、咯血或咯痰曲霉菌皮試陽性，血清總IgE增高，煙曲霉特異性IgE和IgG抗體增高過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA)糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5mg/kg/d，1~2周，改為隔日一次，6~8周，以后每2周減5~10mg，直至停藥；潑尼松龍0.75mg/kg/d,，6周，改為0.5mg/kg/d，6周，以后每6周減5mg，持續(xù)至少6~12月；靜脈注射甲潑尼龍治療重癥ABPA抗真菌(曲菌)藥物