補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)說明課件

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)說明

人力資源部2013年1月

主要內(nèi)容

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二、保險(xiǎn)項(xiàng)目和保障情況三、在哪些醫(yī)院看病可以報(bào)銷四、哪些情況下發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷五、看病就診時(shí)應(yīng)注意的問題六、理賠流程七、理賠材料八、理賠進(jìn)行中遇到問題怎么辦適用范圍補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于北京辰安科技股份有限公司及分公司入職滿一年的所有正式員工。一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是通過國家立法強(qiáng)制實(shí)施的，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加的。是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，來提高保障水平的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷的提前是首先要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是相互矛盾，而是互為補(bǔ)充，不可替代，其目的都是為了給提供醫(yī)療保障。二、保險(xiǎn)項(xiàng)目意外傷害保險(xiǎn)二十五種重大疾病保險(xiǎn)意外醫(yī)藥補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)公共保額醫(yī)療給付醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷原則：社保先報(bào)銷，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再報(bào)銷。社保報(bào)銷實(shí)行持社保卡刷卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)收集單據(jù)后手工報(bào)銷。補(bǔ)充醫(yī)療同社保一致，只能報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。門診急診報(bào)銷社保定點(diǎn)醫(yī)院門診急診報(bào)銷：1800元以上的部分報(bào)銷70%，最高報(bào)銷2萬。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：200元到1800元的部分報(bào)銷90%，超過1800元的部分，社保先報(bào)70%，剩下的30%補(bǔ)充醫(yī)療再報(bào)90%。最高報(bào)1萬。住院費(fèi)用報(bào)銷社保定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷：超過1300元的部分，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，二級(jí)醫(yī)院87%，三級(jí)醫(yī)院85%。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：社保報(bào)銷以后再100%報(bào)銷，普通住院最高報(bào)1萬，大病最高報(bào)4萬。意外傷害保險(xiǎn)發(fā)生意外身故、傷殘、燒傷等，經(jīng)鑒定后一次性賠付，根據(jù)鑒定級(jí)別最高賠付10萬元。25種重大疾病（見附件一）發(fā)生25種重大疾病中任意一種，可一次性賠償5萬元。外地出差、休假怎么報(bào)銷員工在外地出差、休假時(shí)發(fā)生的急診費(fèi)用可以賠付。凡合同定義醫(yī)院診斷符合急診或突發(fā)疾病，且病歷上有相關(guān)急診/突發(fā)疾病診斷內(nèi)容，則認(rèn)可為急診、突發(fā)急病。如果僅有急診掛號(hào)，沒有醫(yī)生的相關(guān)處理與診斷，不屬于急診范圍。急診費(fèi)用及因急病住院的費(fèi)用需先回至當(dāng)?shù)厣绫＝Y(jié)算后再提出索賠。

外地出差、休假看病請務(wù)必看急診。普通門診及住院不予報(bào)銷。藥費(fèi)和藥量報(bào)銷藥費(fèi)：僅包括根據(jù)醫(yī)生處方，在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的必須且合理的藥品費(fèi)用，在社保定點(diǎn)藥店購買藥品等不在賠付范圍內(nèi)。在指定醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，門、急診藥量嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行藥量：急診限配3天用量、普通疾病限配7天用量、慢性疾病限配14天用量。對(duì)部分慢性病，如高血壓、糖尿病、心臟病等診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需長期連續(xù)服用同一類藥品的，可酌情限配1個(gè)月內(nèi)用量。上次門診所配藥品有兩天以上余量的，本次門診不可重復(fù)續(xù)配相同藥品。四、哪些情況不能賠付（主要免除責(zé)任）1、不能賠付意外險(xiǎn)的情況1、因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；2、投保人的任何故意行為；3、被保險(xiǎn)人參與執(zhí)行軍、警任務(wù)；4、被保險(xiǎn)人故意自傷；5、被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；6、被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品（釋義四）、管制藥物的影響；7、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；8、被保險(xiǎn)人精神錯(cuò)亂；9、被保險(xiǎn)人因疾病、妊娠(包括異位妊娠)、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒、整容手術(shù)或其他醫(yī)療導(dǎo)致的傷害；10、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；11、細(xì)菌或病毒感染（但因意外事故致有傷口而生感染者除外）；

12、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；13、任何恐怖分子行為；14、核爆炸、核輻射或核污染。15、被保險(xiǎn)人置身于任何飛機(jī)或空中運(yùn)輸工具（以乘客身份搭乘民用或商業(yè)航班者除外）期間；16、被保險(xiǎn)人進(jìn)行潛水、滑水、滑雪、輪滑、滑板、滑板車、滑翔翼、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)或探險(xiǎn)活動(dòng)；17、被保險(xiǎn)人進(jìn)行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術(shù)、拳擊的比賽或被保險(xiǎn)人進(jìn)行特技表演；18、被保險(xiǎn)人進(jìn)行賽馬、各種車輛表演、賽車運(yùn)動(dòng)、駕駛卡丁車；19、牙齒修復(fù)，牙齒整形；20、視力矯正；21、美容手術(shù)及一般理療；22、脊椎間盤突出癥；23、先天性疾病和先天性畸形。2、不能賠付醫(yī)療費(fèi)用的情況1、投保人的任何故意行為；2、屈光不正、精神錯(cuò)亂或因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響；3、不孕癥、避孕及絕育；4、美容和外科整形或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷；5、非因意外傷害而進(jìn)行的牙科治療或手術(shù)以及任何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或牙齒整形；6、一般身體檢查、療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)、康復(fù)性治療、非手術(shù)或藥物治療；7、被保險(xiǎn)人故意自傷；8、被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；9、核爆炸、核輻射或核污染；10、被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；11、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；12、任何恐怖分子行為；13、因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；14、被保險(xiǎn)人參與執(zhí)行軍、警任務(wù)；15、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；16、被保險(xiǎn)人置身于任何飛機(jī)或空中運(yùn)輸工具（以乘客身份搭乘民用或商業(yè)航班者除外）期間；17、被保險(xiǎn)人進(jìn)行潛水、滑水、滑雪、輪滑、滑板、滑板車、滑翔翼、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)或探險(xiǎn)活動(dòng)；18、被保險(xiǎn)人進(jìn)行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術(shù)、拳擊的比賽或被保險(xiǎn)人進(jìn)行特技表演；19、被保險(xiǎn)人進(jìn)行賽馬、各種車輛表演、賽車運(yùn)動(dòng)、駕駛卡丁車；20、免疫接種、疫苗接種或者預(yù)防接種；21、購買或者使用專用支架、器械、設(shè)備或者假肢，移植物、隱形眼鏡22、買或者使用非醫(yī)療服務(wù)，如電視、電話及類似物品；23、非醫(yī)療必需的治療；五、醫(yī)院就診時(shí)應(yīng)注意的問題對(duì)所有的門急診及住院，請注意：1、請根據(jù)保險(xiǎn)合同中對(duì)醫(yī)院的規(guī)定，選擇符合合同規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)；2、請確保收據(jù)上的姓名無誤,若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章；3、收據(jù)上應(yīng)有醫(yī)院收費(fèi)章；4、病歷上的記錄與收據(jù)上的收費(fèi)項(xiàng)目相符，病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致；5、為減少個(gè)人負(fù)擔(dān)，建議提醒大夫盡量使用醫(yī)保內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目；6、就醫(yī)時(shí)請要求大夫書寫門、急診病歷，并保存好門急診病歷、處方、各類檢查和檢驗(yàn)報(bào)告、收據(jù)及明細(xì)單原件、出院小結(jié)原件或復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章、住院費(fèi)用清單和明細(xì)單。7、特殊檢查需有病歷記錄或檢查報(bào)告；8、若是門診或住院大病歷由醫(yī)院留存，需復(fù)印后加蓋醫(yī)院公章，交至保險(xiǎn)公司；如因意外事故導(dǎo)致住院治療，經(jīng)相關(guān)部門處理后，請保存好相關(guān)部門的處理意見、報(bào)告原件。接受門急診治療者：若接受門診手術(shù)，務(wù)必要求大夫書寫手術(shù)記錄；接受入院治療者：住院期間請不要離院；出院時(shí)將所有社保結(jié)算辦理完畢，保留社保結(jié)算所有單據(jù)。出院小結(jié)與出院證明不是一個(gè)概念，請不要將出院證明當(dāng)作出院小結(jié)遞交；七、理賠材料險(xiǎn)種普通門急診醫(yī)療住院醫(yī)療意外醫(yī)療團(tuán)體保險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請表√√√被保險(xiǎn)人有效身份證明×√√門急診病歷/處方/檢查化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件√√√住院病歷首頁/入院記錄/出院小結(jié)/檢查報(bào)告原件×√√醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)原件√√√費(fèi)用明細(xì)清單原件√√√事故報(bào)告/責(zé)任認(rèn)定書/第三方賠付協(xié)議書原件若為意外須提供若為意外須提供√注：√必須提供； X無需提供

理賠申請表填寫

—門診：1.保單合同編號(hào)：G1150023302.單位名稱：北京辰安科技股份有限公司3.本年度首次申請理賠時(shí)，必須將銀行信息一欄開戶行詳細(xì)信息填全，否則會(huì)影響理賠時(shí)效。4.單據(jù)要按天整理和填寫（整理順序：當(dāng)日的結(jié)算單及明細(xì)單、處方、化驗(yàn)報(bào)告單、病歷復(fù)印件釘在一起）5.票據(jù)金額請?zhí)顚懣偨痤~（所有單據(jù)必須是社保結(jié)算過的單據(jù)）6.申請人一欄需為員工親筆簽名八、理賠進(jìn)行中遇到問題怎么辦理賠或者就醫(yī)時(shí)有任何問題都可以咨詢友邦保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員咨詢方式 客戶經(jīng)理：林彬 聯(lián)系方式：1860-1-246-246網(wǎng)上查詢(e-Benefits)：