液體管理-4-20講課稿

液體管理2015-4-20體內(nèi)并無純水，體內(nèi)的水與溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成體液，廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境。正常成人的體液總量占體重的60%；體液的2/3分布在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞內(nèi)液（intracellularfluid，ICF），約占體重的40%；體液的1/3分布在細(xì)胞外，稱為細(xì)胞外液（extracellularfluid，ECF），約占體重的20%。細(xì)胞外液中的血漿約占體重的5%，其余的15%為組織間液。組織間液中有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（如關(guān)節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔）中，稱第三間液。由于這一部分是由上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，又稱為跨細(xì)胞液（transcellularfluid）。人體每天的基本生理需水量2000-2500ml.

體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。從嬰兒到成年人，體液量占體重的比例逐漸減少。新生兒體液量約占體重的80%，嬰兒占70%，學(xué)齡兒童約占65%，成年人占60%.另一方面，體液總量隨脂肪的增加而減少，脂肪組織含水量約為10%~30%，而肌肉組織含水量約為75%~80%，故肌肉組織液發(fā)達(dá)者較能耐受失水性疾病。

人體體液的分布新生兒嬰兒學(xué)齡兒童成年人

總體液量80%70%65%60%(占體重的百分比%)

不同年齡人體的體液組成細(xì)胞內(nèi)液占40%細(xì)胞外液組織間液占15%血漿占5%體液中主要的電解質(zhì)有Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。細(xì)胞外液主要的陽離子是Na＋，主要的陰離子是Cl-和HCO3-；細(xì)胞內(nèi)液主要的陽離子是K＋、Mg2+，主要的陰離子是HPO42-健康人體保持著水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡。危重病人的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡能力完全或部分喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。

人體體液的電解質(zhì)成分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3-當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水電解質(zhì)酸堿平衡已失代償，應(yīng)迅速進(jìn)行液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。什么叫液體復(fù)蘇？相關(guān)知識(shí)液體復(fù)蘇是救治生命的重要手段。應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施。晶體膠體血及血制品天然膠體人工體賀斯萬汶(羥乙基淀粉）明膠右旋糖酐白蛋白生理鹽水林格氏液高滲鹽液全血紅細(xì)胞血漿

常見的復(fù)蘇液體相關(guān)知識(shí)晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)液體管理的相關(guān)知識(shí)細(xì)胞內(nèi)液組織間隙液血管內(nèi)液輸入晶體液0.2L0.8L

大量晶體液導(dǎo)致組織水腫

晶體液，容量補(bǔ)充的“無奈”選擇S為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液S降低血漿膠體滲透壓S輸注的晶體液會(huì)有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入組織間隙血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定不能改善組織細(xì)胞氧輸送重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復(fù)蘇時(shí)的組織水化液體！

高滲氯化鈉能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細(xì)血管膜而彌散膠體液液體復(fù)蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量效果是有限的。高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!

創(chuàng)傷后嚴(yán)重失血者，復(fù)蘇可首選人工膠體。感染性休克伴膿毒血癥者，復(fù)蘇可首選晶體。對于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能對于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為了恢復(fù)血容量

小結(jié)主要內(nèi)容

危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注液體管理/治療的評估指標(biāo)液體復(fù)蘇不足組織器官持續(xù)灌注不足組織細(xì)胞缺氧和功能受損MODS危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)在臨床中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，仍然低血壓和無尿（休克），導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人出現(xiàn)肺水腫......

肺水腫休克復(fù)蘇心血管并發(fā)癥

呼吸功能不全

機(jī)械通氣死亡危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容

危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注液體管理/治療的評估指標(biāo)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)EGDT（早期目標(biāo)性治療）是液體復(fù)蘇的基本方法即6h內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)

尿量≧0.5ml/Kg/h

MAP≧65mmHg

CVP≧8-12mmHg

SvcO2≧70%

實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%將至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施。液體治療的評估指標(biāo)

EGDT使SevereSepsis的死亡率由

46.5%降至30.5%液體治療的評估指標(biāo)護(hù)理評估:早期識(shí)別容量變化

沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化!THRRBP尿量乳酸鎮(zhèn)靜……

主要內(nèi)容

危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的實(shí)施液體管理/治療的評估指標(biāo)動(dòng)態(tài)化系統(tǒng)化個(gè)體化

液體管理的實(shí)施方法：

危重病人液體管理的實(shí)施輸液量、輸液速度常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細(xì)血管再充盈速度等平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則液體管理—系統(tǒng)化的評估出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義液體管理—?jiǎng)討B(tài)化的觀察推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目

標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）n推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南2006

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)液體管理—?jiǎng)討B(tài)化液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)

24小時(shí)的液體平衡。二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。三級水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、

MAP。對機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。液體治療的量、種類液體輸注的速度根據(jù)病情嚴(yán)重性，疾病的不同階段個(gè)體差異很大液體管理-----個(gè)體化

兩種方式：一是用一日補(bǔ)液的總量除以輸液時(shí)間，得出每小時(shí)流速。優(yōu)點(diǎn)是：保證單位時(shí)間內(nèi)入量均衡，缺點(diǎn)是危重病人病情瞬息萬變，此時(shí)補(bǔ)液尚顯不足，但經(jīng)過治療后彼時(shí)又顯多余。二是經(jīng)驗(yàn)法：根據(jù)血壓、脈搏、尿量、皮膚干燥程度等反映缺液的情況進(jìn)行補(bǔ)液，老人小孩慢些，青壯年快一點(diǎn)，缺乏量化指標(biāo)指導(dǎo)。輸液流速的控制公式：V=B＋S＋W＋C1＋C2（單位：ml/h）輸液流速的控制指標(biāo)單位數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)值B（基礎(chǔ)補(bǔ)液量）ml/h定值100S（休克指數(shù)P/BP之值）ml/hS≥1+S×10mlW（體重）kgW＞70kg＋1ml/kgW＜50kg-3ml/kgC1（中心靜脈壓）cmH2OCVP12cmH2O-3ml/cmH2OCVP<6cmH2O+3ml/cmH2OC2（心功能）級o級01級級數(shù)×10ml/級輸液流速的控制

S休克指數(shù)：即P/BP值，比較客觀地反映了機(jī)體容量盈虧的現(xiàn)狀

W體重：體重意味著機(jī)體對液體容納的能力。C1CVP：是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。

C2心功能：表明機(jī)體對補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)轉(zhuǎn)能力。

高危藥物建議使用中心靜脈導(dǎo)管輸入。如病人拒絕則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書；一定要開放一條可靠的靜脈通路，尤其要求快速輸液時(shí)，針頭要粗、固定要牢；應(yīng)同時(shí)開放兩條通路，一條補(bǔ)液，另一條根據(jù)病情加用各種血管活性藥物靜脈滴注；血管活性藥物應(yīng)確保在排在所有進(jìn)入人體的藥物的最前端，即在所有三通接口的最前面；液體輸注的通路選擇對于創(chuàng)傷患者，需建立以中心靜脈為主的數(shù)條大靜脈通路，確保液體迅速輸入，要求快速、簡便、可靠、有效。尤其在創(chuàng)傷患者的搶救當(dāng)中，建立3~5條靜脈通路和一條動(dòng)脈過路是必要的。對于靜脈的使用，第一條為快速補(bǔ)液和或監(jiān)測中心靜脈壓；第二條為快速補(bǔ)血或膠體液；第三條為補(bǔ)液和用堿性藥或針對腦水腫的脫水藥等；第四條為血管活性藥物。液體輸注的通路選擇在四肢建立靜脈通路的原則是避免開受傷的肢體，對于有骨盆骨折或腹腔外傷應(yīng)該優(yōu)選上肢。中心靜脈的選擇除按上述臨床需要和各自特點(diǎn)外，對于有胸部外傷或其他情況時(shí)，應(yīng)按如下原則進(jìn)行選擇：優(yōu)先選擇胸部有開放損傷一側(cè)；優(yōu)先選擇做胸腔閉式引流一側(cè)；優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側(cè)；優(yōu)先選擇先進(jìn)處置的胸腔一側(cè)；當(dāng)一側(cè)有損傷時(shí)，保留健側(cè)做為代償，而不宜冒風(fēng)險(xiǎn)損害健側(cè)，使雙側(cè)處于病理狀態(tài)，難免隨后要進(jìn)行雙側(cè)胸腔處置；選擇靜脈的原則合理調(diào)整輸液順序,對確保藥品安全