小兒體液平衡特點(diǎn)

小兒體液平衡的特點(diǎn)內(nèi)容：1.了解體液的分布及電解質(zhì)組成。2.兒童水代謝特點(diǎn)。3.小兒脫水的分度、性質(zhì)及臨床表現(xiàn)。4.低鉀血癥和高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療。5.各種酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、治療及酸堿平衡紊亂的判定。6.口服補(bǔ)液鹽的成分、適應(yīng)癥。小兒體液平衡特點(diǎn)1.了解體液的分布1）.年齡越小，水分的比例越大．2）.年齡越幼，細(xì)胞外液量相對越多．各年齡期體液的分布（占體重的%）圖表55~60510~1540~45成人65520402~14歲7052540~1歲7863735新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡各年齡期體液的分布（占體重的%）血5%間質(zhì)40%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%血5%間質(zhì)40%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%體液組成與成人相似組成細(xì)胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg2、Hpo42-蛋白質(zhì)新生兒特點(diǎn)：

1、生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。

2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒2兒童水代謝特點(diǎn)1).年齡越小，需水量相對越多年齡

需水量(ml／kg)<1歲

120～1601～3歲

100-1404～9歲

70—11010—14歲

50~90水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（為成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。2兒童水代謝特點(diǎn)2).體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。年幼小兒的腎臟的濃縮和稀釋功能明顯不足，尿量相對過多，入量多易致水腫和低鈉血癥，入量少則代謝產(chǎn)物蓄積和高滲性脫水。小兒腎功能不成熟，年齡越小，排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力愈差，易發(fā)生高鈉血癥與酸中毒3.脫水的分度、性質(zhì)及臨床表現(xiàn)（一）脫水（Dehydration）定義指體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少。

1、脫水程度根據(jù)病后累積的體液丟失量可將脫水分為輕、中、重度。評估方法是根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等變化。尿量體重減輕皮膚彈性前囟、眼眶、淚精神狀態(tài)末梢循環(huán)皮膚粘膜

4月齡男孩患腹瀉，呈嚴(yán)重脫水狀態(tài)：急性重病容，眼神空虛，皮膚捏起后不會(huì)復(fù)原不同程度脫水的臨床表現(xiàn)輕度脫水中度脫水重度脫水失水量5%體重5%10%體重10%體重精神狀態(tài)稍有煩躁煩躁不安或萎靡嗜睡，昏睡或昏迷眼淚有哭時(shí)淚少哭時(shí)無淚口渴不明顯明顯煩渴尿量稍減少明顯減少少尿或無尿皮膚稍干燥、尚好干燥、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差粘膜略干燥干燥極干燥眼眶及前囟稍有凹陷明顯凹陷深陷末梢循環(huán)無改變、四肢溫稍差，脈速，四肢稍涼，血壓正常四肢冷，脈細(xì)速微弱，血壓下降脫水程度判定標(biāo)準(zhǔn)皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟、眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）脫水的性質(zhì)1組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失比水多血漿滲透壓低血清鈉＜130mmol/L組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失比水少血漿滲透壓高血清鈉>150mmol/L組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例血漿滲透壓正常血清鈉130~150mmol/L

脫水征相對重

脫水征相對輕

4.1低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療【病因】入量不足、失鉀過多、排鉀過多、分布異常、堿中毒?！九R床表現(xiàn)】神經(jīng)肌肉興奮性降低、心肌興奮性增高、腱反射遲鈍或消失、、腎臟損害。心電圖T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置、ST段下降等。

【治療】①輕度低鉀血癥可每日口服鉀3mmol/kg，重度低鉀血癥每日靜脈補(bǔ)鉀4~6mmol/kg。②積極治療原發(fā)病。③補(bǔ)鉀原則四不宜。低鉀血癥補(bǔ)鉀：原則為四不宜。①不宜過早見尿補(bǔ)鉀或靜脈輸液前6小時(shí)內(nèi)排過尿方可補(bǔ)鉀。②劑量不宜過大

3-4mmol/kg/日,缺鉀癥狀明顯者可增至4-6mmol/kg/日。③濃度不宜過高靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度，不應(yīng)超過0.3％。④速度不宜過快靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)，口服無困難者可予以分次口服。低鉀血癥補(bǔ)鉀公式所需毫摩爾數(shù)=(目標(biāo)值-實(shí)測值)xKgx0.61毫摩爾氯化鉀為74.5毫克所需氯化鉀的克數(shù)=所需毫摩爾數(shù)x74.5注意:補(bǔ)充時(shí),先補(bǔ)1/2,然后根據(jù)血鉀濃度再補(bǔ).4.2高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

1.高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L【病因】腎排鉀減少、鉀分布異常、入量過多。【臨床表現(xiàn)】精神萎靡、手足感覺異常、心肌興奮性降低、神經(jīng)肌肉興奮性降低。心電圖T波高聳、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動(dòng)及心臟停搏等。

高鉀血癥【治療】1．立即終止所有的含鉀藥物、食物等。2．緊急治療：血清鉀＞6.5mmol/L、或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施：①葡萄糖酸鈣緩慢靜脈應(yīng)用，可對抗高鉀的心臟毒性作用。

②靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉（1-3mmol/kg）或葡萄糖加胰島素（0.5-1g葡萄糖/kg，每4g葡萄糖加1單位胰島素），促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。沙丁胺醇靜脈應(yīng)用或霧化吸入，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。③離子交換樹脂、血液或腹膜透析，減少體內(nèi)總鉀。④排鉀利尿劑說明異丙托溴銨及沙丁胺醇對豚鼠哮喘支氣管平滑肌的舒張作用可能部分是通過激活平滑肌細(xì)胞大電導(dǎo)鈣激活鉀通道[largeconductancecalciumactivatedpotassium(BKCa)channel]而實(shí)現(xiàn)的?！_雅玲等．異丙托溴銨對慢性缺氧大鼠氣管平滑肌細(xì)胞鈣激活鉀通道的作用．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（5）：287-291．低鉀血癥、高鉀血癥對骨骼肌的影響細(xì)胞外K+濃度細(xì)胞內(nèi)外K+梯度細(xì)胞內(nèi)K+外流，加劇了原本內(nèi)負(fù)外正的狀態(tài)靜息電位絕對值需要增加刺激強(qiáng)度才能應(yīng)起興奮，故興奮性細(xì)胞外K+濃度…………………..故興奮性低鉀血癥、高鉀血癥對骨骼肌的影響細(xì)胞外K+濃度……靜息電位絕對值接近／達(dá)到閾電位Na+內(nèi)流（去極化）的電勢能過小興奮性。

-90

-80

-70正常低鉀高鉀閾電位靜息電位mV

-60低鉀血癥、高鉀血癥對心肌的影響興奮性傳導(dǎo)自律性收縮力K+神經(jīng)肌肉心肌

K+神經(jīng)肌肉心肌K+神經(jīng)肌肉心肌K+神經(jīng)肌肉心肌

低鉀血癥、高鉀血癥對心肌的影響1.對骨骼?。和ㄟ^影響興奮性

K+或K+均導(dǎo)致無力。2.對心?。褐饕ㄟ^影響自律性或傳導(dǎo)性K+或K+均導(dǎo)致異位起搏。5.各種酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、治療及酸堿平衡紊亂的判定。5.1代謝性酸中毒5.2代謝性堿中毒5.3呼吸性酸中毒5.4呼吸性堿中毒5.5混合性酸堿平衡紊亂5.1代謝性酸中毒

細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多；細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失【病因】：糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒、饑餓、腹瀉等；【臨床表現(xiàn)】：輕度只有呼吸稍快；中毒酸中毒呼吸深而有力，口唇蒼白或發(fā)紺，惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷【實(shí)驗(yàn)室檢查】

:pH↓,標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽(SB)↓,CO2-CP↓代謝性酸中毒

【治療】①積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾??；②pH值<7.30，采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物。所需堿性溶液mmol數(shù)＝BE×0.3×體重(kg)所需5％碳酸氫鈉量(ml)＝BE×0.5×體重(kg)先給計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量③酸中毒糾正后及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。（原有低鈣血癥的患兒在酸中毒糾正后可能發(fā)生手足抽搐或驚厥）陰離子間隙Na+Cl－HCO3－AGK+陰離子間隙（AnionGap，AG）為測得陽離子與陰離子的差值。AG＝Na+＋

K+－（Cl－+HCO3－）正常值為12±4mmol/L。陰離子間隙Na+Cl－HCO3－AG正常Na+Cl－HCO3－AG正常AG型代酸Na+Cl－HCO3－AG高AG型代酸K+K+K+獲得性代謝性酸中毒治療重點(diǎn)：供給氧氣、保持呼吸道通暢減少乳酸等的產(chǎn)生；改善微循環(huán)、增加腎血流量促進(jìn)乳酸等的排泄。

失堿性酸中毒治療重點(diǎn)：減少HCO3－丟失補(bǔ)充堿劑。

1代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂先糾呼酸再糾代酸臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估pH值：酸中毒？堿中毒？原發(fā)因素：代謝性？呼吸性？代酸：AG高？低？代償：充分？酸堿平衡指標(biāo)血?dú)夥治觯海ㄕＶ担㏄H：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）SB：24(2227)mmol/L（代謝性）BE：-3+3mmol/L（代謝性）CO2CP:22(1827)mmol/L患兒，男，16/12歲，因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉2天”于10-10-25,10:00收入院。2天前患兒無明顯誘因開始發(fā)熱38℃左右；伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非呈噴射性，5～6次／日，每次量約10ml～50ml不等；繼之腹瀉，蛋花湯樣大便，帶少量粘液，無膿血，10余次／日，每次量約30ml～50ml不等；當(dāng)?shù)赜琛?％GS500ml＋丁卡0.1及中藥”治療無效，昨日吐瀉加重，進(jìn)食少，尿量明星減少。PE：T38.1℃，Bp8/5Kpa，精神萎，皮膚干，彈性稍差，前囟及眼窩凹陷，哭無淚，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低鈍，心率150次/分，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1~3秒。肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢稍涼，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血?dú)夥治觯篜o290mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L電解質(zhì)：K+3.8mmol/L、Na+119mmol/L、Cl－90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L

代酸（高AG型）伴呼堿部分代償6口服補(bǔ)液鹽（ORS）

（oralrehydrationsalts）0RS是WHO推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液，其理論基礎(chǔ)是基于小腸的Na+—葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收ORS配制氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉：2