ARDS的有創(chuàng)正壓通氣治療方法

ARDS的有創(chuàng)正壓通氣治療北京朝陽醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）呼吸治療師夏金根2010-1-22RT培訓(xùn)課程1病例患者，男，56歲確診急性白血病2個月，為行第3次治療化療入血液科既往無心肺疾病入院后間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃經(jīng)痰培養(yǎng)、CT等檢查考慮“肺真菌感染”為進(jìn)一步治療于2009年6月19日入我科RICU2查體：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無重復(fù)呼吸儲氧面罩吸氧條件下，SpO286%，雙肺可聞及少許濕羅音。給予無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O,FiO20.8，血?dú)夥治觯簆H7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指數(shù)90.5。3胸片雙肺彌漫性肺滲出影2009-6-194診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome定義：是指由心源性因素以外的各種肺內(nèi)、外因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜的形成5ARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369:1553-15656ARDS的病例生理改變

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙7ARDS影像學(xué)改變8ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)≤200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫9ALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病過程的兩個階段ALI代表早期和病情相對較輕的階段ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段診斷區(qū)別在于：200<ALI氧合指數(shù)≤30010病例6月20日3am，患者者大便后突然然出現(xiàn)大汗淋淋漓，HR108次/分，BP154/72mmHg，RR56次/分。。無創(chuàng)正壓通氣氣，CPAP10cmH2O，F(xiàn)iO21.0，，監(jiān)測SpO287%。立即氣管插管管11ARDS氣管管插管指證經(jīng)常規(guī)治療病病情無好轉(zhuǎn)嚴(yán)重的氧合障障礙：FiO2>50%，PaO2<60mmHg嚴(yán)重的呼吸窘窘迫癥狀出現(xiàn)呼吸性酸酸中毒：12機(jī)械通氣模式式的選擇A/CSIMVPSVSIMV+PSV…13選用PSV模模式人機(jī)協(xié)調(diào)性較較好呼吸頻數(shù)，RR56次次/分煩躁14如何選擇和調(diào)調(diào)節(jié)參數(shù)？15ARDS患者者機(jī)械通氣的的目的改善氧合和通通氣PEEPFiO2VE緩解呼吸肌疲疲勞正壓通氣支持持降低呼吸機(jī)相相關(guān)肺損傷的的發(fā)生？16呼吸機(jī)相關(guān)性性肺損傷（VALI）（肺容積傷））（肺萎陷傷））（肺生物傷））（氧中毒）（氣壓傷）17VALI對肺肺組織的影響響正常肺組織峰壓45cmH2O，，5min峰壓45cmH2O，，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.18機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutskyAS,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1721-5.19ARDS肺組組織病變特點(diǎn)點(diǎn)A肺實變區(qū)；B正常肺組織區(qū)區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷））肺組織周期性性擴(kuò)張和陷閉閉（肺萎陷陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.20ARDS與VALIARDS是VALI的的高危因因素而VALI又促促進(jìn)ARDS病病情的加加重形成惡性性循環(huán)21減少VALI—肺保護(hù)性性通氣的的實施限制潮氣氣量和平平臺壓，，避免免肺容積積和壓力力傷潮氣量的的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺肺萎陷傷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷傷肺萎陷傷傷22肺保護(hù)性性通氣策策略23傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平臺壓不限小于40cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有NEnglJMed,1998,338:347-542425臨床轉(zhuǎn)歸歸NEnglJMed,1998,338:347-5426小潮氣量量通氣NEnglJMed2000,342:1301-1308.27通氣策略略的設(shè)計計NEnglJMed2000,342:1301-1308.28P=0.007P<0.00129plasmaIL-6水水平（第第0天vs第第3天天）P<0.00130病死率的的比較NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ALI/ARDS患者者肺保護(hù)護(hù)性通氣氣策略的的RCT研究研究例數(shù)潮氣量（ml/kgPBW）平臺壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注：PVS為肺肺保護(hù)性性通氣策策略；CVS為為傳統(tǒng)性性通氣策策略；PBW為為預(yù)計理理想體重重。32PEEP的生理理學(xué)作用用擴(kuò)張萎陷陷肺泡，，增加功功能殘氣氣量改善通氣氣血流比比改善肺組組織順應(yīng)應(yīng)性減少呼吸吸機(jī)相關(guān)關(guān)肺損傷傷33PEEP對ARDS肺肺組織的的影響CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，，11:R8634PEEP的并發(fā)發(fā)癥肺過度充充氣加重VALI對循環(huán)的的影響35NEnglJMed,2004,351:327-36.36NEnglJMed,2004,351:327-36.37NEnglJMed,2004,351:327-36.高PEEP:13.2cmH2O低PEEP：8.3cmH2O3839PEEP的選擇擇方法FiO2-PEEP遞增增法低位拐點(diǎn)點(diǎn)法順應(yīng)性法法最佳氧合合法目前無研研究證實實，何種種選擇方方法最佳佳！40設(shè)置PEEP考考慮的另另一重要要因素：：肺形態(tài)態(tài)學(xué)改變變局灶性改改變—肺肺內(nèi)源性性ARDS彌漫性改改變—肺肺外源性性ARDS41彌漫性肺肺損傷對對PEEP的反反應(yīng)1217042局灶性肺肺損傷對對PEEP的反反應(yīng)1015043RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed2002,165:1182–1186.44病例：PSV模模式參數(shù)的初初始設(shè)置置△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0監(jiān)測呼吸仍然然窘迫，，RR53次次/分VT400ml，Ti0.5sSpO287%HR110次次/分，，BP130/70mmHg45PSV參參數(shù)的調(diào)調(diào)節(jié)原參數(shù)△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0調(diào)整參數(shù)數(shù)后，患患者的氧氧合及通通氣仍未未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)調(diào)整后△PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15%FiO21.046半小時后后PSV更換為為P-A/C主要目的的延長吸氣氣時間增加通氣氣輔助初始參數(shù)數(shù)設(shè)置PC14cmH2O，Ti0.8s，f16次/分分，PEEP12cmH2O，F(xiàn)iO21.0監(jiān)測：RR35~44次/分VT400~450mlSpO290%~100%47P-A/C模模式條件下氧氧合變化氧合指數(shù)48胸片改變6月20日6月21日6月22日49PCV模式改改善氧合能力力優(yōu)于PSV延長吸氣時間間增加平均氣道道壓506月23日日患者出出現(xiàn)血血壓降降低，，82/60mmHg，SpO2降至85%，考考慮““感染染性休休克””給予大大量補(bǔ)補(bǔ)液后后，氧氧合仍仍不能能改善善，肺肺部可可聞及及濕羅羅音較較前增增多此時監(jiān)監(jiān)測：：VT300ml，，RR50次/分，，SpO286%51呼吸支支持如如何調(diào)調(diào)節(jié)模式：：P-A/C參數(shù)PC14cmH2OTi0.8sf16次次/分分PEEP12cmH2OFiO20.65PC16cmH2OTi0.7sf16次次/分分PEEP16cmH2OFiO21.052PCV參數(shù)數(shù)的調(diào)調(diào)節(jié)-改善善氧合合增加PEEP或或FiO2增加PC峰壓<30cmH2O延長吸吸氣時時間（（Ti）注意人人機(jī)的的協(xié)調(diào)調(diào)PEEPi的形形成降低通通氣功功能53此時增增加MAP，是是否會會影響響循環(huán)環(huán)穩(wěn)定定？機(jī)械通通氣對對循環(huán)環(huán)的影影響取取決于于肺容積積的改改變跨肺泡泡壓肺順應(yīng)應(yīng)性PalvPpl跨肺泡泡壓（（Ptralv））=Palv-Ppl54病例1個小小時復(fù)復(fù)查血血?dú)夥址治鍪臼緋H7.514,PaCO233.7mmHg,PaO256.6mmHg氧合仍仍未改改善下一步步？55其他機(jī)機(jī)械通通氣輔輔助治治療肺泡復(fù)復(fù)張手手法（（RM）高頻振振蕩通通氣（（HFOV）氣道壓壓力釋釋放通通氣（（APRV）保留自自主呼呼吸俯臥位位通氣氣（Prone）一氧化化氮吸吸入治治療（（iNO））體外膜膜氧合合（ECMO））56肺泡復(fù)復(fù)張手手法開放肺肺泡（（openthelung））應(yīng)用較較高的的氣道道壓力力打開開陷閉閉肺區(qū)區(qū)維持肺肺泡開開放（（keepthelungopen）應(yīng)用PEEP維維持已已復(fù)張張的肺肺泡開開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-32157肺泡的的復(fù)張張58RM的的常用用方法法控制性性肺膨膨脹PEEP遞遞增法法壓力控控制法法(PCV)CPAP法法HFOV俯臥位位59RM目目前存存在的的問題題RM的的方法法？實施RM的的壓力力和時時限？RM實實施頻頻率？RM的的安全全性？RM對對病死死率的的影響響？60實施RM注注意的的幾個個問題題RM在在下列列情況況更有有效：：ARDS早早期肺外源源性ARDS胸壁順順應(yīng)性性較好好患者者RM實實施后后應(yīng)用用高PEEP（（15~26cmH2O）維維持肺肺泡復(fù)復(fù)張最佳氧氧合法法最佳順順應(yīng)性性法61高頻振振蕩通通氣（（HFOV）是一種種高呼呼吸頻頻率和和低潮潮氣量量的通通氣方方式通氣頻頻率至至少為為機(jī)體體正常常呼吸吸頻率率的4倍潮氣量量近于于或小小于解解剖死死腔主動呼呼氣62HFOV對對肺泡泡穩(wěn)定定性影影響DavidCarney,etal.CritCareMed,2005,33:S122––S128.63實施HFOV注注意的一一些問題題應(yīng)用于傳傳統(tǒng)通氣氣治療失失敗的重重癥ARDS患患者可應(yīng)用于于發(fā)生氣氣壓傷的的ARDS患者者能顯著改改善氧合合強(qiáng)調(diào)早期期應(yīng)用目前存在在的問題題：對VALI的影影響對病死率率的影響響64自主呼吸吸的影響響FroeseAB,etal.Anesthesiology，1974，41:242–25565自主呼吸吸對ARDS患患者通氣氣的影響響WriggeH,etal.Anesthesiology，2003，，99(2):376-8466自主呼吸吸對VALI的的影響？？改善肺組組織通氣氣，通氣氣更均勻勻保留肺牽牽張反射射，避免免肺過度度充氣和和陷閉67氣道壓力力釋放通通氣（APRV）SpontaneousBreathP

Phigh

PlowT高壓相時時間Thigh低壓相時時間Tlow68APRV對氣體體分布的的影響PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248PaO2值（mmHg）69APRV對分流流量的比比較PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999