示范中心焦作講課(張華珍)

示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心

參考評估指標說明

（—基本公共衛(wèi)生服務+滿意度)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會基本公共衛(wèi)生服務編號2009版2011版一城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理二健康教育服務健康教育服務三0-36月兒童健康管理0-6歲兒童健康管理四孕產婦健康管理孕產婦健康管理五老年人健康管理老年人健康管理六預防接種預防接種七傳染病報告及處理傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務八高血壓患者健康管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務九2型糖尿病患者健康管理高血壓患者健康管理十重性精神疾病患者管理2型糖尿病患者健康管理十一重性精神疾病患者管理《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》示范中心在制定的時候是以2009年版為基礎，把公共衛(wèi)生應急、計劃生育指導服務等內容作為社區(qū)公共衛(wèi)生服務功能落實情況的評價內容。服務對象服務內容服務流程服務記錄表單規(guī)范服務要求考核指標一、居民建檔案管理（一）健康檔案建檔率和健康檔案合格率指標編號：2.1.1、2.1.21、指標意義

按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求

城市地區(qū)居民健康檔案建檔率目標2009達到30%2011達到50%數(shù)量指標——健康檔案建檔率反映居民健康檔案建立的覆蓋面，通過本指標可以有助于了解居民健康檔案工作在數(shù)量方面達到的目標質量指標——居民健康檔案合格率反映居民健康檔案管理工作的質量?？紤]到健康檔案建立數(shù)量會影響居民健康檔案建立的質量，數(shù)量少往往質量高，為了保證居民健康檔案工作的效果，有必要同時考慮居民健康檔案的數(shù)量和質量，因此本指標得分考慮了數(shù)量指標的得分情況。健康檔案建檔率建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％。分子“建檔人數(shù)”是指轄區(qū)內常住居民中已建立健康檔案的居民數(shù);分母“轄區(qū)內常住居民數(shù)”是指轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民總數(shù)。健康檔案合格率按照要求填寫的健康檔案數(shù)/抽查的健康檔案總數(shù)×100％合格符合三方面要求：按照規(guī)范記錄相關內容、及時更新、信息真實2、指標解釋健康檔案建檔率通過計算機查看電子居民健康檔案數(shù)或通過現(xiàn)場查看紙質居民健康檔案來確定已建立居民健康檔案份數(shù)；通過公安部門獲得轄區(qū)內常住居民數(shù)。健康檔案合格率隨機抽查10份健康檔案，核查檔案的完整性和動態(tài)使用情況，并電話回訪核實檔案真實性，計算合格的健康檔案數(shù)。3、數(shù)據獲取辦法4、檢查記錄健康檔案建檔率已建立健康檔案（）份轄區(qū)內常住居民（）人建檔率（）%健康檔案合格率檔案填寫完整（）不完整（）檔案填寫真實（）不真實（）建檔檔案合格率（）%5、給分辦法健康檔案建檔率健康檔案建檔率≥60%得20分。健康檔案建檔率<60%，得分＝（健康檔案建檔率/60%)×20分健康檔案合格率健康檔案合格率≥90%得20分健康檔案合格率<90%，得分＝（健康檔案合格率/90%)×20分序號健康檔案號或姓名填寫完整真實1是（）否（）是（）否（）2是（）否（）是（）否（）3是（）否（）是（）否（）4是（）否（）是（）否（）5是（）否（）是（）否（）6是（）否（）是（）否（）7是（）否（）是（）否（）8是（）否（）是（）否（）9是（）否（）是（）否（）10是（）否（）是（）否（）檢查記錄表8——健康檔案

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市

區(qū)（縣）

社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)居民總數(shù)()人；建立健康檔案()份；健康檔案建檔率（）%注：按照當?shù)剞k事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府提供常住人口數(shù)據計算轄區(qū)總人口數(shù)填寫完整：是()份否（)份；健康檔案合格率（）%是否真實：是()份否()份專家簽名：

檢查時間：2011年

月

日二、健康教育（一）健康教育計劃和總結、健康教育活動指標編號:2.2.1、2.2.2健康教育是一項投入少、產出高、效益大的衛(wèi)生保健措施?！靶l(wèi)生部關于印發(fā)《全國健康教育專業(yè)機構工作規(guī)范》的通知”（衛(wèi)婦社發(fā)[2010]第42號）文件中強調指出，“健康促進與健康教育是公共衛(wèi)生服務的重要組成部分，是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內容，在提高全民健康素養(yǎng)、預防疾病、保護和促進健康方面發(fā)揮著不可替代的作用?！?、指標意義2、指標解釋宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》對重點人群進行健康教育開展健康生活方式和可干預危險因素健康教育。開展重點疾病健康教育開展公共衛(wèi)生問題健康教育（1）健康教育計劃內容（2）健康教育計劃形式提供健康教育資料發(fā)放印刷資料播放音像資料設置健康教育宣傳欄開展公眾健康咨詢活動舉辦健康知識講座轄區(qū)工地健康教育合理養(yǎng)花有利于身體健康健康教育處方健康教育資料生活方式干預組織居民開展各類健康活動（4）

健康教育活動內容每年發(fā)放不少于12種健康教育印刷材料有播放音像資料的設施。每年播放不少于6種的健康教育音像材料每年組織不少于6次面向公眾的健康教育咨詢活動按標準設置健康宣傳欄內容每季度更換1次每年舉辦不少于12次健康教育講座3、數(shù)據獲取辦法

計劃總結現(xiàn)場查看上一年度健康教育的計劃和總結，對計劃和總結進行評價。活動資料現(xiàn)場查看上一年度各類健康教育活動資料：印刷與音像材料的數(shù)量與發(fā)放情況；健康教育咨詢活動記錄；健康宣傳欄設置、編制小樣與更換頻率及健康教育講座的教案與活動記錄等。計劃總結中心有2010年健康教育計劃（），無計劃（）有2010年完整的工作錄和總結評價（），無記錄和總結評價（）活動資料2010年發(fā)放（）種健康教育材料2010年播放（）種音像材料2010年組織（）次面向公眾的健康教育咨詢活動宣傳欄符合要求（）不符合要求（）2010年宣傳欄內容更換（）次2010年舉辦（）次健康教育講座4、檢查記錄計劃總結沒有計劃扣5分沒有總結扣5分活動資料共有5項，一項不符合要求扣4分5、給分辦法三、預防接種（一）建證率、疫苗接種率指標編號2.3.1、2.3.2中華人民共和國《傳染病防治法》第十五條規(guī)定：“國家實行有計劃的預防接種制度，國家對兒童實行預防接種證制度”。預防接種證是兒童免疫接種的記錄憑證，每個兒童都應當按照國家規(guī)定建證并接受預防接種。社區(qū)衛(wèi)生服務機構要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，主動發(fā)現(xiàn)預防接種對象。1、指標意義建證率反映預防接種工作的覆蓋面疫苗接種率反映免疫工作質量的重要指標之一，也是政府部門投入大量人力、物力后對兒童的健康保護效果所能達到的程度的評價。2、指標解釋建證率建證率＝年度轄區(qū)內建立預防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內應建立預防接種證人數(shù)（0-6歲兒童）×100％分子是指轄區(qū)內實際建立預防接種證的0～6歲兒童數(shù)。分母是指轄區(qū)內所有居住滿3個月的0～6歲兒童數(shù)。某種疫苗接種率某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內某種疫苗年度實際接種人數(shù)/某種疫苗年度應接種人數(shù)×100％。3、數(shù)據獲取辦法建證率：現(xiàn)場查看預防接種登記底冊，了解轄區(qū)內已建立的0～6歲兒童預防接種證。通過公安部門獲得轄區(qū)內應建立預防接種證的0～6歲兒童數(shù)。某種疫苗接種率：評估組隨機抽取一種國家免疫規(guī)劃疫苗，由疾病預防與控制中心提供該中心上一年度該種疫苗的接種率。4、檢查記錄建證率：年內已建立預防接種證人數(shù)（）年內應建立預防接種人數(shù)（）建證率（）%某種疫苗接種率：年內某種疫苗實際接種人數(shù)（）年內應接種某種疫苗人數(shù)（）接種率（）%5、給分辦法建證率：建證率達到98%得15分，每下降1%扣2分，扣完為止某種疫苗接種率：接種率達到98%得15分，每下降1%扣2分，扣完為止四、傳染病報告（一）傳染病疫情報告、重點傳染病管理指標編號2.4.1、2.4.2為了進一步鞏固成績，及時發(fā)現(xiàn)目前網絡直報工作中尚存在的問題，使全國傳染病疫情報告管理更加規(guī)范科學、及時有效，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關于開展全國傳染病網絡直報質量督導的通知》（衛(wèi)辦疾控函[2009]第391號），于2009年第三季度在全國范圍內組織開展了傳染病疫情網絡直報質量督導檢查。傳染病疫情報告是為各級政府提供傳染病發(fā)生、發(fā)展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的傳染病報告制度，并且保證其正常運轉，才能保證信息的通暢。這是政府決策者準確掌握事件動態(tài)、及時正確進行決策與有關部門及時采取預防控制措施的重要前提。傳染病疫情報告率反映傳染病漏報情況，是反映整個傳染病報告管理工作的核心內容。傳染病疫情報告及時率是傳染病報告質量抽查的指標,也是反映整個傳染病報告管理工作的核心內容。2、指標解釋傳染病疫情報告率傳染病疫情報告率＝報告卡片數(shù)/登記傳染病病人數(shù)×100％傳染病疫情報告及時率傳染病疫情報告及時率＝報告及時的傳染病病人數(shù)/登記傳染病病人數(shù)×100％發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的按照甲類管理的傳染病時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡直報系統(tǒng)報告；未實行網絡直報的責任報告單位,應于2小時內以最快的通訊方式向上級衛(wèi)生行政部門報告，并于2小時內寄送出傳染病報告卡。其他類別傳染病24小時內網絡直報或寄出報告卡。3、數(shù)據獲取辦法傳染病疫情報告率現(xiàn)場查看上一年度傳染病上報的報告卡和傳染病病人登記冊，進行逐一核對，并統(tǒng)計報告卡片數(shù)和登記傳染病病人數(shù)，以評價是否存在漏報病例。傳染病疫情報告及時率統(tǒng)計報告及時的傳染病病人數(shù)和登記傳染病病人數(shù)，以評價是否存在未及時報告的病例傳染病疫情報告率登記傳染病病人數(shù)（）人報告?zhèn)魅静∪藬?shù)（）人傳染病疫情報告率（）%傳染病疫情報告及時率報告?zhèn)魅静〔∪藬?shù)（）人報告及時的傳染病病人數(shù)（）人傳染病疫情報告及時率（）%4、檢查記錄傳染病疫情報告率報告率小于100%，扣2分傳染病疫情報告及時率傳染病上報相關資料報告及時率小于100%，扣2分5、給分辦法五、衛(wèi)生應急管理（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急準備與處理指標編號2.5.11、指標的意義衛(wèi)生部辦公廳“關于印發(fā)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應急預案編制指南（試行）》的通知”（衛(wèi)辦應急發(fā)[2006]第215號），指出完善國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案體系，提高政府應對突發(fā)事件和風險的決策能力，規(guī)范基層公共衛(wèi)生事件應對工作。有效預防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其危害，指導和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理工作，最大程度地減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾健康造成的危害，保障公眾身心健康與生命安全。2、指標解釋制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案組建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急隊伍開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件模擬應急演練協(xié)助有關專業(yè)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急培訓突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告工作3、數(shù)據獲取辦法現(xiàn)場查看突出公共衛(wèi)生事件應急準備與處理的相關資料4、檢查記錄（1）制定應急預案（）無（）（2）組建應急隊伍（）無（）（3）開展模擬應急演練（）未（）（4）協(xié)助開展相關工作（）未開展（）（5）開展應急培訓（）未開展（）（6）有信息報告（）無（）5、給分辦法一項不符合要求扣5分六、0-36月兒童健康管理（一）新生兒訪視率、兒童系統(tǒng)管理率指標編號2.6.1、2.6.21、指標的意義依據《中國兒童發(fā)展綱要（2001－2010年）》，要進一步提高出生人口素質。衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生工作要點》的通知（2009年1月7日）《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》提出，兒童系統(tǒng)管理是對兒童進行整體的、全面的、連續(xù)性的健康管理，在兒童生長發(fā)育過程中，進行定期的監(jiān)護與指導，目的是保護和促進兒童身心健康，減少疾病及死亡。有研究表明，規(guī)范開展兒童系統(tǒng)管理對降低兒童死亡率有積極意義。兒童健康管理的目的新生兒訪視了解母子健康狀況增進健康宣傳科學育兒減少死亡指導護理和防病2、指標解釋新生兒訪視率新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內活產數(shù)×100％兒童系統(tǒng)管理率兒童系統(tǒng)管理率＝年度轄區(qū)中按相應頻次要求管理的0～36個月兒童數(shù)/年度轄區(qū)內應管理的0～36個月兒童數(shù)×100％新生兒訪視出生時情況預防接種情況觀察家居環(huán)境喂養(yǎng)、睡眠、臍帶、黃疸、二便、新生兒體檢測體溫、記錄其出生時體重、身長，體格檢查，建立《嬰幼兒保健手冊》健康指導母乳喂養(yǎng)護理疾病預防兒童系統(tǒng)管理新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行隨訪滿月后的隨訪服務均在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。在兒童6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測，對發(fā)現(xiàn)有輕度貧血兒童的家長進行健康指導。應保證訪視記錄的完整性和真實性，并及時更新隨訪記錄。3、數(shù)據獲取辦法新生兒訪視率現(xiàn)場查看上一年度轄區(qū)內新生兒訪視記錄，統(tǒng)計接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)，并通過公安部門獲得上一年度轄區(qū)內的活產數(shù)。隨機抽查10份訪視記錄，核查記錄的完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實記錄真實性；兒童系統(tǒng)管理率由婦幼保健專業(yè)部門提供本中心上一年度兒童系統(tǒng)管理率數(shù)據。現(xiàn)場查看上一年度轄區(qū)內所有的0～36個月兒童訪視記錄，并隨機抽查10份，核查記錄的完整性和信息更新情況，并電話回訪核實記錄真實性新生兒訪視率年度轄區(qū)內活產數(shù)（

）人年度轄區(qū)內接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)（

）人新生兒訪視率（

）%兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)內應管理的0～36個月兒童數(shù)（

）人年度轄區(qū)中按相應頻次要求管理的0～36個月兒童數(shù)（

）人兒童系統(tǒng)管理率（

）%4、檢查記錄新生兒訪視率新生兒訪視率≥85％，得15分；新生兒訪視率<85％，得分＝(新生兒訪視率/85%)×15分兒童系統(tǒng)管理率（1）兒童系統(tǒng)管理率≥90％，得15分；兒童系統(tǒng)管理率<90％，得分＝(兒童系統(tǒng)管理率/85%)×15分（2）1例訪視記錄不合格扣1.5分5、給分辦法七、孕產婦健康管理（一）早孕建冊率、產前健康管理率、產后訪視率指標編號2.7.1－2.7.31、指標的意義

孕產婦死亡率水平是衡量國家經濟社會發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標?！吨袊鴭D女發(fā)展綱要(2001—2010年)》和《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法的頒布，以及相繼出臺的相關法規(guī)和規(guī)范、標準，從國家法律的高度重視孕產婦的生命安全。衛(wèi)生部“關于印發(fā)《孕前保健服務工作規(guī)范（試行）》的通知”（衛(wèi)婦社發(fā)[2007]第56號）文件中提出，“孕前保健是以提高出生人口素質，減少出生缺陷和先天殘疾發(fā)生為宗旨，為準備懷孕的夫婦提供健康教育與咨詢、健康狀況評估、健康指導為主要內容的保健服務。早孕建冊做好孕產期保健，提高孕產期保健質量是降低孕產婦死亡率的有效措施產前管理加以呵護和關愛，才能維護母親和胎兒兩方面的健康，使妊娠得以正常進行，分娩能順利、平安，產褥期正?？祻?，嬰兒健康成長。產后訪視通過訪視密切觀察產婦和新生兒各項體征變化、協(xié)助產婦順利恢復到孕前的身體狀況，并早期發(fā)現(xiàn)新生兒異常及時處理。2、指標解釋早孕建冊率早孕建冊率＝轄區(qū)內懷孕12周之前建冊的人數(shù)/該地該時間段內活產數(shù)×100％產前健康管理率產前健康管理率＝轄區(qū)內按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務的人數(shù)/該地該時間段內活產數(shù)×100％。產后訪視率產后訪視率＝轄區(qū)內產后28天內的接受過1次及1次以上產后訪視的產婦人數(shù)/該地該時間段活產數(shù)×100％早孕建冊孕婦健康狀況評估開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導根據檢查結果填寫第一次產前隨訪服務記錄表產前健康管理孕12周前建立《孕產婦保健手冊》，進行1次孕早期隨訪孕16～20周、21～24周各進行1次產前隨訪對孕婦和胎兒評估孕25～36周、37～40周各進行1次產前隨訪，重點孕婦到專業(yè)機構3～7天內到產婦家中進行產后訪視及新生兒訪視訪視記錄完整真實并及時更新隨訪記錄產后訪視早孕建冊率現(xiàn)場查看孕產婦早孕建冊的相關記錄，統(tǒng)計上一年度轄區(qū)內懷孕12周之前建冊的人數(shù)。通過公安部門獲得上一年度轄區(qū)活產數(shù)。產前健康管理率由婦幼保健專業(yè)部門提供該中心上一年度產前健康管理率。產后訪視率由婦幼保健部門提供該中心上一年度產后訪視率；現(xiàn)場查看孕產婦產后訪視記錄，隨機抽查10份，核查記錄的完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實記錄真實性。3、指標獲得辦法早孕建冊率該地該時間段內活產數(shù)（）人轄區(qū)內懷孕12周之前建冊的人數(shù)（）人早孕建冊率（）%產前健康管理率該地該時間段內活產數(shù)（）人轄區(qū)內按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務的人數(shù)（）人產前健康管理率（）%產后訪視率該地該時間段活產數(shù)（）人轄區(qū)內產后28天內接受過1次及1次以上產后訪視的產婦人數(shù)（）人產后訪視率（）%4、檢查記錄早孕建冊率早孕建冊率≥60%得10分；早孕建冊率<60%，得分＝（早孕建冊率/60％）×10分產前健康管理率產前健康管理率≥85％，得10分產前健康管理率<85％，得分＝(產前健康管理率/85%)×10分產后訪視率（1）產后訪視率≥85%得10分產后訪視率<85%，得分＝（產后訪視率/85％）×10分（2）一例訪視記錄不合格扣1分5、給分辦法八、老年人健康管理（一）老年居民健康管理率、健康體檢表完整率指標編號2.8.1-2.8.21、指標的意義我國社會人口的快速老齡化,使老年人的健康問題日益突出,并受到社會各界的高度關注。65歲及以上老年人面臨生理、心理等多種疾病的困擾，高血壓、糖尿病等慢性病患病率高，嚴重影響了老年人健康水平和生活質量，因此有必要對老年人進行健康管理，及時關注他們的健康狀況，通過體檢及早發(fā)現(xiàn)健康問題，提供針對性的健康教育等，提高老年人的健康水平和生活質量。2003年衛(wèi)生部制定《老年社區(qū)衛(wèi)生工作行動建議》，目標是建立政府領導，多部門合作和全社會參與的社區(qū)老年衛(wèi)生工作可持續(xù)發(fā)展機制。開展社區(qū)老年醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育一體化的衛(wèi)生保健服務。改善老年人的健康狀況，提高生活質量，促進積極老齡化。老年居民健康管理率反映65歲及以上老年人健康管理的數(shù)量健康體檢表完整率反映65歲及以上老年人健康管理的質量2、指標解釋老年居民健康管理率老年居民健康管理率＝接受健康管理的65歲及以上居民數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民總人數(shù)×100％。接受健康管理人數(shù)是指接受規(guī)范的健康管理服務的轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)。健康體檢表完整率健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％填寫完整的健康體檢表指體檢表設計規(guī)范、檢查項目齊全，填寫完整，沒有空項、漏項與邏輯錯誤等問題。每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導老年居民健康管理體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。輔助檢查每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。告知居民健康體檢結果并進行相應干預對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。告知居民進行下一次健康檢查的時間。3、數(shù)據獲取辦法老年居民健康管理率通過信息系統(tǒng)或紙質材料，現(xiàn)場查詢老年居民健康管理檔案，統(tǒng)計截至目前接受規(guī)范的健康管理服務的轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)。由公安部門提供截至目前轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)。健康體檢表完整率現(xiàn)場查看65歲及以上老年人體檢表；隨機抽查10份檔案，核查65歲及以上老年人體檢表完整性和動態(tài)使用情況，并電話回訪核實檔案真實性老年居民健康管理率年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)（）人年內轄區(qū)內接受健康管理的65歲及以上老年人數(shù)（）人老年居民健康管理率（）%健康體檢表完整率抽查的健康體檢表總數(shù)（）份抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)（）份健康體檢表完整率（）%4、檢查記錄老年居民健康管理率老年居民健康管理率≥80%得20分老年居民健康管理率<80%，得分＝（老年居民健康管理率/80％）×20分健康體檢表完整率健康體檢表完整率≥90%得20分；健康體檢表完整率<90%，得分＝（健康體檢表完整率/90％）×10分5、給分辦法九、高血壓患者健康管理（一）高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率指標編號2.9.1-2.9.31、指標的意義中國高血壓防治指南(2005年修訂版)指出，高血壓病的高發(fā)病率、致殘率、致死率對人們健康與生活質量的影響巨大，對衛(wèi)生資源的使用構成巨大威脅，是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。對高血壓病患者進行社區(qū)規(guī)范化管理，可有效地提高高血壓病的知曉率、治療率、控制率，降低高血壓病的致殘率、死亡率?！把獕嚎刂坡省笔欠从掣哐獕夯颊呓】倒芾淼男Ч笜?。高血壓患者健康管理患者血壓得到控制預防心腦血管疾病發(fā)生提高生活方式指導和用藥指導的依從性生活方式更加健康血壓得到有效控制2、指標解釋高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率＝年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)×100％。高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率＝按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％高血壓患者建立健康檔案至少進行1次隨訪高血壓患者健康管理轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（患病率通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市或全國）近期高血壓患病率指標）血壓達標：血壓控制在治療目標水平(SBP<140mmHg和舒張壓DBP<90mmHg以下)為達標。高血壓規(guī)范管理對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪?；颊呙磕陸辽龠M行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。3、數(shù)據獲取辦法高血壓患者管理率現(xiàn)場查看該中心建立的高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計已管理高血壓患者檔案數(shù)高血壓患者規(guī)范管理率現(xiàn)場查看高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理高血壓患者人數(shù)和按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)。隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性。管理人群血壓控制率隨機抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪血壓在正常范圍內的檔案數(shù)。測量血壓并評估是否存在危急癥狀須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者應在2周內主動隨訪轉診情況若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等了解患者服藥情況根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。對所有的患者進行有針對性的健康教育。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展高血壓患者管理率轄區(qū)人口（）人，高血壓患病率（）%年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)（）人年內轄區(qū)內已管理高血壓人數(shù)（）人高血壓患者健康管理率（）%高血壓患者規(guī)范管理率年內管理高血壓患者人數(shù)（）人規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)（）人高血壓患者規(guī)范管理率（）%管理人群血壓控制率已管理的高血壓人數(shù)（）人最近一次隨訪血壓達標人數(shù)（）人管理人群血壓控制率（）%4、檢查記錄高血壓患者管理率健康管理率≥30%得20分；健康管理率<30%，得分＝（健康管理率/30％）×10分高血壓患者規(guī)范管理率規(guī)范管理率<80%，得分＝（規(guī)范管理率/80％）×10分×（“高血壓患者健康管理率”指標得分/20分）；（2）一例檔案完整性不合格扣1分，扣完為止管理人群血壓控制率血壓控制率≥50%，得10分血壓控制率<50%，得分＝（血壓控制率/50％）×10分5、給分辦法十、2型糖尿病患者健康管理（一）糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者規(guī)范健康管理率、管理人群血糖控制率指標編號2.10.1 -2.10.31、指標的意義《中國糖尿病防治指南》指出，糖尿病不僅給患者的健康及家庭幸福造成很大影響，同時也給家庭、社會帶來沉重的經濟負擔，是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。糖尿病的社區(qū)管理的目標是對該人群在科學合理治療的同時在精神心理、生活和行為方式上進行全面改善，監(jiān)測危險因素，降低風險水平，延緩疾病的進程和并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質量。2型糖尿病患者健康管理掌握糖尿病的危險因素及糖尿病相關知識血糖得到有效控制“血糖控制率”是反映糖尿病患者健康管理的效果指標。2、指標解釋糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率＝年內已管理糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數(shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（患病率通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市或全國）近期2型糖尿病患病率指標）糖尿病患者規(guī)范管理率糖尿病患者規(guī)范健康管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)×100％糖尿病患者健康管理是指為糖尿病患者建立健康檔案，并至少進行1次隨訪。管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率＝最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％糖尿病患者規(guī)范管理對確診的2型糖尿病患者提供每年至少4次的面對面隨訪。每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，是者處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診3、數(shù)據獲取辦法糖尿病患者管理率現(xiàn)場查看截至目前該中心建立的糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計已管理糖尿病患者檔案數(shù)。糖尿病患者規(guī)范管理率現(xiàn)場查看糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理糖尿病患者人數(shù)和按照要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)。隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性管理人群血糖控制率隨機抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪空腹血糖在正常范圍內的檔案數(shù)。糖尿病患者管理率轄區(qū)人口（）人糖尿病患病率（）%年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數(shù)（）人年內已管理糖尿病人數(shù)（）人糖尿病患者健康管理率（）%糖尿病患者規(guī)范管理率年內管理糖尿病患者人數(shù)（）規(guī)范管理糖尿病患者人數(shù)（）人糖尿病患者規(guī)范管理率（）%管理人群血糖控制率已管理的糖尿病患者人數(shù)（）人最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)（）人管理人群血糖控制率（）%4、檢查記錄糖尿病患者管理率康管理率≥30%得10分；健康管理率<30%，得分＝（健康管理率/30％）×20分糖尿病患者規(guī)范管理率（1）規(guī)范管理率≥80%得10分；規(guī)范管理率<80%，得分＝（規(guī)范管理率/80％）×10分×（“糖尿病患者健康管理率”得分/20分）；（2）一例檔案抽查不合格扣1分管理人群血糖控制率血糖控制率≥50%，得10分血糖控制率<50%，得分＝（血糖控制率/50％）×10分率/50％）×10分5、給分辦法序號健康檔案號或姓名進行管理規(guī)范管理血壓控制1是（）否（）是（）否（）是（）否（）2是（）否（）是（）否（）是（）否（）3是（）否（）是（）否（）是（）否（）4是（）否（）是（）否（）是（）否（）5是（）否（）是（）否（）是（）否（）6是（）否（）是（）否（）是（）否（）7是（）否（）是（）否（）是（）否（）8是（）否（）是（）否（）是（）否（）9是（）否（）是（）否（）是（）否（）10是（）否（）是（）否（）是（）否（）進行管理是()份否（)份規(guī)范管理是()份否（)份血壓控制是()份否()份檢查記錄表14（附1）——高血壓健康檔案記錄表十一、重性精神疾病患者管理（一）重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者規(guī)范管理率指標編號2.11.1 -2.11.21、指標的意義重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。根據《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》、《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要（2008年-2015年）》、衛(wèi)生部關于印發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的通知（衛(wèi)疾控發(fā)[2009]第104號）和《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》要求，社區(qū)和農村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均應開展對重性精神疾病患者的基礎管理。2、指標解釋重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率＝所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數(shù)×當?shù)鼗疾÷剩?00％注：依據當?shù)?年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當?shù)匚撮_展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）重性精神疾病患者規(guī)范管理率重性精神疾病患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。重性精神疾病患者管理掌握本轄區(qū)內的重型精神病患者人數(shù)，建立健康檔案進行管理重性精神疾病患者規(guī)范管理對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。重性精神疾病患者規(guī)范管理（管理檔案完整和真實并及時更新記錄）危重情況緊急處理分類干預對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。每年應至少進行1次健康檢查重性精神疾病患者管理率現(xiàn)場查看截至目前該中心建立的重性精神疾病患者健康管理檔案，統(tǒng)計已管理性精神疾病患者檔案數(shù)重性精神疾病患者規(guī)范管理率現(xiàn)場查看重性精神疾病患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理重性精神疾病患者人數(shù)和按照要求進行重性精神疾病患者管理的人數(shù)；隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性3、數(shù)據獲取辦法重性精神疾病患者管理率轄區(qū)重性精神疾病患者人數(shù)（）人所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)（）人重性精神疾病患者管理率（）%重性精神疾病患者規(guī)范管理率按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)（）人所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)（）人重性精神疾病患者規(guī)范管理率（）%4、檢查記錄重性精神疾病患者管理率患者管理率≥40%得15分患者管理率<40%，得分＝（患者管理率/40％）×15分重性精神疾病患者規(guī)范管理率（1）規(guī)范管理率≥80%得15分；規(guī)范管理率<80%，得分＝（規(guī)范管理率/80％）×15分×（“重性精神疾病患者管理率”指標得分/15分）；（2）一例檔案抽查不合格扣1.5分5、給分辦法十二、計劃生育技術指導服務（一）計劃生育技術指導與咨詢指標編號2.12.1 1、指標的