病案書寫要點-兒科門診記錄

第十五節(jié)兒科門診記錄門診記錄(一)姓名李俊性別男年齡9個月門診號911205初診記錄1991-12-5咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急2天患兒自本月1日起，因受涼后流清涕、干咳，3日在地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，咳嗽未減輕。4日起發(fā)熱38.5℃(R)左右，咳嗽加重，哭鬧時有輕度氣促、不喘，無嘔吐腹瀉。過去史無特殊體檢T38.8℃(R)，P130/min,R34/min前囟2.0x2.0cm，平。環(huán)形脫發(fā)，咽充血，輕度郝氏溝及助緣外翻，兩肺中下部可聞少量中濕羅音。心律齊、無雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟?？耸?、布氏征陰性。檢驗血像：WBC10.0x109L,N65%,L35%處理初步診斷.青霉素鈉40萬ux640萬u1Mbid。 1.急性支氣管炎、急性支氣管肺炎？.兒咳合劑20ml，加水至30ml，3mltid. 2.佝僂病活動期.退熱滴劑3支肛溫＞38.℃時用，10?15滴，口服。.癥狀加重時復診。董力華/王濤復診記錄1991-12-67:00T39.8℃(R)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。自本月1日起因受涼后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴發(fā)熱，有輕度氣促，口服紅霉素二天無好轉。昨在本院門診就診，予青霉素肌注。今晨咳劇，體溫高，伴氣促、不喘，未發(fā)生驚厥。過去史無特殊。體檢T39.8℃(R)P144/min,R40/mi,前囟2.020cm,平，環(huán)形脫發(fā)，咽充血，輕度郝氏溝及肋緣外翻，輕度氣促，三凹征存在。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，心律齊，無雜音。肝肋下2.5^，脾左肋下0.5cm質(zhì)均軟?？耸?、布氏征陰性。處理初步診斷25%安乃近1mlx10.25mlIMstat 1.急性支氣管肺炎收兒科病房住院治療2.佝僂病,活動期出院小結1991-12-15患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991T2-6急診入院。入院診斷：①急性支氣管肺炎；②佝僂病，活動期。入院后予吸氧，降溫，止咳，氨芐青霉素1g/d靜脈滴注，5天后改為青霉素40萬〃12h肌注。在用藥后第3天體溫正常。第6―7天羅音消失。因有活動期佝僂病、血鈣1.9mmol/L,ALP22金氏單位，予葡萄糖酸鈣電3/d口服，于12月13日肌注維生素D330萬U。出院時體重8kg,精神，食欲好，無發(fā)熱。前囪2.0X.0cm平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。呼吸平、咽不紅，雙肺呼吸音清，心率120/1^1；肝右肋下1.5^,脾左肋下剛及。Hb110g/L,WBC7.0x109/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9天。醫(yī)囑出院診斷.注意預防上呼吸道感染。1.急性支氣管肺炎.接觸陽光,一個月后加服魚肝油滴劑。2.佝僂病,活動期.2周―1個月后門診隨訪。鄒景躍/胡曉平復診、隨訪記錄1992-1-14急性支氣管肺炎及活動期佝僂病患兒于去年12月6日住院治療9天,肺炎已愈,于12月15日出院,迄今已滿1月。一月來能注意預防上呼吸道感染,接觸陽光,未見發(fā)熱及咳嗽,精神、食欲良好。體檢T36.5℃,P120/min,R20/min。前囟2.0X.0cm,平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。咽不紅，雙肺呼吸音清，肝右肋下1.5^,脾左肋下恰及。檢驗Hb110g/L,WBC7.0x109/L,N57%,L43%。處理診斷.濃縮魚肝油滴劑60ml,S.IOgtt,3/d佝僂病，活動期.葡萄糖酸鈣片0.5gx30,S.0.5g,1/d.1個月后門診隨訪王濤門診記錄（二）姓名周亞男性別女年齡1周歲門診號920706初診記錄1992-7-6腹瀉、嘔吐3天。3天前患兒曾飲用未經(jīng)煮沸的豆?jié){一瓶,晚間開始腹瀉,初為黃色移便,繼為蛋花湯樣,量多，含少量粘液，腥臭，無膿血。大便前有哭鬧。初大便每天5?6次，昨下午起次數(shù)增達7??8次，糞汁減少。2天來飲食減少，飲水后嘔吐少量胃內(nèi)容物，有酸臭味。尿少，色黃。心情煩躁。有發(fā)熱。曾經(jīng)中醫(yī)診治,服用嬰兒素及奇應丸,未見效果?；純哼^去無痢疾、腹瀉病史,家族成員亦無腹瀉病例。體檢T38.7℃,P140/min,R46/min,體重9kg。，前囟1.5x1.5cm,平。無禿發(fā)，兩眼窩稍下陷,啼哭少淚,唇紅、較干躁。舌苔白膩,舌面干燥。咽不紅,頸軟。胸腹無畸形。心、肺未見異常，肝肋下1cm,質(zhì)軟?？耸险?、布氏征陰性。檢驗Hb9.5g/L,RBC3.5x1012/L,WBC7.0x109/L,N58%,L42%。大便水樣，WBC3?5/HP。處理初步診斷.口服補液鹽（ORS）500ml,分次在5h內(nèi)服完 1.嬰兒腹瀉，等滲性脫水，輕度.硫酸新霉素片0.1gx20,S.0.1g,4/d2.缺鐵性貧血，中度.門診觀察王濤門診記錄（三）姓名趙大勇性別男年齡7歲門診號920207初診記錄1992-2-7活動過多，注意力不集中，學習困難，學習成績下降6個月。患兒近6個月來運作過多，表現(xiàn)為難以靜坐，好攀爬柵欄，睡眠不安、多動。注意力不集中，表現(xiàn)為經(jīng)常不留神聽講，不能集中精力完成作業(yè)，游戲活動有始無終。易沖動表現(xiàn)為事前不考慮，經(jīng)常無故叫喊，安排工作有困難。無產(chǎn)傷、早產(chǎn)、窒息及遺傳病史。病前患兒精神正常，智能正常，無神經(jīng)系統(tǒng)病史。近一年來父母均在工廠工作，家庭對患兒照顧較少。體檢營養(yǎng)中等，精神振作，情緒反應快，動作多，無不隨意動作，講話快而隨便，有沖動性，心肺未見異常。檢驗Hb100g/L,RBC4.0x10i2/L,WBC8.0x109/L,N68%,L32%。處理1.哌醋甲酯（利他林）10mgx20s每日晨服1片，中午半片2.1周后復診擬診兒童腦功能輕微失調(diào)（兒童多動癥）江大山復診記錄1992-2-14多動癥患兒上周開始服利他林治療，近日癥狀好轉，注意力不集中及情緒沖動稍見減少，學習成績好轉。處理1.匹莫林（Pamoline）片20mgx20,S.20mg,每晨頓服2.3周后復診診斷同上江大山急診記錄姓名吳佳英性別女年齡11個月門診號920412初診記錄1992-4-128：30反復驚厥、手足搐搦4小時?；純航癯?時許突然發(fā)生驚厥，發(fā)作時知覺消失，手足發(fā)生節(jié)律性抽動，面部肌痙攣，眼球上翻，大小便失禁，每次發(fā)作持續(xù)1~2分鐘，今晨已反復發(fā)生8次?；純哼^去并無產(chǎn)傷、發(fā)育障礙、傳染病史中毒病史。近半年內(nèi)營養(yǎng)以牛奶為主，未服用魚肝油及鈣劑，上周在飲用生牛奶后曾腹瀉1周，應用新霉素治愈。體檢T36.8℃,P120/min,R40/min,體重9kg,前囟2x2cm,平，有環(huán)狀禿發(fā)，咽不紅，頸軟，有輕度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。檢查Chvostek征陽性，Trousseau征陽性，腓神經(jīng)征（Lust征）陽性。處理初步診斷.檢驗測定血鈣、血磷、總蛋白、堿性磷酸酶1.嬰兒手足搐搦癥.葡萄糖酸鈣注射液10%10ml+葡萄糖注射液 2.佝僂病，活動性10%10ml，IV，緩慢.氯化鈣溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d.X線檢查尺、橈骨骺端、肋骨下肋軟骨交界處情況江大山（蘇淵）附贈住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求一、入院病歷一般項目姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。主訴患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。現(xiàn)病史1．將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。2．在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關因素。3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。4．過去檢查及治療情況。5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。6．書寫中西醫(yī)結合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。過去史應記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。1．一般健康狀況健康或虛弱。2．急性傳染病及皮膚病史按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。4．按系統(tǒng)詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節(jié)）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。個人史1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。2．生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。4．月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡 閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù)3?4例如：16 48并應記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。5．婚煙史結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6．生育史妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。家庭史1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調(diào)查后畫出家系圖。體格檢查體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。淋巴結全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。頭部頭顱大小，外形正?；蛴泻萎惓＃幻及l(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。眼部眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調(diào)節(jié)反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。耳部耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。鼻部有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛?？谇缓魵鈿馕?，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部胸廓形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。心臟視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。肝臟可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節(jié)。膽囊可否觸及，大小，有無壓痛。脾臟可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側臥時脾移動度。然11火山記北/腎能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。神經(jīng)系四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。專科情況如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。參見各專科病歷書寫要求。檢驗及其它檢查入院后24小時內(nèi)應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。小結用約100?300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。初步診斷入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1?2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。簽名上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。最后診斷主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽名。二、入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：（一）分析討論將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基