常用評估工具周敏

會計學1常用評估工具周敏應用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評價疾病嚴重程度預測疾病風險及預后查找病人風險因素，有針對性給予預防護理措施的有效性評價進行質量控制，資源分配第1頁/共60頁一、Glasgow昏迷評分二、疼痛級別評估法三、鎮(zhèn)靜評估四、譫妄評估五、壓瘡風險評估ICU常用評估量表第2頁/共60頁一、Glasgow昏迷評分Eye睜眼反應分值Voice語言反應分值Movement運動反應分值正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1只有發(fā)聲2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1第3頁/共60頁GCS評分注意點：1.應記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應引起重視3.語言反應定向力的評估分3方面

人物：能說出自己的名字，并能認出家人地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評估偏癱）注意：疼痛刺激應持續(xù)20-30秒如有淤青出現，應停止使用相應的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法第4頁/共60頁9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識障礙）4-8分：朦朧或淺昏迷狀態(tài)（中度意識障礙）3分：深昏迷狀態(tài)（重度意識障礙）意識與GCS的相關性第5頁/共60頁ICU患者所處強烈的應激環(huán)境自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。

第6頁/共60頁二、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本權利。國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。第7頁/共60頁疼痛評估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受第8頁/共60頁疼痛級別評估法數字評分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)第9頁/共60頁1.數字評分法（Numericalratingscale，NRS）數字分級法用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛第10頁/共60頁2．描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可

伴植物神經紊亂或被動體位。第11頁/共60頁3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣第12頁/共60頁4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的順應性1耐受良好2大多數時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機第13頁/共60頁BPS評分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關行為反應12分代表最強的疼痛行為反應第14頁/共60頁

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現睜眼或流淚）表情緊張1出現上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位

沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意

防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度《中華內科雜志》2012年8月第51卷第8期第15頁/共60頁CPOT評分

中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度《中華內科雜志》2012年8月第51卷第8期觀察指標描述評分呼吸機的順應性（插管患者）無報警，通氣順暢 耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警 咳嗽但耐受1不同步：人機對抗,報警經常被觸發(fā) 人機對抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）正常音調交談或不出聲

0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉緊張度 被動運動時無抵抗 放松 0被動運動時有抵抗 緊張，僵硬 1強烈抵抗，導致不能完成被動運動 非常緊張或僵硬 2第16頁/共60頁CPOT評分CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU內機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉出ICU后能回憶與氣管插管相關的痛苦經歷，而當時并未被及時發(fā)現并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度《中華內科雜志》2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科(李青棟、萬獻堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)第17頁/共60頁三、鎮(zhèn)靜評估1.Ramsay評分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)第18頁/共60頁1.Ramsay評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應常規(guī)鎮(zhèn)靜目標第19頁/共60頁Ramsay評分的臨床應用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分注意事項：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調整至2分水平缺點：2~5分之間難以準確區(qū)分第20頁/共60頁

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應第21頁/共60頁RASS評估步驟RASS評估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對聲音刺激無反應，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a．病人在身體刺激后出現任何動靜-4b．病人對任何刺激都沒有反應-5第22頁/共60頁3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮，或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應，不能交流及服從指令第23頁/共60頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標患者安靜合作評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調整治療評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）第24頁/共60頁4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數（BIS）：

有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數食道下段收縮性第25頁/共60頁65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)

定義：

一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉換技術分析腦電信號，通過計算機技術轉化為一個量化指標，是一個無單位的簡單數值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念第26頁/共60頁根據Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標準，分析BIS數值作為診斷性試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學，碩士論文BIS與鎮(zhèn)靜深度第27頁/共60頁

個體化選擇評分方法主客觀評分相結合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應用重要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.鎮(zhèn)靜評分應用注意事項第28頁/共60頁無評估，勿鎮(zhèn)靜第29頁/共60頁四、譫妄評估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點。譫妄主要表現為注意力易轉移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯覺)及意識障礙、精神活動亢進、行為異常(活動過度或活動減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動。

第30頁/共60頁譫妄分為三種類型:活動過多型、活動過少型、混合型活動過多型以多語、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應敏捷為主活動過少型表現為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）第31頁/共60頁監(jiān)護室患者意識模糊評估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)第32頁/共60頁ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）

有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄第33頁/共60頁CAM-ICU譫妄評估第一步：RASS評分如RASS是-4或-5分，暫停評估，過一會再評估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評估）第二步：評估譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)第34頁/共60頁CAM-ICU評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或1B：在過去的24小時內，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評估得分的波動是否第35頁/共60頁CAM-ICU評估特征2：注意缺損

2A或2B的得分小于8分為陽性陽性陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒有測試，標NT）跟病人說，“我要給你讀10個字母，任何時候當你聽到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調朗讀下列字母SAVEAHAART評分：如果讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其他字母時病人做出捏的動作均為錯誤。得分（共10分）：

2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒有測試，標NT）指導語在圖片部分注明得分（共10分）：第36頁/共60頁第37頁/共60頁CAM-ICU評估特征3：思維紊亂

如果相加總分小于4分為陽性陽性陰性3A：是非題：A或B組選一測試，必要時可以交替使用相加總分（3A+3B）（共5分）A組B組1．石頭是否浮在水面上？1．葉子是否浮在水面上？2．海里是否有魚？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4．你是否能用榔頭釘釘子？4．你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總共4分，病人每答對1題得1分）3B：指令跟病人說:1．伸出這幾個手指（檢查者在病人面前伸出2根手指）2．現在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復手指數）如果病人的兩只手不能都動，第二個指令改成要求病人“再增加1根手指”。如果病人能夠成功地完成全部指令，就得1分第38頁/共60頁CAM-ICU評估特征4：意識清晰度的改變如果RASS的實際得分不是“0”（零）分為陽性陽性陰性CAM-ICU總體評估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性：陽性陰性第39頁/共60頁重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）第40頁/共60頁目的1．評估患者皮膚完整程度。2．判斷患者壓瘡風險程度。3．評估患者所存在的壓瘡危險因素。4．針對危險因素給予患者相應的處理措施。五、壓瘡風險評估第41頁/共60頁壓瘡定義壓瘡：由于壓力或者壓力合并剪力或者摩擦力所致的皮膚或者皮下組織局部損傷，好發(fā)于骨頭隆突部位。移動力下降或者活動度受限是導致壓瘡的最重要危險因素。不能移動、活動力下降和感覺下降會影響到骨隆突部位壓力的持續(xù)時間和強度；一些外在因素比如潮濕、摩擦、剪力，以及內在的因素比如老齡、營養(yǎng)攝入不足等因素會導致組織耐受力下降，這些因素被認為是導致壓瘡的危險因素。第42頁/共60頁Braden評分表分項評

分感知機體對壓力所引起的不適感的反應能力1.完全受限

對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、

退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛的感覺受限。2.非常受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。3．輕度受限對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感?；蛘邫C體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4．沒有改變對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1.持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現病人皮膚是濕的。2．非常潮濕皮膚經常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3.偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4.很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰|體活動的能力1.臥床不起限制在床上。2．局限于輪椅行動能力嚴重受限或沒有行走能力。3．偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4．經常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1．完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2．嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。3．輕度受限能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4．不受限獨立完成經常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1．重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天2．可能營養(yǎng)攝入不足

很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者管飼。3．營養(yǎng)攝入適當可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4．營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。摩擦和剪切力1．已成為問題移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2．有潛在問題

軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3．無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置BradenScale：15~18低危；

13~14中危；

10~12分

高危；≤9分

極高；當BradenScale﹤12分時需上報，≤18分，建議采取預防措施。第43頁/共60頁Braden評分表具體實施--評估感知1．呼喚患者名字。2．如果呼喚患者無反應，給予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關節(jié)沿胸骨施壓滑動等。3．用手輕捏皮膚，評估其肢體對疼痛或不適的感受能力。注意：如果意識和感覺障礙同時存在問題，應以分數更低者為標準。避免造成患者損傷。第44頁/共60頁評估潮濕：1.詢問患者當日更換衣褲和床單的情況。2.詢問導致皮膚潮濕的各種因素比如出汗、小便、傷口滲出液、沖洗液等。第45頁/共60頁評估活動能力：詢問患者站立或行走時間、次數以及能力（是否需要協(xié)助）第46頁/共60頁評估移動能力觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對于意識清醒的患者可請患者翻身，觀察其對身體的控制力。第47頁/共60頁評估營養(yǎng)狀態(tài)詢問患者飲食攝入量及種類。第48頁/共60頁評估摩檫和剪切力1．觀察患者在床上或椅子上移動的能力。2．觀察患者有無痙攣,攣縮或躁動不安。3．觀察患者保持體位的能力，有無下滑。4．如果患者具有翻身能力，觀察其翻身時是否需要幫助，以及在翻身過程中是否受到摩擦力和剪切力的影響。第49頁/共60頁BradenScale：15~18低危；

13~14中危；

10~12分

高危；≤9分

極高；當BradenScale﹤12分時需上報，≤18分，建議采取預防措施。第50頁/共60頁六、APACHE